休克患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化

劉 華 趙自剛 牛春雨

(河北北方學(xué)院微循環(huán)研究所，河北 張家口 075000)

休克患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化

劉 華 趙自剛 牛春雨

(河北北方學(xué)院微循環(huán)研究所，河北 張家口 075000)

休克；T淋巴細(xì)胞亞群；免疫功能

患者在休克發(fā)展的進(jìn)程中常伴隨一些致命并發(fā)癥，尤其是全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，成為導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，傷亡率和傷殘率很高〔1,2〕。休克時(shí)機(jī)體的免疫功能包括非特異性和特異性免疫功能均受到廣泛影響，休克引起的免疫功能障礙是導(dǎo)致腸源性感染的重要前提，是多器官結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙的重要因素〔3,4〕。本文回顧內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)等發(fā)生休克的患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化特點(diǎn)，旨在從調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能的角度，為休克的臨床診療提供依據(jù)。

1 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞

T細(xì)胞亞群是目前臨床上最常用的反映免疫功能狀態(tài)的指標(biāo)。T細(xì)胞在外周血中占淋巴細(xì)胞總數(shù)的65%～75%，利用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)，對(duì)外周血中淋巴細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞中T、B、自然殺傷(NK)細(xì)胞比例及T細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測(cè)，常應(yīng)用于原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、自身免疫性疾病、淋巴細(xì)胞增殖病、腫瘤療效觀察與預(yù)后判斷、移植免疫檢測(cè)等。

CD3是T淋巴細(xì)胞的重要分子標(biāo)志物，CD+值反映T淋巴細(xì)胞總數(shù)，既是直接抵御抗原發(fā)揮細(xì)胞免疫功能的效應(yīng)細(xì)胞，又能調(diào)節(jié)免疫功能平衡。CD3+T淋巴細(xì)胞分為CD4+和CD8+兩個(gè)亞群。其中，CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞屬于輔助或誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞亞群(Th)，是T淋巴細(xì)胞亞群中最多且最重要的，幾乎沒有細(xì)胞毒性，它們通過分泌細(xì)胞因子作用于其他白細(xì)胞(B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)，從而清除病原體，主要控制特異性免疫；CD3+、CD8+T淋巴細(xì)胞屬于抑制性或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞亞群(Tc)，通過釋放穿孔蛋白、顆粒酶、顆粒溶解素從而消滅被感染的靶細(xì)胞，其增多表示免疫抑制；CD4+/CD8+比值異常與許多疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)〔5,6〕。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的細(xì)胞免疫功能下降，常并發(fā)SIRS、MODS或MOF〔7〕。

陳世德等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，MODS患者外周血CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值明顯低于健康對(duì)照組，兩組CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示免疫失衡是MODS發(fā)生的重要因素。周華鋒〔9〕研究了人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者圍手術(shù)期膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞亞群的變化，同樣發(fā)現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+降低是HIV/獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者術(shù)后發(fā)生膿毒癥的主要風(fēng)險(xiǎn)參考指標(biāo)；并且急性生理學(xué)和慢性健康狀況(APACHⅡ)評(píng)分與CD4+T淋巴細(xì)胞亞群呈負(fù)相關(guān)性，即CD4+T淋巴細(xì)胞越低，發(fā)生的膿毒癥越嚴(yán)重。慢性乙型肝炎并發(fā)感染性休克患者T淋巴細(xì)胞亞群表現(xiàn)同MODS患者一致〔10〕。閆春江〔11〕從中醫(yī)角度，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣營血辨證與CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞負(fù)相關(guān)。這些研究表明，T淋巴細(xì)胞亞群在膿毒癥發(fā)展過程各階段含量不同：CD4+含量越低，CD4+/CD8+比例越低，死亡率越高，病情越重，提示通過對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群比例的觀察，能夠較好地反映膿毒癥病理演變過程，對(duì)于判斷其臨床分期、決策治療措施、判斷預(yù)后具有重要的意義。

