葉天士潛陽治法及其臨床應用

曹峰祥

(北京北亞骨科醫院，北京 102445)

【臨證驗案】

葉天士潛陽治法及其臨床應用

曹峰祥

(北京北亞骨科醫院，北京 102445)

潛陽治法是中醫臨床工作中經常運用的一種治法，多用于虛實夾雜的慢性消耗性疾病以及病情較為復雜的治療領域。筆者在研究學習葉天士醫案的過程中，認識到葉氏于潛陽治法有獨到之處，其法分別從上、中、下三焦入手，視病證不同或單獨從一焦順勢收功(如從權治節收肅浮陽法、培育中宮承納氣火法、益腎填精潛降龍火法等)，或兼顧兩焦陰陽同調起效(如脾腎雙調法，攝納陰火法等)。遣方組藥，簡約淳樸，具有很高的參考價值。

潛陽治法；醫案;葉天士

葉天士，號香巖，是我國清初著名中醫學家，臨證經驗豐富，且博覽古今醫書，繼承創新了中國傳統醫學，在中國醫學史中最濃墨重彩的一筆是他在溫病學方面的突出成就與貢獻——首創衛氣營血辨證綱領，豐富了溫病學的診斷方法及治則方藥，奠定了溫病學的理論基礎。但葉天士的功績絕不僅是限于溫病學領域，他更是一位影響極大的的中醫臨床大家，擅長治療內科疑難雜病，其醫案辨證精準，處方簡約，選藥精當，承載蘊含了葉氏極為豐富的診療經驗信息，是中醫臨床工作者參考學習的重要資料。筆者在研究學習葉天士醫案過程中，認識到他對于潛陽治法有其獨到之特點，若能認真領會體悟，必將大有裨益于臨床。

1 潛陽治法簡述

潛陽治法多用于虛陽上越證，主要是針對機體陽氣不能有效蓄斂的一種治法，臨床中這一治法的治療指向，既有陽虛因素所導致的格陽虛熱，也有陰虛因素所導致的上炎浮火。由于慢性疾病在長期的發展過程中，機體陰陽極易失去平衡，尤其是慢性消耗性疾病，虛陽上越證極為常見。而潛陽治法，歷代在臨床中的應用也非常廣泛。如《傷寒論》中的桂枝龍骨牡蠣湯、梔子干姜湯、烏梅丸、麻黃升麻湯等[1]，都可以見到潛陽治法的運用；再如金元四大家之一的李東垣，把虛泛之浮陽稱為“陰火”，強調并指出此“陰火”為脾胃氣虛或元氣損耗所致，并提出了著名的“甘溫除大熱”之法[2]；繼李東垣之后，朱丹溪在“陰火論”基礎之上又進一步提出了“陰常不足，陽常有余”的理論構架，融潛陽治法于滋陰降火之中，“損有余而補不足”[3]；至明代，趙獻可提出苦寒傷氣論，反對用苦寒類藥物損胃傷腎，強調應以六味丸“壯水之主，以制陽光”，以八味丸溫補天真，引龍雷之火下行歸元，以期“太陽一照，火自消滅”[4]；至近代，鄭欽安提出扶陽抑陰之法，對虛陽上越以桂附類藥物直扶坎中之陽，以潛陽丹、封髓丹類引導龍火歸元[5]等。總之，虛陽上越是由虛(或因于陰虛或因于陽虛)而致的陽氣浮越狀態，而潛陽治法就是通過平衡陰陽、因勢利導、引火歸元、恢復機體正常態的一種治法。

2 葉天士臨證潛陽治法

在葉天士的臨床醫案中，潛陽治法的運用十分廣泛，尤其是其中所蘊含的三焦潛陽治法，立意靈動，內容豐富，其主旨總以重視三焦臟腑氣化功用定位與定性，用藥或從上焦太陰處入手，以清涼甘降潤肅之法修復肺金治節；或從中宮后天入手，升養胃陰、攝納上泛之浮火；或從下焦癸元入手，直益腎精、潛納浮陽；或從中下二焦入手，益腎健脾，從陰引陽雙調元氣，攝納上奔下竄之陰火。諸如此類治法，并重陰虛與陽虛等多個方面，以恢復三焦臟腑氣化和諧與機體的陰平陽秘為出發點，其治療原則，大大豐富與完善了中醫臨床滋陰清火治法以及扶陽治法中潛陽思想的內涵。以筆者管窺，葉天士潛陽治法的具體運用主要有以下幾個方面。

