慢性主-髂動脈閉塞癥致Riolan弓形成的腔內治療二例報告

張金輝 劉訓強 王冀鋒 紀敏 陳宦君 楊春鑫 毛志堅 田民

·病例報告·

慢性主-髂動脈閉塞癥致Riolan弓形成的腔內治療二例報告

張金輝 劉訓強 王冀鋒 紀敏 陳宦君 楊春鑫 毛志堅 田民

主-髂動脈閉塞癥； Riolan弓； 腔內支架治療

1 病例報告

病例1，女，60歲，因“反復上腹部脹痛2年余，加重1個月余”于2016年2月19日入住我院。既往史：高血壓10余年。查體：脈搏79次/min，律齊；血壓147/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙下肢無水腫，皮溫皮色可，肌力正常，活動可；雙側股動脈、腘動脈、足背動脈搏動減弱；左側踝肱指數（ABI）為0.93、右側ABI為0.88。腹部CT血管造影（CTA）示（圖1）：腹主動脈下段附壁血栓形成并中重度狹窄，腹主動脈中下段鈣化，雙側腎動脈未見明顯狹窄，側支循環建立，腸系膜下動脈擴張，腸系膜分支動脈顯影欠佳。選擇性數字減影血管造影（DSA）示（圖2）：左腎動脈開口處輕度狹窄，腎動脈下方腹主動脈明顯狹窄，狹窄處血流近中斷；腹腔干動脈開口處未見明顯狹窄；腸系膜上動脈增粗，于動脈早期顯影，分支血管顯影欠佳；有粗大迂曲的Riolan動脈弓，起自腸系膜上動脈（SMA），與腸系膜下動脈（IMA）相連，引流至狹窄遠端的腹主動脈和雙髂動脈，腹主動脈下段和雙髂動脈延時顯影，血流緩慢；腸系膜下動脈明顯擴張，可見竊血征象；血流方向：腹主動脈（狹窄前）→腸系膜上動脈→粗大迂曲的側支動脈→腸系膜下動脈→腹主動脈下段（狹窄后）。考慮為腎下腹主動脈重度狹窄（近閉塞），Riolan弓形成，從腸道竊血，向髂動脈供血，引起腸道缺血性腹痛。為解除腹主動脈狹窄，恢復正常血流，減少Riolan弓從腸道竊血，緩解腹痛癥狀，行腔內支架治療。局麻下經皮穿刺右側股動脈入路，加硬交替導絲至降主動脈留置，LUMINEXX 140×60 mm裸支架（美國Bard公司）于腹主動脈狹窄處合適位置釋放，見支架殘余狹窄＞50%；Admiral Xtreme 10×40球囊（美國Medtronic公司）連接壓力泵擴張支架殘余狹窄處。術后造影示（圖3）：腎下腹主動脈狹窄得到糾正，血流通暢，殘余狹窄＜10%，支架形態、位置良好，腸系膜上動脈主干及分支顯影良好。腸系膜上動脈與腸系膜下動脈間的粗大迂曲的側支動脈血流明顯減慢，但血流方向尚未改變。患者術后偶感腹痛，性質、程度同術前，從術后第4天開始，癥狀明顯緩解，病情好轉，術后測ABI，左側為1.09，右側為1.13，于術后第2周出院。術后3個月復查CTA（圖4）：示腹主動脈支架位置形態良好，狹窄閉塞得到糾正，Riolan動脈弓關閉，IMA直徑較前變細，其內部分血栓形成。隨訪患者至今，無明顯腹痛癥狀。

圖1 病例1術前腹部CT血管造影三維重建圖像（CTA）

圖2 病例1術前腹主動脈數字減影血管造影圖像（DSA）

圖3 病例1術后主髂動脈數字減影血管造影圖像（DSA）

圖4 病例1術后3個月復查CTA

病例2，男，46歲。因“雙下肢酸痛、乏力5年，加重1年”于2016年5月23日入院。既往史：高血壓3年，腔隙性腦梗死及腰椎間盤突出史。查體：雙下肢無水腫，皮溫皮色正常，肌力正常，活動可；雙側股動脈搏動、腘動脈、足背動脈搏動明顯減弱；左側ABI為0.71，右側ABI為0.66。下肢血管彩超示：左側股總動脈血栓形成（不完全栓塞）；雙側下肢股、腘、脛前、足背動脈血流速度減慢，三項波消失。主動脈及下肢動脈CTA示（圖5）：胸腹主動脈及雙側髂動脈多發鈣化并血栓形成，腎下腹主動脈至雙側髂外動脈長段閉塞，左側股總動脈重度狹窄，腸系膜上動脈與腸系膜下動脈經Riolan動脈弓溝通，并供向盆腔。DSA示（圖6）：腹主動脈下段、雙側髂總動脈均未顯影，大量代償的側枝循環形成，髂內動脈通過側枝循環淺淡顯影；雙腎動脈及腸系膜上動脈顯影良好。考慮患者年齡不大，但病史長病情重，主髂動脈長段閉塞，股動脈長段重度狹窄，應盡可能開通閉塞狹窄病變，恢復真腔血流和遠端肢體血供，并注意保護重要的主動脈分支和側支循環。遂行腔內治療，經皮穿刺左側肱動脈入路，右側橈動脈入路和左側股動脈入路，綜合利用血管腔內技術，先后在腹主動脈閉塞段植入LUMINEXX 140×60 mm裸支架（美國Bard公司）；在左腎動脈起始處植入AbsolutePro 7×40 mm裸支架（美國Abbott公司）；在腹主動脈下段-左髂總動脈植入AbsoluteProLL 7×120 mm裸支架（美國Abbott公司）；在左髂總動脈-左髂外動脈植入AbsolutePro 8×100 mm裸支架（美國Abbott公司）；在腹主動脈下段-右髂總動脈植入AbsoluteProLL 7×120 mm裸支架（美國Abbott公司）；在右髂總動脈-右髂外動脈植入AbsolutePro8×100mm裸支架（美國Abbott公司）；在SMA植入AbsolutePro 8×40 mm裸支架（美國Abbott公司）。術后DSA（圖7）示：腹主動脈、雙腎動脈、腸系膜上動脈、雙髂動脈、雙股動脈血流通暢，Riolan弓血流較前明顯延遲、減慢。術后經導管尿激酶持續泵入溶栓治療。術后9 d，患者病情好轉出院繼續口服藥物治療。1月后，患者因“活動后左下肢酸脹疼痛”再次返院，CTA（圖8）示：腹主動脈-雙側股動脈支架位置形態良好，血流通常；Riolan動脈弓關閉；左側股動脈支架平面以下短段閉塞。行下肢腔內治療后，癥狀明顯好轉，出院時左側ABI為0.93，右側ABI為1.12，隨訪至今無特殊不適。

