妊娠期嘔吐：八成以上醫(yī)生受這6大疑問(wèn)困擾

妊娠惡心嘔吐是一種能夠同時(shí)影響孕婦與胎兒健康的常見(jiàn)疾病。妊娠惡心嘔吐不僅降低孕婦的生活質(zhì)量，也明顯增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于孕婦在妊娠早期“晨吐”很常見(jiàn)，妊娠惡心嘔吐常被婦產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦所忽視而缺乏治療。

此外，一部分孕婦由于擔(dān)心治療藥物的安全性，而不去尋求治療。一旦妊娠惡心嘔吐的病情繼續(xù)發(fā)展，將變得難以控制癥狀。因此，妊娠惡心嘔吐的早期治療可以防止更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，包括住院治療。

非藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？

妊娠惡心嘔吐的治療從預(yù)防開(kāi)始。兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在受孕時(shí)服用復(fù)合維生素片的女性需要治療嘔吐可能性更小。標(biāo)準(zhǔn)推薦是孕前3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始服用維生素，這也許能夠降低妊娠惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

婦女對(duì)自身癥狀嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的意愿會(huì)影響臨床決策。通常建議休息和避免感官刺激，建議每1～2小時(shí)少量進(jìn)食，避免一次性大量飲食。飲食調(diào)整可能有所幫助，包括避免辛辣和高脂食物、禁用含鐵藥片、在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白點(diǎn)心和餅干。生姜對(duì)減少妊娠期惡心嘔吐惡心癥狀已顯示出有益的效果，可作為一種非藥物的選擇。

藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？

有效的藥物治療是可行的，但近年來(lái)適時(shí)止吐藥治療的觀點(diǎn)已經(jīng)改變。隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)吡哆醇（即維生素 B6）治療不同嚴(yán)重程度的妊娠惡心嘔吐的效果。25 mg/q8 h的維生素B6與安慰劑比較發(fā)現(xiàn)，可明顯減少嚴(yán)重嘔吐，但對(duì)輕微嘔吐影響極小。一項(xiàng)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，維生素 B6 能夠改善惡心，但對(duì)嘔吐無(wú)效果。

維生素B6和維生素B6加多西拉敏用于治療妊娠期惡心嘔吐是安全和有效的，其應(yīng)被視為第一線藥物治療。這兩種藥物通常被一起用于治療妊娠惡心嘔吐。多西拉敏-維生素B6在2013年被美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)用于治療那些對(duì)飲食和生活方式改變后妊娠惡心嘔吐沒(méi)有改善的孕婦。

一些藥物包括抗膽堿能藥和甲氧氯普胺相當(dāng)安全，但沒(méi)有確鑿的證據(jù)證明其有效性。另外，5羥色胺3拮抗劑（如昂丹司瓊）治療妊娠惡心嘔吐安全性和有效性的證據(jù)有限，但由于在降低化療誘導(dǎo)嘔吐方面的有效作用，其使用有增加的趨勢(shì)。使用甲氧氯普胺或昂丹司瓊連續(xù)皮下輸液治療妊娠惡心嘔吐，關(guān)于其臨床療效的證據(jù)還比較有限。而且使用連續(xù)皮下輸液并發(fā)癥的發(fā)生率約為 25%～31%。

昂丹司瓊最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括頭痛、嗜睡、疲勞和便秘。昂丹司瓊可使QT間期延長(zhǎng)，特別是具有潛在的心臟疾病、低鉀血癥或低鎂血癥的患者。由于QT間期延長(zhǎng)可導(dǎo)致潛在的心臟病風(fēng)險(xiǎn)，2012年12月，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）宣布從市場(chǎng)中去除劑量為32 mg 單次靜脈注射昂丹司瓊。FDA建議昂丹司瓊靜脈注射劑量不超過(guò)16 mg。有關(guān)昂丹司瓊對(duì)胎兒的安全研究還比較有限，進(jìn)一步深入研究是必要的。孕早期使用昂丹司瓊與胎兒的裂腭可能相關(guān)，但數(shù)據(jù)還比較有限。