陳鴻蓮等〔12〕研究了感染性休克患兒的免疫功能變化，發(fā)現(xiàn)感染性休克患兒CD3+、CD4+T細(xì)胞活性比健康小兒明顯降低，CD8+、CD4+/CD8+無明顯差別。胡海赟等〔13〕研究膿毒癥及膿毒性休克患兒發(fā)現(xiàn)：膿毒癥組發(fā)病3 d內(nèi)的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)較正常組和嚴(yán)重膿毒癥組明顯升高，發(fā)病7 d復(fù)測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群，死亡組CD3+、CD4+、CD8+均明顯低于存活組。老年患者和休克患兒表現(xiàn)有所不同。劉明偉等〔14〕對(duì)腹部重癥膿毒癥老年患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對(duì)老年患者T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+抑制明顯，術(shù)后1、3 d抑制明顯，7 d明顯上升至正常。對(duì)于術(shù)后重癥膿毒癥及膿毒性休克患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯降低，且隨病情惡化，持續(xù)在較低水平。這些研究結(jié)果提示，膿毒癥的免疫狀態(tài)在疾病不同階段表現(xiàn)不同，隨著病情進(jìn)展免疫抑制狀態(tài)持續(xù)并惡化預(yù)示了疾病預(yù)后不良。

創(chuàng)傷-失血性休克患者T淋巴細(xì)胞亞群的變化與前面報(bào)道的膿毒癥病例稍有不同。馬少林等〔15〕比較了ICU中24～48 h內(nèi)創(chuàng)傷-失血性休克和非休克患者外周靜脈血，創(chuàng)傷-失血性休克患者總T淋巴細(xì)胞百分比較非休克組患者明顯減低，其中Th、Tc比例較非休克對(duì)照組患者均降低，提示失血性休克早期患者的細(xì)胞免疫功能受到明顯抑制，成為創(chuàng)傷-失血性休克患者繼發(fā)感染的原因之一。Monserrat等〔16〕發(fā)現(xiàn)感染性休克患者淋巴細(xì)胞亞群變化與失血性休克患者類似。而張黎〔17〕的調(diào)查卻沒有發(fā)現(xiàn)敗血癥、重度敗血癥及敗血癥休克和非感染性SIRS患者的CD3+、CD4+及CD8+T的比例及計(jì)數(shù)有明顯差異。這些結(jié)果提示，不同原因所致的休克對(duì)淋巴細(xì)胞的影響不盡相同，但大都表現(xiàn)出了CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低的免疫抑制狀態(tài)。

為了扭轉(zhuǎn)這種免疫抑制，吳偉芳等〔18〕給予膿毒癥患者烏司他丁治療，結(jié)果治療組患者用藥后CD3+、CD4+，CD4+/CD8+比值上升。陳揚(yáng)波等〔19〕用黃芪注射液治療膿毒癥患者，也發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象。鄧夢(mèng)華等〔20〕進(jìn)一步研究了胸腺肽α1及烏司他丁聯(lián)合用藥的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者CD14+單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗體(HLA-DR)水平明顯升高，APACHEⅡ、器官功能障礙(MarsheⅡ)評(píng)分平顯著下降，入住ICU天數(shù)明顯縮短。杜奇容等〔21〕采用賀蘇治療創(chuàng)傷失血性休克伴顱腦損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，治療后24 h扭轉(zhuǎn)了CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞的下降，提示早期糾正休克、恢復(fù)腦灌注，有利于保護(hù)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，從而提高嚴(yán)重救治成功率。王燦敏等〔22〕采用連續(xù)性血液凈化對(duì)老年感染性休克患者進(jìn)行治療，治療后外周血T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+和CD4+較治療前明顯升高，CD8+明顯降低。李秀華等〔23〕針對(duì)感染性休克給予低劑量氫化可的松治療，在初始狀態(tài)下，感染性休克患者的外周血CD4+T淋巴細(xì)胞亞群的凋亡多于膿毒血癥患者，膿毒血癥患者多于健康對(duì)照組；而初始狀態(tài)下健康對(duì)照組、膿毒血癥組及感染性休克組患者外周血CD8+T淋巴細(xì)胞亞群的凋亡無差異；低劑量氫化可的松治療感染性休克時(shí)，可以使CD4+淋巴細(xì)胞凋亡明顯增多，同時(shí)會(huì)使白細(xì)胞介素(IL)-10升高，IL-10升高可能是氫化可的松治療感染性休克時(shí)誘導(dǎo)外周血CD4+T淋巴細(xì)胞凋亡增多的原因之一。

2 調(diào)節(jié)性免疫細(xì)胞(Treg)、Th17淋巴細(xì)胞

CD4+T細(xì)胞在轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β的誘導(dǎo)下，分化為Treg、Th17。其中，高水平的TGF-β有利于分化為Treg，釋放抗炎因子IL-10，發(fā)揮抗感染作用；而低水平的TGF-β則有利于Th17分化，釋放促炎性因子IL-1、IL-6，從而發(fā)揮促炎作用。可見，Treg、Th17二者的作用相反，分別發(fā)揮抗感染和促炎作用，互相拮抗，共同維持細(xì)胞免疫平衡。因此，常用Treg/Th17值反映炎癥反應(yīng)狀態(tài)。當(dāng)二者平衡關(guān)系被打破后，可引起一系列免疫病理反應(yīng)。Treg/Th17失衡和自身免疫疾病〔24〕及慢性炎癥急性發(fā)作〔25〕有密切關(guān)系。Favre等〔26〕發(fā)現(xiàn)Treg/Th17失衡預(yù)示炎癥惡化。

