癌癥患者失志癥候群的研究進展

張立力，趙倩倩，楊智慧，方俊凱

·新進展·

癌癥患者失志癥候群的研究進展

張立力1*，趙倩倩1，楊智慧1，方俊凱2

E-mail:zhanglili_gz@126.com

失志癥候群是一種持續存在的痛苦以及失去生命意義的臨床綜合征，在癌癥患者中較常見。盡管失志癥候群尚未被正式收錄在國際疾病分類(ICD)和/或精神疾病診斷與統計手冊(DSM)的疾病診斷中，但國外學者已分別從不同角度描述失志癥候群的內涵，且已在測評工具的研制上取得一定的成果，然而我國相關研究較少，僅有臺灣學者對失志癥候群展開系統性的研究。本文擬從失志癥候群概念及其測評工具的應用效果方面對癌癥患者失志癥候群的現況進行綜述，以期引起國內學者在這一領域的重視和思考。

腫瘤；失志癥候群；綜述

張立力，趙倩倩，楊智慧，等.癌癥患者失志癥候群的研究進展[J].中國全科醫學，2017，20(30)：3822-3826.[www.chinagp.net]

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20世紀50年代起，心理因素與癌癥的關系研究開始備受關注[1]。隨著心理腫瘤學的發展，與癌癥相關的心理癥狀逐漸被公眾所知，癌癥患者常見的心理癥狀包括抑郁、焦慮、無助、無望、自尊低下、主觀無能感及死亡恐懼等[2]。失志癥候群這一概念由澳洲學者于2002年正式提出，其是指一種持續的痛苦、無望、無助及失去生活意義與目標的臨床綜合征[3]，在癌癥或其他嚴重疾病的患者中較常見。近10年的研究表明，失志癥候群在癌癥或臨終患者中的發生率為13%～49%[4]，盡管如此，失志癥候群這一診斷仍未被納入精神疾病診斷與統計手冊(DSM)和國際疾病分類(ICD)的疾病診斷標準中[5]。

失志癥候群因與抑郁癥狀相似而不易被醫護人員察覺[6]。臺北馬偕紀念醫院精神科對214例癌癥患者的調查顯示，如果僅以DSM為診斷標準評估癌癥患者的心理狀況，將會有近1/4的失志患者因未達到抑郁癥的診斷標準而被臨床醫生忽略[7]，因此失志癥候群這一新名詞值得研究者們重視。筆者查閱大量文獻未發現大陸學者對失志癥候群的相關報道，本文擬從失志癥候群相關概念及評估工具2個方面綜述其研究現況，為癌癥患者失志癥候群的癥狀管理及今后的研究方向提供參考。

1 失志癥候群相關概念

1.1 失志癥候群的概念及其發展歷史 在失志癥候群這一概念未正式提出之前，1967年ENGEL[8]提出放棄綜合征的概念，放棄綜合征是一種沮喪、無力應對、無望和無助的心理狀態。隨后FRANK等[9]結合ENGEL[8]的觀點首次對失志進行描述：個體經歷持續的主觀無能感或感覺無法達到自己以及周圍人的期望，在這種心境下，先前的應對策略已不再對現在的問題及環境有效。DE FIGUEIREDO等[10]強調心理痛苦和主觀無能感為失志的2個主要成分。在學者們前期研究的基礎上，CLARKE等[3]于2002年正式提出失志癥候群這一概念，即一種持續的痛苦、無望、無助及失去生活意義與目標的臨床綜合征，被推薦編碼為DSM疾病診斷“影響身體狀況的心理因素”分類中的一種。

1.2 失志癥候群與無望感、無助感 從失志癥候群的概念中可以看出，失志與無望、無助關系密切，或者說無望、無助是失志的癥狀表現。SELIGMAN等[11]的習得性無助理論框架提出無助感認知再現源于無望感。而無望感與無助感兩個概念也存在質的差異[12]。無望感源于自我認同感不足，把自己歸咎為失敗的唯一責任人，并且認為眼前的困難是自己或可尋求幫助的他人也無法克服的。無助感源于外部因素或客觀原因，是一種即使透過積極的自我干預也不能恢復心理健康的滿足感喪失或被拋棄感。由于把定位轉向外界，因此無助感相較于無望感更積極。WEISHAAR等[13]認為無望感是促使個體產生自殺意向和自殺行為的關鍵性危險因素。OWEN等[14]也認為癌癥患者自殺意向與無望感密切相關。此后的認為失志癥候群患者更容易產生自殺意向的研究也強調自殺意向主要是無望感在發揮作用[15]。