已有三項(xiàng)研究證實(shí)了唇腭裂與孕早期使用甲強(qiáng)龍有關(guān)。致畸作用很弱，大概每1000例治療孕婦占不到1～2例。盡管如此，由于這種可能的關(guān)系，妊娠劇吐應(yīng)慎用皮質(zhì)類固醇，并且避免在妊娠10周內(nèi)使用。最常描述的方案是甲基強(qiáng)的松龍，48 mg/天，連續(xù)三天，口服或靜脈給藥。患者3天內(nèi)不見(jiàn)效果，則不大可能會(huì)有效果，治療就應(yīng)停止。

對(duì)那些有效果的，可超過(guò)兩周時(shí)間逐漸減量。對(duì)于再發(fā)性嘔吐，應(yīng)停止減量，并且患者維持有效劑量直至6周。為限制孕婦嚴(yán)重的副反應(yīng)，皮質(zhì)類固醇治療的持續(xù)時(shí)間不得超過(guò)妊娠劇吐治療時(shí)限。對(duì)于那些難治性的嚴(yán)重妊娠期惡心嘔吐和妊娠劇吐的患者，甲強(qiáng)龍可能是有效的，但是，由于甲強(qiáng)龍潛在的風(fēng)險(xiǎn)，一般不使用甲強(qiáng)龍。

實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)評(píng)估對(duì)診斷妊娠劇吐是否有用？

超聲檢查可能對(duì)嚴(yán)重的妊娠惡心和嘔吐的評(píng)估是有用的。它可識(shí)別多胎妊娠或葡萄糖等妊娠惡心嘔吐誘發(fā)因素。大多數(shù)的妊娠惡心嘔吐不需要實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，但對(duì)于那些嚴(yán)重的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或進(jìn)行性加重的妊娠惡心嘔吐，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估有助于妊娠劇吐的鑒別診斷，且可評(píng)估疾病的嚴(yán)重性。

妊娠劇吐常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室異常值包括肝酶 （一般<300U/L）、血清膽紅素 （<4 mg/dL），和血清淀粉酶或脂肪酶濃度 （可高于正常水平的5倍）。原發(fā)性肝炎是妊娠惡心嘔吐導(dǎo)致肝酶水平升高的一個(gè)原因，常常升高達(dá)數(shù)千；膽紅素濃度同時(shí)常大幅度升高。

急性胰腺炎可引起嘔吐和淀粉酶濃度升高，但血清淀粉酶濃度常5～10倍大于因妊娠惡心嘔吐上升的濃度。低氯性代謝性堿中毒可見(jiàn)于任何原因引起的嚴(yán)重嘔吐。血清hCG濃度對(duì)決定嘔吐是否因妊娠劇吐導(dǎo)致的是沒(méi)有幫助的。尿液檢驗(yàn)可顯示尿比重或酮體或兩者同時(shí)升高。

然而，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，妊娠劇吐患者的尿酮體和妊娠劇吐嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。胃潰瘍伴持續(xù)妊娠劇吐和對(duì)常規(guī)治療作用不明顯的孕婦，應(yīng)檢測(cè)幽門螺桿菌，抗生素和質(zhì)子泵受體拮抗劑在孕期使用是安全的。

近70% 的妊娠劇吐患者將出現(xiàn)促甲狀腺激素水平抑制或游離甲狀腺激素濃度升高。妊娠前沒(méi)有甲亢病史且沒(méi)有甲狀腺腫的患者妊娠劇吐導(dǎo)致的甲亢可期待妊娠20周內(nèi)自愈，不需特定的抗甲狀腺治療。甲亢本身很少可能出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，但對(duì)于無(wú)甲狀腺腫的患者，無(wú)需常規(guī)行甲狀腺功能檢查以明確鑒別診斷。為了在妊娠惡心嘔吐中確診甲亢，應(yīng)該測(cè)量游離甲狀腺激素和游離T3的濃度。

