經傷椎置釘與跨傷椎置釘對胸腰椎骨折療效比較

周昌俊 劉杰 劉炯 肖杰 龍浩 鄒偉

(貴陽市第四人民醫院，貴州 貴陽 550002)

經傷椎置釘與跨傷椎置釘對胸腰椎骨折療效比較

周昌俊 劉杰 劉炯 肖杰 龍浩 鄒偉

(貴陽市第四人民醫院，貴州 貴陽 550002)

胸腰椎骨折； 傷椎置釘； 跨傷椎置釘

胸腰椎骨是脊柱骨折的易損部位，治療的經典手術是后路跨傷椎置釘固定，通過撐開間接復位，但有學者臨床觀察[1-3]發現，該技術螺釘及棒的應力過于集中，對于三柱均有嚴重損傷的患者，易發生內固定失效，引起了手術醫師的重視，近年來很多研究[4]致力于用經傷椎置釘技術，理論上各方向穩定性高于跨傷椎固定技術，結合我院病例的隨訪情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)單節段新鮮胸、腰椎壓縮或爆力性骨折；(2)椎體壓縮<3/4，傷椎椎弓根完整；(3)骨密度正常或骨量減少；(4)傷椎后壁骨折塊突入椎管，椎管容積減小應<2/3；(5)隨訪資料完整患者。選取我科2010年3月至2014年3月的40例胸腰椎骨折病人，將其分實驗組20例，對照組 20例，在實驗組20 例中，男性11例，女性9 例，年齡在22～45歲，平均年齡(25.35±3.39)歲；致傷原因為高墜傷14例，車禍傷6例；受傷椎體T125例,T112例L16例 L25例 L32例。AO分型 A2,3例,A3:15例,B1:2例，后方復合體損傷7例，神經功能方面(ASIA) E級19例，C級1例。對照組20例，男10例，女10 例，年齡18～42歲，平均年齡(24.27±4.36)歲；致傷原因為高墜傷12 例，擠壓傷1 例，車禍傷7 例；受傷椎體T111例,T125例L17例 L25例 L32例； AO分型 A2 5例,A3 9例,B1 6例，后方復合體損傷7例；神經功能方面(ASIA) E級19例,D級1例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、AO分型、神經損害、受傷椎體方面差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。患者均對其治療方法知情同意。

1.2 治療方法 術前X片、CT及MRI檢查，排除手術禁忌， 氣管插管全麻下手術。俯臥位，透視定位，消毒、鋪敷,暴露傷椎及上下各一椎體，按Weistein進釘法，鉆孔，檢查釘道四壁完整，插入定位針，C臂正側位透視見各定位針位置滿意后，攻絲、擰入合適長度的椎弓根螺釘，跨傷椎組傷椎不置釘，經傷椎組傷椎采用雙側置釘。適當對棒進行預彎后將其與各椎弓根螺釘連接，對傷椎的上下椎體適當撐開，透視見各椎弓根螺釘位置、深度及骨折復位滿意，沖洗切口，清點器械，放置負壓引流，關閉切口。對于中柱后壁或椎板骨折塊突入椎管，椎管容積減小大于1/3，出現或未出現損傷平面以下神經功能損害患者，行椎板開窗椎管減壓， “L”型打壓器打壓骨塊，探查骨折塊復位及減壓情況，術后平臥床4～6 h后軸向翻身，術后24～48 h或引流量<50 mL拔除引流管，預防感染，臥床休息10 d，佩戴支具下床活動，指導行腰背肌功能鍛煉，支具佩戴3月，術后4 d，3、6、12個月取釘棒系統時攝片。

1.3 觀察指標 在X片上進行測量，測術后4 d，3、6、12個月及取釘棒時傷椎椎體高度， Cobb角度。觀察釘棒系統形態，對患者術前、術后6月及取釘棒系統時的受傷部位疼痛進行模擬視覺評分法(VAS法)評分。

2 結 果

2.1 兩組患者術前、術后4 d，3個月受傷椎體前緣高度組間差異無統計學意義(P>0.05)；6、12月及取釘棒時椎體前緣高度組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術前、術后4 d及3、6、12個月取釘棒時椎體前緣高度比較

2.2 兩組梁柱Cobb角不同時間比較，見表2

表2 兩組脊柱Cobb角在不同時間比較

2.3 隨訪 分別對患者受傷部位疼痛程度作視覺模擬評分(VAS評分)，術前、術后6個月受傷部位疼痛程度比較組間差異無統計學意義(P>0.05)，取釘棒系統時兩組患者受傷部位疼痛程度比較組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間傷段疼痛比較