1.3 失志癥候群與主觀無能感 主觀無能感即無法應付自己以及周圍人均覺得他/她能夠處理的問題，個體感覺失去對外在和自我的掌控力[16]。DE FIGUEIREDO[17]認為主觀無能感是失志癥候群的主要臨床特征。在精神學研究中，主觀無能感被認為是一種合理、正常、非病態的情感表達，尤其是在面對癌癥等威脅生命的壓力事件時[16]。而失志癥候群則是喪失信仰、價值觀或目標，有嚴重存在意義缺失困擾的疾病。

1.4 失志癥候群與抑郁癥 抑郁癥的診斷標準已在DSM和ICD中編碼，抑郁癥是一種持續的情緒低落狀態，影響個體的想法、行為和主觀幸福感，常伴有傷心、焦慮、空虛、無望和煩躁不安等情緒。抑郁癥的核心癥狀是快感缺失，即體驗快樂的能力下降[18]。自失志癥候群的概念被引入以來，許多學者均在努力區分失志癥候群與抑郁癥的差異，失志癥候群被部分學者認為是抑郁癥的前期表現，或是跟抑郁癥共存的一種癥狀，或是不同于抑郁癥的一種全新診斷[7,19-21]。雖然目前尚未對此達成統一標準，但可以明確的是抑郁癥多為生物因素，需借助抗抑郁藥物治療，而失志癥候群的核心是失去生活的意義與目標，傾向于采用意義療法等心理治療方法[22]。

2 失志癥候群相關評估工具

雖然失志癥候群尚未被明確定義為一種正式的疾病，學者們依然從不同角度提出對失志癥候群的看法[23]。在實際診斷中，失志癥候群這種持續性的情緒低落很容易被抑郁癥覆蓋而造成診斷困難。對癌癥患者而言，疾病本身及治療常會引發乏力、精神差等低落情緒[2]，因此癌癥患者的失志癥候群更容易被醫護人員認為是一種正常反應，從而忽視治療。對癌癥患者失志癥候群管理的關鍵在于提高醫護人員對失志現象的識別能力，選擇合適的評估工具。筆者查閱大量文獻發現失志癥候群相關評估工具有4種，并將以評估工具的研發時間為順序，從工具的研發背景、評估方法、應用人群及信效度等方面進行列舉。

2.1 精神疾病流行病學研究-失志量表(PERI-D) PERI-D由DOHRENWEND等[24]在FRANK等[9]對失志現象描述的理論基礎上研發，由研究對象根據過去1年的經歷和感受進行自評，共包括27個條目8個維度(焦慮、悲哀、低自尊、無望-無助感、思維混亂、恐懼、精神心理癥狀和認知生理癥狀)，采用Likert 5級計分，0～4分別表示從不、很少、有時、經常、總是。PERI-D得分越高表示失志癥候群越嚴重，≥28分提示患者有失志現象[25]。PERI-D具有較好的效度和信度，能夠有效區分精神疾病患者和非精神疾病患者，其內部一致性Cronbach′s α系數為0.90[24]。PERI-D被美國學者在不同人種，包括白種人、非洲人及拉丁美洲后裔中進行廣泛驗證[26]。波蘭、以色列、德國等學者也將其在本國應用和推廣[23]，然而PERI-D尚未在非西方國家使用，也未被應用于癌癥領域。

DOHRENWEND等[24]最初對PERI-D開發的目的是篩查社區人群的精神癥狀。隨后有研究顯示，PERI-D也可有效評估慢性疼痛患者的精神困擾[27]。因為社區人群失志癥候群的發生率高(20%～30%)[23]，PERI-D可用于評估處于任何壓力事件中的健康人群。但由于PERI-D缺乏對失志癥候群核心癥狀-主觀無能感的評估，癥狀隨時間變化的差異性小，而被部分學者質疑其效度[23]。

2.2 心身研究診斷準則(DCPR) DCPR由FAVA等[28]于1995年修訂，開發的最初目的是為心身癥狀的評估提供概念框架和具體診斷依據。DCPR通常由精神科醫生采用半結構式訪談評估患者的心身癥狀，共58個是非題，評估12個器質性或功能性心身癥狀，失志癥候群是其中的一個心身癥狀。在DCPR中，判斷是否有失志癥候群的診斷依據包括：患者有無法適應的壓力問題或因無法達到自己或周圍人的期望而感到失敗；患者處于無助、無望或者放棄的感覺狀態；這種狀態至少持續并廣泛存在1個月。

