后腹腔鏡腎部分切除術治療腎細胞癌的臨床分析

位海建 高寶山 楊志明 傅耀文 宋志宇

(吉林大學第一醫院泌尿系統疾病診治中心，吉林 長春 130021)

后腹腔鏡腎部分切除術治療腎細胞癌的臨床分析

位海建 高寶山 楊志明 傅耀文 宋志宇

(吉林大學第一醫院泌尿系統疾病診治中心，吉林 長春 130021)

目的 探討后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術治療腎細胞癌的安全性及有效性。方法 回顧性分析接受后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術的腎細胞癌患者臨床資料，收集手術時間、患腎熱缺血時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥及隨訪資料。結果 所有患者手術均獲成功，手術時間45～230 min，平均98 min；腎動脈阻斷時間8～50 min，平均19 min；術中失血量10～700 ml，平均93 ml；術后住院時間4～38 d，平均7.5 d。患腎手術切緣無腫瘤殘留，術后隨訪10～72個月，未見腫瘤局部復發及轉移，患側殘腎功能良好，未出現腎功能不全。結論 后腹腔鏡腎部分切除術對于治療早期腎細胞癌具有療效確切，安全性高，術后恢復快，并發癥少等優點，可有效改善患者的術后生活質量。

腎細胞癌；后腹腔鏡；腎部分切除術

腎細胞癌(RCC)是腎臟實質最常見的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。隨著現代影像檢查技術的廣泛應用和健康意識的提升，早期RCC的診斷率不斷提高。后腹腔鏡腎部分切除術(RLPN)已經成為早期腎癌外科治療的首選方式。本研究旨在探討RLPN治療早期RCC的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者110例，2例因血尿檢查發現RCC，11例因腰部不適就診，97例為常規健康體檢發現RCC，所有患者均無腹部包塊等陽性體征。男85例，女25例，年齡16～84歲，平均54歲。腫瘤位于左側55例，右側55例；腎上極27例，腎中極49例，腎下極34例；背側60例，腹側50例。腫瘤直徑0.5～6.5 cm，平均2.87 cm，腹膜后未見腫大淋巴結及腫瘤遠處轉移證據。體重指數(BMI)17.7～32.4 kg/m2，平均25.1 kg/m2。術前均行泌尿系彩超、腎臟CT平掃+三期增強檢查，確定腫瘤的大小、位置、浸潤程度、有無靜脈癌栓及腎動脈分支情況，臨床診斷均T1N0M0期腎癌。術前生化檢查、腎動態顯像及腎盂分泌造影均提示腎功能良好。

1.2 手術方法 所有患者均采用后腹腔鏡患腎部分切除術。常規建立操作通道，超聲刀切開側推筋膜及腎周筋膜，充分游離腎前間隙，切開腎周脂肪層達腎臟表面，沿腎表面用超聲刀分離，找到腎臟腫瘤，清理腫瘤周圍脂肪組織，腫瘤周邊得以充分顯露。在脂肪囊外腎門處分離尋找腎動脈，充分暴露后，應用腹腔鏡下血管夾阻斷腎動脈血供，見腎實質變軟顏色變白，開始計時。用剪刀距離腫瘤邊緣0.5 cm沿腎實質表面，圍繞腫瘤環形剪開腫瘤周圍的腎實質，將腫瘤連同薄層腎實質完整切除。用1-0可吸收倒刺縫線縫合腎臟創面，縫線尾端用Ham-o-lock結扎鎖鉗夾，恢復腎動脈供血。

2 結 果

2.1 手術情況 本組110例患者均成功完成手術。腹腔鏡手術時間45～230 min，平均98 min；阻斷腎動脈時間(熱缺血時間)8～50 min，平均19 min；術中失血量10～700 ml，平均93 ml；術后留置引流管時間4～8 d，平均5.5 d；術后住院時間4～38 d，平均7.5 d；術后離床時間3～9 d，平均4.5 d。術后出現發熱7例，給予退熱、抗感染治療后好轉；繼發出血1例，行介入超選擇性腎動脈栓塞后治愈；術后出現雙下肢肌間靜脈血栓(急性期)1例，對癥處理后好轉；術后出現尿瘺1例，患者及家屬強烈要求行患側腎臟切除術。