2.1 從權治節，收肅浮陽法

肺屬上焦，主治節，主宣發肅降。虛火上炎，上焦最易受灼，臨床中對于陰虛內熱、虛火上灼的治療，在辨證準確的基礎上，往往采取滋陰清熱的治法，對此類病證葉天士以收肅之法清上焦虛火，實開前人之未及啟后學之津粱。

如醫案中對確診為虛勞的一位咳血患者，通過脈象“尺脈中動，左數”[6]，辨證為肝腎內損，上焦失卻收肅之權所致，決然放棄滋陰清火、涼血止血之通俗治法，采用收肅肺氣、清涼甘降法而收功，藥物僅選沙參、玉竹、麥冬、扁豆、甘蔗汗、炙甘草6味甘潤涼肅，兼及中焦氣化，以期病勢如秋月氣收，雷火下伏，使水臟有母，尺脈可寧，而收全功。

2.2 培育中宮、承納氣火法

脾胃隸屬中焦，主后天之本，為氣機升降之樞紐。臨床中選用脾胃治法，主要用于肝膽脾胃病變的治療，雖至清·黃元御以脾胃升降法調理上中下三焦五臟六腑疾病，但以中焦為立足治療陰虛火旺法實為少有。

在葉天士醫案中，針對一吞咽不利的病人，從色脈辨證確診為陰虛，病機為肝腎陰火、虛火左升所致，開始按常規選擇復脈湯類方劑，以圖滋益陰液，潤清上焦浮火，但患者用藥后出現了大便滑泄的情況。據此，葉天士判明此患例屬“胃氣久為病傷，不受滋陰，當非偏寒偏熱之藥所能治愈”[6]13。在這種情況下，斷然不用陰藥，故而別開生面，但養肺胃津液，培中宮元氣，藥選人參、扁豆、石斛、茯神、木瓜、沙參，簡約6味，升養胃陰，潤清上焦陰火，以圖務本之功。

2.3 益腎填精，潛降龍火法

腎屬下焦，主骨生髓，為元精之化處，虛陽上越，腎藏陰精不足是根本，所謂陰虛陽旺，龍雷上越，導致變癥蜂起。在葉天士醫案中，這類的病案不在少數，均以直填腎精元陰先天癸水，輔以清潤斂降引火下行之法。如18歲的夜臥不寧患者，辨證為“陰火從晡暮而升……是浮陽不易歸窟”所致[6]20，以六味地黃加人中白與阿膠8味收功。另22歲的咳血病人，辨證為“全是陰虛”火灼所致[6]23，竟不用肺藥理嗽，藥選熟地、山藥、茯神、芡實、蓮子、五味子，僅6味滋益腎陰、清斂陰火而收功。再如53歲夏季咳血患者，辨證為“陽浮熱灼，弱陰無從制伏”所致[6]42，藥選熟地、龜甲、魚膠、牛膝、茯神、遠志、山萸肉、青鹽、沙苑子、五味子、柏子仁。是方選藥11味，添加血肉有情之物直補元陰腎水，在其醫案中屬于滋陰潛陽處方之典范。