圖5 病例2術前CTA

圖6 病例2術前DSA

圖7 病例2術后DSA

圖8 病例2術后1個月CTA后面觀

2 討論

慢性主-髂動脈閉塞癥的常見臨床表現有：間歇性跛行或靜息痛，男性患者陽痿或陰莖勃起困難，股動脈搏動減弱或消失等，臨床診斷一般沒有困難。極少數患者以反復的腹痛為臨床首發癥狀，且與進食和行走等活動有關，經內科治療效果不佳后，偶然行CTA發現主髂動脈慢性閉塞性病變[1]。

慢性動脈閉塞性病變通常伴有側支循環的形成，主-髂動脈閉塞癥常見的側支循環類型有：（1）體支-體支：內乳動脈-股動脈旁路、肋間動脈-髂內動脈旁路、腹壁上動脈-腹壁下動脈旁路和腰動脈-髂內動脈旁路；（2）內臟支-體支：腸系膜下動脈與髂內、外動脈吻合；（3）內臟支-內臟支：腹腔干及腸系膜上、下動脈吻合(包括Riolan動脈弓)、腸系膜動脈旁路和直腸動脈旁路[2]。

Riolan動脈弓最早由法國解剖學家Jean Riolan在1965年提出[3]，是指連接SMA與IMA的重要側支循環動脈，多由結腸中動脈左支或副結腸中動脈-結腸左動脈的副升支（左結腸動脈升支）吻合形成，可在左側2/3橫結腸系膜內或腹膜后被發現。長而明顯、恒定、單一，是移植腸段十分理想的供血血管，該弓僅1%缺如[4-6]。出現Riolan動脈弓，往往是由于SMA、IMA及腹腔干血管腔狹窄或逐漸閉塞所致。也可因結腸癌、活動期的潰瘍性結腸炎引起[6]。Riolan弓形成后，其將作為內臟支-內臟支側支循環增加腸道血供。此2例患者，Riolan弓均是由慢性主-髂動脈閉塞癥引起，此前鮮有報道；且是作為內臟支-體支側支循環增加遠端肢體血供。

本文2例患者致病機制相似，都是由慢性主-髂動脈閉塞癥引起的Riolan動脈弓形成。發現Riolan動脈弓，應當盡量保留，以備今后病情變化的需要。但該2例患者血管的病理解剖和血流動力學相異，于是臨床表現截然不同，因此治療方案也就不盡相同。面對臨床復雜多樣的慢性動脈閉塞性疾病，合理利用多層螺旋CT血管造影（MSCTA）和DSA檢查，可以充分的了解具體患者的病變特點，通過熟練的血管腔內治療技術，短期內一般能夠取得滿意的治療效果。遠期效果尚需更多病例和進一步的研究。

1 劉訓強, 張金輝, 王冀鋒,等. 第372例腹痛—近腎腹主動脈閉塞—Riolan動脈弓竊血[J]. 中華醫學雜志, 2016, 96(28). doi：10.3760/ cma.j.issn.0376-2491.2016.28.015.

2 宋盛晗，王克勤，張望德，等.溶栓介入治療主髂動脈閉塞伴血栓形成一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4 （1）：48-50. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.013.

3 Michels NA, Siddharth P, Kornblith PL, et al. The variant blood supply to the descending colon, rectosigmoid and rectum based on 400 dissections. Its importance in regional resections[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 1965, 8(4): 251-278.

4 程邦昌, 高尚志. 對Riolan血管弓的探討[J]. 中華外科雜志, 1995, (4): 232-233. doi:10.3760/j:issn:0529-5815.1995.04.018

5 逄利博，廖偉，高玉穎，等. Riolan動脈弓的msct血管成像表現[J].中國介入影像與治療學,2012,9(4): 274-277. doi：10.13929/j.1672-8475.2012.04.006

6 Binit S, Mittal MK. Arc of Riolan[J]. Indian J Med Res, 2014, 139(6): 965-966.

2016-06-23）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.013

云南省科技計劃項目-科技惠民專項(2014RA071)，云南省科技廳應用基礎研究-昆醫聯合專項(2015FB085)

650000 昆明醫科大學附屬延安醫院血管外科

田民，Email：tm2002093@sina.com

張金輝，劉訓強，王冀鋒，等. 慢性主-髂動脈閉塞癥致Riolan弓形成的腔內治療二例報告[J/CD]. 中華介入放射學電子雜志，2016,4（3）：178-181.