GALEAZZI等[29]首次將DCPR用于需要精神科醫生介入會診的非精神科住院患者的心理評估中，2名精神科醫師同時評估100例研究對象，評估者間一致性信度Cohen′s Kappa值為0.90。DCPR不僅被應用于患者的心理評估，還被應用在健康人群中[30]。GRASSI等[31]將DCPR用于癌癥患者，發現失志癥候群在乳腺癌患者中的發生率為28.8%。相較于DSM,DCPR在評估患者心理困擾癥狀及疾病心理反應中有較好的靈敏度[32]。在精神疾病領域，結合DCPR可有效篩選未被DSM診斷出的心身癥狀。然而DCPR在實際操作時需要專業醫生評估，對評估者的要求較高，不易在臨床廣泛推廣。

2.3 失志量表(DS) DS由KISSANE等[20]于2004年研發，共24個條目、5個維度(無意義感、情緒不安感、沮喪感、無助感及失敗感)。DS內部一致性Cronbach′s α系數為0.94，各分維度Cronbach′s α系數分別為0.87、0.85、0.89、0.84、0.71。DS由研究對象根據過去2周的經歷和感受進行自評，選項為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，計分為0～4分，得分越高表明失志現象越嚴重。DS已被廣泛應用于澳大利亞、美國、愛爾蘭、意大利、葡萄牙、德國、中國(臺灣)等地的人群，大多數研究能有效區分失志癥候群和抑郁癥[4]。而一項在葡萄牙晚期癌癥患者的研究中卻無法區分出失志癥候群與抑郁癥[33]。DS多用于癌癥和安寧療護的患者，研究多以DS總分≥30分作為高失志現象的判斷標準[4]，而意大利版的DS則將失志現象分為高、中、低3類，分別為≥35分、6～34分、≤5分[34]。

中文版DS由臺北馬偕紀念醫院于2010年漢化[7],保留原量表的24個條目、5個維度，其中條目6“我心靈平安”在主成分分析時由于其包括太多成分，而被獨立，不列為任何一個維度，可能的原因為在中國文化中很少使用“心靈”二字，因此造成受試對象的理解偏差。中文版DS內部一致性Cronbach′s α系數為0.92，其能區分出失志癥候群和抑郁癥，可有效用于臺灣癌癥患者失志癥候群的篩查，但尚未在大陸患者中進行驗證。臺灣學者的另一項研究進一步發現，對癌癥患者而言，失志癥候群較抑郁癥有更高的自殺風險[35]，因此大陸學者在研究時也應進一步確認是否存在此現象。

2016年，Kissane研究團隊在墨爾本211例癌癥和其他嚴重疾病患者的研究中，進一步將DS簡化為DS-Ⅱ，刪除了原量表中的條目3、6、10、14、16、17、21、22[36-37]。DS-Ⅱ是由研究對象根據過去2周的經歷和感受進行自評，共16個條目、2個維度(意義和目標、困擾和應對能力)，評分標準修改為0～2分，分別為從不、有時、經常。研究顯示，DS-Ⅱ可以更好地應用于臨床評估和科研[36-37]，但有待在更多人群中進一步驗證。

2.4 主觀無能感量表(SIS) SIS由COCKRAM等[16]于2009年研發，由研究對象根據過去1周的經歷和感受進行自評，共12個條目、1個維度。COCKRAM等[16]對112例癌癥患者進行SIS測試，發現SIS具有較好的信度，其內部一致性信度Cronbach′s α系數為0.90，重測信度為0.84。一項對71例癌癥患者的研究驗證了主觀無能感是失志癥候群的主要臨床特征[38]。然而SIS的應用研究僅有以上2篇文獻[16,38]，與抑郁癥等相似癥狀的區分效度及其他失志量表的校標效度尚待進一步驗證。

3 小結

3.1 癌癥患者失志癥候群的研究值得大陸學者重視 雖然大陸學者尚未對失志癥候群展開系統性研究，但失志現象依然值得大陸學者們重視。2016-11-05，北京大學心理健康咨詢師徐凱文教授在“第九屆新東方家庭教育高峰論壇”上發表題為《時代空心病與焦慮經濟學》的演講[39]，雖然空心病是徐凱文教授首次提出來的名詞，但是這一演講卻引起了公眾的共鳴。徐凱文教授認為在時代壓力下，越來越多的青少年出現由價值觀缺陷導致的心理障礙，這是一種非常嚴重的新癥狀[39]。在癌癥診斷、治療及復發的過程中，患者常因治療的復雜性和復發的不確定性而不得不面臨生存困境，這使他們感到很無助、孤獨、懼怕，甚至覺得生存無意義[2]。因此失志現象在大陸地區并非不存在，失志癥候群值得腫瘤科醫護人員重視，并在臨床照護中做到及時評估相關癥狀，早期實施心理干預。