3 討 論

跨傷椎固定是通過間接復位，撐開前后縱韌帶來恢復傷椎高度，這種間接復位恢復傷椎高度的效果有限[5]，生物力學證實其復位力量因經過椎間盤、韌帶及小關節時大量衰減，此種手術的條件只有在與傷椎上下各一椎體相連的前、后縱韌帶以及纖維環大部分是完好的前提下，才有意義，否則撐開時就不能對椎體產生提拉力和回復的夾擠張力，傷椎的高度和形態就不能恢復，還容易出現過撐而引起椎弓根螺釘的松動、切割或棒的斷裂，袁強等[6]在對經傷椎和跨傷椎的生物力學分析研究后得出：跨傷椎置釘固定時，脊柱的力量傳送是沒有彎矩的，力量均集中在釘棒上；而經傷椎置釘后，減小了上、下椎體螺釘力矩，分別是跨傷椎的0.5、0.7、0.34、0.44，力量通過脊柱傳遞而不是全部集中在釘棒上，提示經過傷椎的置釘，使得彎矩減小，改善了椎弓根螺釘的應力，減少螺釘負荷。由于傷椎置釘維持了脊柱本應有的力學平衡(力量經椎體傳導而非全部經釘棒系統傳導)，從而脊柱序列的恢復更佳滿意[7-8]。而跨傷椎組，因為所有的力矩均在釘棒系統上，而在術中撐開時力矩的變化，導致骨折回納時的推擠作用不夠，從而引起撐開時釘棒系統的力量過于集中，導致了脊柱序列的改變，畸形的矯正欠滿意，在術后6個月及12個月，椎體前緣高度出現變化，可見實驗組數據明顯好于對照組。是由于在6個月及12個月時傷椎置釘力矩短，韌帶牽拉力足，且傷椎置釘的力量通過三椎體傳導，有利于椎體高度的保持，而跨傷椎置釘組，其力矩長，力量未通過三椎體傳導，而是跨過傷椎，使得傷椎的周圍軟組織力量減弱，從而對椎體的鉗夾作用減弱，導致椎體前緣高度的回縮[9]，從而在6個月及12個月時椎體的前緣高度出現了組間差異有統計學意義。但是隨著時間的延長，跨傷椎組內固定及椎體前緣高度減小逐步增多，釘棒系統在力的維持和傷椎節段Cobb角度上顯得不足，此時后方肌肉分擔一部分力量，引起和加速后方肌肉疲勞，引起疼痛變化差異逐步加大，到取內固定時，兩組患者組間出現了顯著的不同，對于釘棒系統的形態，由于樣本數目較少，暫時未作術后的統計學分析，在臨床觀察時僅僅發現，跨傷椎組2例患者的釘棒系統發生了兩例棒的斷裂，由于跨傷椎置釘組力矩改變，內固定承受力量大，力學結構前后不平衡的改變，引起棒的力量過于集中棒上導致斷裂[10]，也可能為術中術者為了盡可能恢復高度，導致過度的撐開而引起的斷棒，具體原因需要增加樣本的隨訪和進一步的觀察分析。

經傷椎置釘治療胸腰椎骨折，矯正脊柱后凸畸形療效確切，對椎體前緣高度遠期維持上療效更佳。能減小病人受傷節段的慢性疼痛，在預防內固定失效風險上有一定的優勢。

[1] Li X,Ma Y,Dong J,et al,Retrospective analysis of treatment of thoracolumbar burst Fracture using mono-segment pedicle instrumentation compared with short-segment Pedicle instrumentation[J].Eur Spine J,2012，21(10):2034-2042.

[2] 鄭佳狀,張亨閏,蔣電明,等.兩種不同固定方式治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效比較[J].中國實用醫藥,2011，6(6):27-29.

[3] 黃象望,殷浩,肖晟,等.經傷椎置釘短節段椎弓根釘釘棒系統治療胸腰段脊柱骨折脫位[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(3):233-234.

[4] 潘兵，張志敬，宋舟鋒,等.胸腰椎骨折傷椎短椎弓根釘固定的生物力學研究[J].中國矯形外科雜志,2013,21(4):267-372.

[5] 俞陽, 范海泉, 陳銘, 等. 經傷椎和跨傷椎椎弓根釘棒系統釘棒系統治療胸腰椎骨折[J]. 脊柱外科雜志,2012,10(4):228-231.

[6] 袁強,田偉,張貴林，等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用.中華骨科雜志,2006,26:217-222.

[7] 袁志峰，邵斌，曾景平.經傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床運用及療效分析[J].脊柱外科雜志,2013,11(1):32-35.

[8] 楊斌輝，歐陽振，劉繼超. 后路經傷椎置釘內固定治療胸腰椎爆力骨折脫位[J]. 實用骨科雜志,2013,19(1):56-57.

[9] 尹占民.經傷椎椎弓根椎體內植骨結合短節段釘棒系統釘棒系統治療胸腰椎爆裂骨折37例分析[J].中國矯形外科雜志,2012,4:369-371.

[10] 熊英輝, 劉建平,貝抗勝,等.傷椎置釘法在胸腰椎骨折治療中的應用價值[J]. 中華損傷與修復雜志( 電子版) , 2010, 2: 217-223.

R683

B

1000-744X(2016)06-0637-03

2016-03-29)