什么時(shí)候推薦腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)？

靜脈補(bǔ)液應(yīng)當(dāng)用于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間口服補(bǔ)液或出現(xiàn)臨床脫水體征的患者。應(yīng)著重注意糾正酮癥和維生素缺乏。葡萄糖和維生素應(yīng)包括在出現(xiàn)長(zhǎng)期嘔吐患者的治療中。葡萄糖輸液之前應(yīng)使用維生素B1防止韋尼克腦病。對(duì)于那些對(duì)正規(guī)治療無(wú)明顯作用或體重下降的妊娠劇吐孕婦，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管（鼻胃管或鼻十二指腸喂養(yǎng)）應(yīng)作為一線治療手段。

對(duì)于那些不能耐受腸內(nèi)鼻飼管喂養(yǎng)的孕婦，已有報(bào)道使用全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可以用來(lái)避免一些中樞通路的并發(fā)癥，但它還是和重要的發(fā)病率相關(guān)，只有在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能實(shí)施才可使用的情況下才可使用。

PICC總的并發(fā)癥發(fā)生率為18.5/1000，菌血癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，占并發(fā)癥的20.2%。考慮到腸外治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，不應(yīng)常規(guī)將其用于治療妊娠劇吐。在沒(méi)有其他選擇的前提下，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管才能作為妊娠劇吐的治療方法。

什么時(shí)候有指征住院？

一項(xiàng)98人參與的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，門診治療能夠減少住院治療的比例。當(dāng)惡心無(wú)嘔吐的孕婦不能耐受輸液治療，且門診治療無(wú)明顯療效，建議應(yīng)住院治療。將患者收治一次入院并檢查其嚴(yán)重嘔吐的原因后，靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持和止吐治療的修正常常可以在家完成。然而，生命體征或情緒變化以及體重持續(xù)減輕的患者，仍應(yīng)考慮留院觀察和進(jìn)一步評(píng)估。

心理治療是否有效？

幾乎沒(méi)有妊娠劇吐傳統(tǒng)心理治療效果的證據(jù)。沒(méi)有對(duì)照研究評(píng)估過(guò)妊娠惡心嘔吐的行為治療，但有有效的醫(yī)學(xué)催眠療法的案例。催眠被認(rèn)為能有效的引起機(jī)體放松，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮降低，從而改善妊娠惡心嘔吐癥狀。

摘要推薦

下列建議基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)（A）：

1、推薦孕前3個(gè)月內(nèi)服用產(chǎn)前維生素可能會(huì)降低惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重性。

2、維生素B6和維生素B6加多西拉敏用于治療妊娠嘔吐的是安全的和有效的，應(yīng)被作為一線藥物。

3、妊娠劇吐合并促甲狀腺素水平抑制的患者，沒(méi)有甲狀腺本身疾病（如甲狀腺腫和/或甲狀腺自身抗體）的證據(jù)，不應(yīng)治療甲亢。

下列建議基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)（B）：

1、用姜治療妊娠惡心嘔吐顯示有益的效果，可以考慮作為一種非藥物治療的選擇。

2、建議早期治療妊娠惡心嘔吐，以防止發(fā)展為妊娠劇吐。

3、用甲強(qiáng)龍治療難治性的嚴(yán)重妊娠惡心嘔吐或妊娠劇吐的病例可能是有效的，然而，考慮到甲強(qiáng)龍的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議其應(yīng)該是治療的最后選擇。

下列建議基于初步共識(shí)和專家意見(jiàn)（C）：

1、靜脈補(bǔ)液應(yīng)當(dāng)用于不能長(zhǎng)時(shí)間耐受口服補(bǔ)液或出現(xiàn)脫水臨床體征的患者。應(yīng)著重注意糾正酮癥和維生素缺乏。長(zhǎng)期嘔吐的患者治療中應(yīng)使用葡萄糖和維生素，在葡萄糖輸液前應(yīng)使用維生素B1防止韋尼克腦病。

2、對(duì)那些藥物治療無(wú)效和體重下降的妊娠劇吐患者，腸內(nèi)管飼（鼻胃管或鼻十二指腸喂養(yǎng)）提供營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該作為一線治療方法。

3、鑒于嚴(yán)重的并發(fā)癥，PICC不應(yīng)常規(guī)用于妊娠劇吐的患者。PICC只作為最后可選擇的妊娠劇吐的治療手段。

（文章整理自 ACOG 妊吐指南）

來(lái)源：丁香園