3.2 失志癥候群評估工具在癌癥領域的應用評價 上述4種評估工具只有PERI-D已在不同人種中進行了驗證，但PERI-D主要應用于社區及精神領域，尚未涉及癌癥領域。TECUTA等[23]對失志癥候群流行病學研究分析顯示，PERI-D測得社區人群失志癥候群的發生率為20%～30%，高于DCPR在健康人群中2%～5%[40]，因此需要將PERI-D跟其他失志癥候群評估量表同時用于癌癥人群，分析比較其是否適用于癌癥人群。

DCPR要求評估者通過與患者面對面訪談后做出判斷[30]，因此資料收集及評估可能更真實，同時要求評估者需對失志癥候群有較深的理解，雖已有研究者將其應用于癌癥領域，但因實際評估操作中較費時，難度系數較大，而不適用于大范圍的臨床篩檢。

SIS的研發與應用均在癌癥領域，且目前有關其應用的文獻僅有2篇[16,38]，同時文獻也僅對其信度做了評價，其效度仍待進一步驗證。

DS和DS-Ⅱ的研發和應用多為癌癥末期或處于安寧療護階段的患者[4]，多數研究顯示DS可區分失志癥候群和抑郁癥[4],部分研究卻顯示DS無法有效區分失志癥候群和抑郁癥[33]。目前我國對DS的研究較少，臺灣學者雖已將DS漢化，并驗證其可用于癌癥患者失志癥候群的篩檢，但是若將中文版DS應用于大陸癌癥患者尚需進一步進行有關文化的調適，而刪除了條目6“我心靈平安”的簡化版DS-Ⅱ[36-37]是否更適用于大陸人群，仍需更多的研究支持。

3.3 結合意義療法對失志癥候群進行心理干預 意義療法理論表明，努力發現生命意義是人最主要的動力，而喪失生命意義和生活動力則是失志癥候群的基本特征[41]。ROBINSON等[42]認為可借助意義療法改善失志癥候群患者的自殺意念。心理學界常用的意義療法干預措施有生命回顧和群體生命意義等治療[43]。在生命回顧過程中，個體不斷自省和挖掘內在的積極力量，重新體驗成就感，找尋生命責任，進而建立生命意義[43]。群體生命意義則主要借助同理，使個體被他人的積極力量感染[43]。COCKRAM等[38]研究表明，認知壓力高、社會支持低的人群會有更嚴重的沮喪感和主觀無能感，而及時有效的社會支持可減少失志癥候群的形成。因此在對失志癥候群患者進行心理干預時，醫護人員一方面可通過意義療法開發患者自身積極資源，增加其對環境的控制感，另一方面可通過增加社會支持，借助宗教或其他社會團體等外部調節的方式幫助其重獲信念，提高幸福感。

3.4 未來的研究方向 目前國外有關失志癥候群的研究，多為靜態地描述失志現象及分析失志的危險因素，研究方法以橫斷面的量性調查為主，觀察失志癥候群隨疾病進展的縱向變化特征的研究較少。今后可結合質性和縱向調查研究，進一步挖掘失志現象的縱向變化規律。在研究內容上，綜合失志癥候群的危險性因素和保護性因素，構建結構方程模型，為失志癥候群的預防和干預提供理論依據。同時，可從流行病學、癥狀的嚴重程度、癥狀與壓力事件的因果關系等方面對比分析國內癌癥患者和一般人群的失志特征。

作者貢獻：張立力負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；趙倩倩進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻資料收集、整理，撰寫論文；楊智慧，方俊凱進行論文修訂。

本文無利益沖突。

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RecentDevelopmentsinDemoralizationSyndromeofCancerPatients

ZHANGLi-li1*,ZHAOQian-qian1,YANGZhi-hui1,FANGJun-kai2

1.SchoolofNursing,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China2.DepartmentofPsychiatry，MackayMemorialHospital,Taipei112,China

*Correspondingauthor:ZHANGLi-li,Professor,Doctoralsupervisor；E-mail:zhanglili_gz@126.com

Demoralization syndrome is a clinical syndrome of persistent pain with the loss of life meaning,which is common among cancer patients.Although it has not been recorded as a new diagnosis in the ICD and(or) DSM system,foreign scholars have already tried to explain its content from multi-aspects,and there are certain achievements in the development of assessment instruments.However,there are few related studies in China，only the Taiwan scholars have systematically studied the symptom disorder.We reviewed the history of concept and application of assessment instruments about demoralization syndrome in cancer patients,in the hope of causing the attention of domestic scholars in this field research.

Neoplasms；Demoralization syndrome;Review

R 739.9 R 395.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.048

2017-04-23；

2017-08-04)

(本文編輯：毛亞敏)

廣東省科技計劃項目(2017A020215093)

1.510515廣東省廣州市，南方醫科大學護理學院 2.112臺北市，臺北馬偕紀念醫院精神醫學部

*通信作者：張立力，教授，博士生導師；