張黎〔17〕研究發(fā)現(xiàn)敗血癥、重度敗血癥及敗血癥休克、非感染性SIRS患者及健康對(duì)照組Treg/CD4+T細(xì)胞比例無差異，但重度敗血癥及敗血癥休克組Treg%的均數(shù)較其他3組有增高的趨勢(shì)，而非感染性SIRS組較其他3組比較，有降低趨勢(shì)。趙磊等〔27〕發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者Treg比例高于健康對(duì)照組，且膿毒性休克死亡患者Treg比例顯著高于存活組。吳鐵軍等〔28〕研究證明，Treg表達(dá)率可以在一定程度上反映機(jī)體病情及免疫狀態(tài)，膿毒癥患者外周血Treg及Th17比例均明顯升高，但升高的程度不同，且Treg/Th17失衡。重癥膿毒癥組Th17表達(dá)升高最明顯，而膿毒癥休克組Treg表達(dá)升高最明顯。這說明，Treg/Th17 的失衡參與膿毒癥的發(fā)病及進(jìn)展。吳鐵軍等〔29〕研究了烏司他丁對(duì)Treg/Th17平衡狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)烏司他丁治療后重癥膿毒癥患者Treg 和 Th17 的表達(dá)顯著降低，Treg/Th17 比值降低趨于正常，死亡率有下降趨勢(shì)。Lebedev等〔30〕研究了燒傷致休克患者外周血CD25+淋巴細(xì)胞的變化，發(fā)現(xiàn)在燒傷后1～3 d，燒傷面積大的患者較燒傷面積小的患者CD25+淋巴細(xì)胞明顯減少。

3 NK T淋巴細(xì)胞

以CD3+、CD16+或CD3+、CD56+記為NK T樣細(xì)胞，臨床調(diào)查表明，重度敗血癥及敗血癥休克、敗血癥及非感染性SIRS組患者NK T細(xì)胞占CD3+細(xì)胞比例有差異，同時(shí)，重度敗血癥及敗血癥休克患者的NK T細(xì)胞比例較敗血癥明顯升高〔17〕，研究結(jié)果表明，重癥休克后NK T細(xì)胞比例增高，參與了免疫功能低下的形成過程。

綜上，各種致病因素所致休克過程中，存在著各種T淋巴細(xì)胞的失調(diào)，從而介導(dǎo)了細(xì)胞免疫功能的紊亂，進(jìn)而加重休克引起的SIRS乃至MOF。多種治療創(chuàng)傷-失血性休克、膿毒癥休克的措施可在不同程度上改善T淋巴細(xì)胞亞群變化，說明調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞、改善免疫功能穩(wěn)態(tài)是糾正重癥休克的重要措施之一，但還有許多問題需要闡明。如以T細(xì)胞免疫為切入點(diǎn)調(diào)控細(xì)胞免疫功能，選擇多途徑、多靶點(diǎn)的干預(yù)措施，可能為決策休克的藥物干預(yù)措施提供新的思路。研究表明，危重狀態(tài)下腸淋巴液是加重多器官損傷的重要因素〔31〕，減少腸淋巴液回流可減輕失血性休克大鼠的免疫器官脾臟、胸腺的損傷，調(diào)節(jié)外周血T淋巴細(xì)胞亞群的比例分布，從而發(fā)揮一定的保護(hù)作用〔32,33〕。但是，腸淋巴液回流與免疫功能的關(guān)系，還有待深入研究；如何以調(diào)控危重患者的腸淋巴液回流為靶點(diǎn)調(diào)節(jié)免疫功能狀態(tài)，值得關(guān)注。

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〔2015-12-07修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

河北省科技支撐計(jì)劃(13277743D)；河北省高校科學(xué)技術(shù)重點(diǎn)研究項(xiàng)目(ZH2012004)

牛春雨(1967-)，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事危重病的基礎(chǔ)與臨床研究。 趙自剛(1974-)，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事創(chuàng)傷休克研究。

劉 華(1980-)，女，碩士，副教授，主要從事危重病的病理生理學(xué)研究。

R364.1+4

A

1005-9202(2017)09-2318-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.110