2.4 脾腎雙調，攝納陰火法

元陰不足，虛火內灼，雖火性炎上但亦有陰火下墜之險，此處陰火與金元補土派所論之陰火略有相通，實際是陰精損于下，陰中龍雷之火燃爍，傷及中宮后天之攝納，身體不能有效約束，陰火見隙而出所導致。這種情況下，在上可表現為虛火燔灼中上二焦系列變癥，癥狀如五液暗化痰濁涌逆，咽痹神躁咳血喘促；在下癥狀可表現為膿瘍肛漏淋漓不絕，足心沸熱喜踏冷處等。葉氏醫案中此類病例不在少數，如24歲孫某，在上喘促短息、涎沫盈碗，在下便血后又現肛瘍膿漏、淋漓不盡，是癥繁雜，但總不離精損陰火燃灼之病機，如此大癥葉天士僅以人參、坎氣、胡黃連、紫石英、茯苓、五味子、芡實、山藥8味藥而收功，是方不消痰、不止血、不清膿、不斂瘡，直以培補先后二天，脾腎同調，務以益元氣、攝陰火為要，即葉氏病案中指出的：“扶胃口，攝腎真，此時之要務”[6]21，辨證精巧，嘆為觀止。另31歲曹某咳血后嗽嗆不止，同時下部潰瘍成漏，淋漓不絕。葉天士認為此患者病情“癥非渺小”，而對此大癥同樣是不止血、不清痰、不止嗽、不治瘍，直辨精血內奪，龍雷閃爍，陰損及陽，提出“腎臟生氣宜溫”[6]46，藥選人參、胡桃肉、五味子、茯神、河車膠、蓮肉、芡實，簡約7味從陽引陰，以啟腎元生機，斂四竄之龍火，而收全息之功。

3 典型病案

病案1：陳某，女，37歲，2012年白露節氣初診。患者每于立秋前后鼻腔出血，至入冬后方止，病情已6年之久，曾服用涼血止血、收澀止血類方劑，效果時好時壞，不能穩定。自述長時間服用水牛角、生地、白茅根等藥物，現服用此類藥物后不到30 min即大便溏瀉。就診時自述鼻腔灼熱感，額汗時出，心煩，眠差，盜汗，口干，食納不佳，臍部畏寒，腰及下肢酸軟無力，月經先期量少，脈細緩，舌邊尖紅，苔剝脫。辨證屬脾腎雙虧、陰火上竄，涼血及止血之法已非良策，當先調益脾腎，培補先后二天，以期陰陽同化，納火歸元。參考葉天士脾腎雙調、攝納陰火法，藥選太子參、山藥、紫石英、茯神、石斛、芡實、蓮子肉，扁豆、天冬，7劑。用藥后鼻出血漸少，至第5天完全停止。效不更方，復診原方略作調整，仍以調益脾腎為要，以期漸攝上沖之浮陽，前后月余愈。后兩年隨訪未再復發，且自述身體各方面情況亦大為轉好。

病案2：張某，男，49歲，2015年3月來診。失眠半年余，自述入睡尚可，但每于午夜前后因咽喉部位干燥而渴醒，醒后即難以入睡，雖每于睡前大量飲水亦不能解，且伴心煩不寧、心悸盜汗等癥狀，體檢及理化檢查指標均未見異常，曾服用六味地黃丸、知柏地黃丸等藥物，效果不顯。脈細數略帶弦象，舌紅苔少，診為陰虧心肺浮火不能潛蓄，參考葉天士上焦收肅浮陽、清涼甘降法，藥選沙參、玉竹、麥冬、柏子仁、西瓜汁、生甘草，水煎服7劑。服藥后夜間咽喉干燥漸減，睡眠日寧，心悸盜汗等癥狀亦大有改觀。后經前后調理月余愈。

[1] 張仲景．傷寒論[M]．北京: 學苑出版社, 2007：37-39,106.

[2] 李東垣．內外傷辯惑論[M]．太原: 山西科學技術出版社, 2012:23.

[3] 朱丹溪．格致余論[M]．北京: 人民衛生出版社, 2005: 2-3．

[4] 趙獻可．醫貫[M]．北京: 學苑出版社, 2005：88.

[5] 鄭欽安．醫理真傳[M]．北京: 學苑出版社, 2009: 43-44.

[6] 葉天士．葉天士晚年方案真本[M]．北京:學苑出版社, 2011: 14.

曹峰祥(1972-)，男，山東濰坊人，主治醫師，醫學碩士，從事中醫臨床文獻研究。

R249

A

1006-3250(2017)06-0712-02

2016-11-09