導(dǎo)致心源性暈厥的8大類病因

心源性暈厥是指由心臟疾病致一過(guò)性腦供血不足而產(chǎn)生的短暫意識(shí)障礙綜合征。心源性暈厥的病死率可達(dá) 18%～33%，在臨床上應(yīng)引起特別關(guān)注。其病因主要有以下幾類：

一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢快綜合征）

竇性心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)的暈厥，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，易造成反射性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，伴或不伴有原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致暈厥。治療須根據(jù)心律失常的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病。

該類患者如應(yīng)用治療伴發(fā)房性快速性心律失常的藥物（如洋地黃、β受體阻斷藥、鈣通道拮抗劑和胺碘酮等作用于細(xì)胞膜的抗心律失常藥物），會(huì)加重或誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩的藥物而導(dǎo)致心臟停搏性暈厥。

這類情況在老年人群中常見(jiàn)。由于老年患者常會(huì)合并多種疾病，所以停用這些藥物是預(yù)防暈厥的重要手段。若藥物治療不理想，需進(jìn)行心臟起搏。目前經(jīng)導(dǎo)管消融治療發(fā)展快速，但主要應(yīng)用于慢快綜合征的治療中，而未在暈厥治療中受到重視。

二、房室傳導(dǎo)阻滯

嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯與暈厥密切相關(guān)。患者以次級(jí)起搏點(diǎn)維持心律。次級(jí)起搏點(diǎn)起搏頻率較慢，一般在25～40次/分。當(dāng)次級(jí)起搏點(diǎn)延遲起搏時(shí)，使腦灌注不足而引發(fā)暈厥。暫時(shí)性嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯除應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素外，還可以采用臨時(shí)心臟起搏。

有研究表明，起搏治療可顯著提高心臟阻滯患者的生存率并防止暈厥復(fù)發(fā)，起搏治療有可能挽救束支阻滯和間歇性獲得性房室傳導(dǎo)阻滯而致暈厥的患者。

三、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速

室上性心動(dòng)過(guò)速很少引起暈厥，但室性心動(dòng)過(guò)速常引起暈厥。引起暈厥的主要因素包括心動(dòng)過(guò)速的頻率、血容量、體位、是否有器質(zhì)性心臟病及外周血管反射性代償作用、正在應(yīng)用的藥物等。導(dǎo)管消融可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴暈厥者的治療。

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的暈厥較常見(jiàn)。藥物引起的Q-T間期延長(zhǎng)，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物。心臟正常或有心臟病心功能輕度受損的患者，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速性暈厥應(yīng)首選藥物治療，如胺碘酮或其他Ⅲ類抗心律失常藥；心功能差者則應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）。

消融技術(shù)是少數(shù)幾種室性心動(dòng)過(guò)速的首選方法。特別是右室流出室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)強(qiáng)烈推薦消融治療，而束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速和維拉帕米敏感性左心室室性心動(dòng)過(guò)速也應(yīng)推薦消融治療，束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速伴有嚴(yán)重左心功能障礙的患者也植入ICD。有前瞻性研究顯示，相比于傳統(tǒng)藥物治療，ICD治療室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)更低，雖然該研究并非針對(duì)暈厥，但室性心動(dòng)過(guò)速伴嚴(yán)重的左室障礙導(dǎo)致暈厥者也同樣適用，應(yīng)及早植入ICD。

四、遺傳性離子通道病

遺傳性離子通道病可引發(fā)室性心律失常從而進(jìn)一步導(dǎo)致暈厥和猝死，最常見(jiàn)的是長(zhǎng)Q-T間期綜合征（LQTS）和Brugada綜合征。

遺傳性長(zhǎng) Q-T 間期綜合征主要與心室交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，或與延遲后除極所致的觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）。

Brugada 綜合征是一種遺傳性鈉離子通道疾病，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-3ST段抬高為其表現(xiàn)，易產(chǎn)生多形性室性心動(dòng)過(guò)速，心電圖具有特征性改變，但可為間歇期出現(xiàn)，或需要藥物（如普魯卡因胺）誘發(fā)。Brugada綜合征伴暈厥者2年內(nèi)發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)為30%，主要治療手段為植入ICD。