2.2 病理診斷 腎透明細胞癌98例，腎乳頭狀癌5例，腎嫌色細胞癌2例，囊性腎癌2例，未分類的腎細胞癌2例，角化型鱗狀細胞癌1例，所有標本的切緣均未見腫瘤浸潤。病理分期T1aN0M0期90例，T1bN0M0期20例。

2.3 術后隨訪 T1期患者每3～6個月隨訪1次連續3年，以后每年隨訪1次。患者均隨訪10～72個月，復查泌尿系彩超及腎臟CT平掃均未見腫瘤殘留、局部復發及轉移，肌酐及腎盂分泌造影提示患側殘腎功能良好，未出現腎衰竭。

3 討 論

目前RCC的臨床治療主要以手術為主，為了完整切除腫瘤及避免腫瘤局部復發，根治性腎切除術(RN)一直是治療RCC的“金標準”，但因總體腎單位急劇下降，而對側腎臟代償不足會出現一系列病理生理變化，如高壓力、高濾過、高灌注等改變，殘存的腎單位會因此受損，繼而出現血壓升高、尿蛋白陽性等，發生腎功能不全的危險性明顯提高〔1〕，患者遠期并發癥發生率及非腫瘤死亡率明顯增加〔2〕。RLPN不僅可以使患者的無瘤生存率提高，同時保護了患側腎臟的殘存功能，進而降低了腎功能不全的發生率；同時具有術中出血少、術后恢復快、并發癥少等優點，可有效改善患者的生活質量。循證醫學表明，腹腔鏡、開放性腎部分切除術及腹腔鏡腎根治性術在治療T1N0M0期RCC取得了相似的臨床效果〔3,4〕，且與根治性腎切除術相比，保留腎單位腎部分切除術術后發生腎功能不全的風險更低〔5〕。腹腔鏡腎部分切除術(LPN)包括經腹膜腔入路和經腹膜后腔入路兩種途徑。臨床術者多依據腫瘤位置決定術式，但腫瘤的大小、腫瘤與周圍組織的粘連程度及術者的解剖熟悉程度也是決定術式選擇的關鍵的因素。相對于經腹膜腔入路而言，腹膜后腔局部解剖結構簡單，解剖標志明顯，可直接到達腎臟，找到腎蒂，受腹腔臟器的影響少，使手術簡化，手術時間縮短，術者操作過程簡單、安全，術中大血管損傷、臟器損傷、腸瘺、腹腔污染、術后腸粘連等并發癥發生率明顯減少，術后腹脹發生率低，恢復快，且后腹腔空間局限，一旦術后發生出血或尿外滲，更容易局限。如術后病理切緣陽性或局部腫瘤復發，可再應用經腹膜腔入路切除。但其局限性在于操作空間小，僅適合直徑較小、無癌栓的腎癌手術，經腹膜腔入路操作空間相對較大，為大腎癌、已形成癌栓的腎癌或局部粘連嚴重的腎癌手術更適合的選擇。本組患者因腫瘤直徑較小，均采取經腹膜后腔入路，均取得了良好的手術效果。

控制術中出血及確保腎臟切緣陰性是決定RLPN手術操作成敗的關鍵因素。本研究中所有患者術前均行腎臟CT平掃+三期增強檢查，明確患腎動脈有無分支，術中盡可能阻斷患腎所有腎動脈以減少出血，使患側腎臟處于無血狀態，腹腔鏡下可以明確分辨出腫瘤與正常腎組織的界限，便于術者的精確定位與操作，更能確保腎臟切緣陰性。腎臟缺血再灌注通過活性氧機制、鈣超載機制、白細胞作用使腎臟功能受損，造成腎臟濾過功能障礙，引起血肌酐的濃度增加和尿肌酐濃度降低，甚至可能引起血尿，因此要盡量縮短腎臟的熱缺血時間。目前將腎臟熱缺血的時間30 min作為分界線，超過此時間，腎功能不全的發生率顯著提高〔6,7〕，本組研究中平均熱缺血時間為19 min，更好地保護殘腎功能。保證腎實質切除范圍距腫瘤邊緣距離是預防腎癌復發的關鍵步驟，Chen等〔8〕研究表明手術治療T1N0M0期腎癌的有效切除范圍距離病變邊緣0.4 cm，本組患者的切除范圍均為0.5 cm，術后病理回報切緣均為陰性，術后定期隨訪未見腫瘤復發及局部轉移，取得良好的療效。