五、永久性起搏器和心臟復(fù)律除顫器故障導(dǎo)致的暈厥

植入永久性起搏器和ICD的患者很少引起先兆暈厥或暈厥，即使出現(xiàn)暈厥一般也與之無(wú)關(guān)。相關(guān)的暈厥可能是脈沖發(fā)生器電池耗盡、電極脫位等引起的，應(yīng)及時(shí)采取替換電池、重置電極等排除故障的措施。“起搏器綜合征”導(dǎo)致的低血壓引起的患者可重新設(shè)置起搏程序，即可消除癥狀，個(gè)別需要更換起搏器。ICD如果不能有效診斷或及時(shí)治療心律失常會(huì)導(dǎo)致暈厥的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)重新設(shè)置ICD程序。

六、冠心病導(dǎo)致的暈厥

這類暈厥的死亡風(fēng)險(xiǎn)與左心室功能成正比，反復(fù)缺血發(fā)作導(dǎo)致的暈厥應(yīng)首先考慮心律失常，需評(píng)估缺血程度、心臟病變和心律失常以發(fā)現(xiàn)潛在的致命性危害。由于血管重建后不能改善導(dǎo)致心律失常的心肌病變，因此血管重建后仍需對(duì)心律失常評(píng)估。但急性心肌梗死時(shí)所產(chǎn)生的室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)無(wú)須進(jìn)行評(píng)估，尤其是左室功能正常者。

評(píng)估后冠心病暈厥患者應(yīng)該進(jìn)行電生理檢查以發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速和評(píng)價(jià)猝死風(fēng)險(xiǎn)。冠心病暈厥患者若誘發(fā)出單形性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)植入 ICD，無(wú)論左室射血分?jǐn)?shù)高低。

七、非缺血性擴(kuò)張型心肌病

暈厥可增加非缺血性擴(kuò)張型心肌病的病死率，由于自限性室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心搏驟停而造成暈厥。其鑒別診斷包括心律失常、肺栓塞和直立性低血壓等。

心功能不全導(dǎo)致的心律失常性暈厥較為常見(jiàn)，此類患者的神經(jīng)反射功能異常，加上抗心力衰竭藥物（ACEI、β受體阻斷藥）的影響，易致暈厥的發(fā)生。此類暈厥患者的恰當(dāng)治療方案尚不明確，沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)用抗心律失常藥物。大規(guī)模研究顯示無(wú)暈厥的嚴(yán)重心臟病患者應(yīng)用除顫器治療有效，有利于改善存活率，顯著降低心源性猝死的危險(xiǎn)性。由于暈厥可能進(jìn)—步增加非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者心源性猝死的危險(xiǎn)性，因此通過(guò)植入ICD的治療方案有一定的合理性。

八、其他器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致的暈厥

1. 肥厚型心肌病暈厥

肥厚型心肌病暈厥是其猝死的重要危險(xiǎn)因素，特別是反復(fù)發(fā)作或在運(yùn)動(dòng)中發(fā)作者。除自限性室性心動(dòng)過(guò)速外，也可由其他原因引發(fā)，如室上性心動(dòng)過(guò)速、緩慢性心律失常，運(yùn)動(dòng)中血壓不能正常升高、嚴(yán)重的流出道梗阻和血管迷走反射性暈厥等。

頻繁非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心肌顯著肥厚是決定風(fēng)險(xiǎn)高低的主要因素。基因檢查有助于發(fā)現(xiàn)高危患者，有研究顯示高危患者植入 ICD 有效。

2. 致心律失常性右室心肌病

表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速，心室肌由脂肪和纖維組織取代，好發(fā)于右心室游離壁，為此類疾病的特征性臨床表現(xiàn)和病理改變。30%～50%的患者有家族史，也可出現(xiàn)散發(fā)病例，但其臨床過(guò)程不同。

心電圖、心臟超聲和心室造影對(duì)診斷有重要意義。<35歲的患者猝死率高達(dá)20%，為青少年猝死的主要遺傳性疾病。猝死可首發(fā)，但多表現(xiàn)為室性期前收縮、暈厥或伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。暈厥是另一個(gè)惡性表現(xiàn)。近幾年研究發(fā)現(xiàn)植入心臟復(fù)律除顫器有效。

3. 其他器質(zhì)性心肺疾病

包括肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄、心臟壓塞、心房粘液瘤、二尖瓣狹窄等，機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)障礙、心律失常和神經(jīng)反射性機(jī)制等，呈多源性，必要時(shí)行手術(shù)治療。

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