術后恢復的關鍵是預防出血和發生尿漏。預防出血的主要措施是術后絕對臥床，減少腰部活動，本研究中術后離床時間3～9 d，平均4.5 d，發生繼發出血1例，行介入超選擇性腎動脈栓塞后治愈。T1bN0M0期腎癌、中央部腎癌、腎門周圍腎癌在行腎部分切除術中應嚴密注意有無集合系統損傷，損傷后縫合是否適當、確切，術后尿液引流通暢，以避免術后尿漏發生，尿漏的發生與術中腎臟腫瘤的切除過深及腎集合系統的縫合不確切或過深關系密切，這就需要外科醫生積累豐富的經驗和熟練的腹腔鏡操作技術〔9〕。一旦發生尿漏，行雙J管置入術、留置導尿、保持尿管、引流管通暢，大多患者可治愈，少數患者發生嚴重感染有患腎切除的風險。本組病例中出現1例尿漏，對癥處理后1個月未見好轉，患者及家屬強烈要求行患側腎臟切除術。本研究結果表明，RLPN對于治療早期腎癌的療效確切，安全性高，具有創傷小，術中出血量少，并發癥發生率低等優勢，明顯縮短術后恢復時間及住院時間，保護了更多的腎臟組織，降低了術后腎功能不全的發生率，是治療早期腎癌較為理想的手術方式。

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2 Go AS,Chertow GM,Fan D,etal.Chronic kidney disease and the risks of death,cardiovascular events,and hospitalization〔J〕.N Engl J Med,2004;351(13):1296-305.

3 Zorn KC,Gong EM,Orvieto MA,etal.Comparison of laparoscopic radical and partial nephrectomy:effects on long-term serum creatinine〔J〕.Urology,2007;69(6):1035-40.

4 胡 波,王 濤,劉繼紅,等.保留腎單位手術和腎癌根治術治療局限性腎癌療效比較的Meta分析〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2011；26(5):324-7.

5 Lesage K,Joniau S,Fransis K,etal.Comparison between open partial and radial nephrectomy for renal tumours:perioperative outcome and health-related quality of life〔J〕.Eur Urol,2007;51(3):614-20.

6 Funahashi Y,Hattorl R,Yamamoto T,etal.Ischemic renal damage after nephron- sparing surgery in patients with normal contralateral kidney〔J〕.Eur Urol,2009;55(1):209-15.

7 韓精超,紀志剛,李漢忠,等.腎部分切除術治療腎腫瘤的安全性及療效分析〔J〕.中華泌尿外科雜志,2011;32(5):303-6.

8 Chen XS,Zhang ZT,Du J,etal.Optimal surgical margin in nephron-sparing surgery for T1b renal cell carcinoma〔J〕.Urology,2012;79(4):836-9.

9 麥海星,陳立軍,曲 楠,等.后腹腔鏡下腎部分切除術治療腎腫瘤的療效分析(附24例報告)〔J〕.解放軍醫學雜志,2011;36(4):390-2.

〔2016-12-11修回〕

(編輯 李相軍)

吉林省衛生計生青年課題(2015Q004)

宋志宇(1963-)，男，博士，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事微創泌尿外科與泌尿系腫瘤研究。

位海建(1988-)，男，在讀碩士，主要從事微創泌尿外科與泌尿系腫瘤研究。

R692.9

A

1005-9202(2017)09-2188-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.048