動態血壓監測規范化探討

裴國元，熊 海

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動態血壓監測規范化探討

裴國元*，熊 海

國內外指南均在積極建議，對可疑高血壓患者，如有條件最好行動態血壓監測(ABPM)進一步明確，故ABPM指標的客觀性與準確性尤為重要。但我國目前ABPM操作人員缺乏統一性，在基層醫療機構尤為突出，因此本文在參考國內外ABPM相關指南基礎上，結合四川大學華西第四醫院ABPM團隊的工作經驗對ABPM的規范化操作進行介紹，以期為基層醫療機構ABPM操作人員提供參考。

高血壓；動態血壓監測

PEI G Y,XIONG H.Standard operation of ambulatory blood pressure monitoring[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：2040-2042.

我國越來越多的社區及基層醫療機構在開展動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)，但絕大多數醫院的ABPM操作人員缺乏系統規范化培訓，其中很多人員都是經驗性地給患者佩戴動態血壓計。我國于2015年頒布了《動態血壓監測臨床應用中國專家共識》[1]，對ABPM的應用與適應證做了一些介紹，但對于操作人員的規范化要求及患者在佩戴動態血壓計時的知曉情況并未詳細講解，有可能造成ABPM報告不是十分真實準確及不同醫療機構間的報告具有較大差異性，這給臨床醫生診斷和治療疾病帶來一定的困惑和干擾。本文通過參考近幾年國內外ABPM相關指南[1-7]，并結合四川大學華西第四醫院ABPM團隊的工作經驗對ABPM的規范化操作進行介紹，以期為基層醫療機構ABPM操作人員提供參考。

1 動態血壓計的選擇及要求

1.1 建議操作人員選擇示波法上臂式袖帶動態血壓計。我國2015年頒布的《動態血壓監測臨床應用中國專家共識》指出，以高血壓并發癥為研究目標的前瞻性臨床研究證據大多來自使用示波法上臂式袖帶動態血壓計[1]，因此，在得到相應的臨床研究證據之前，其他類型的動態血壓計不推薦使用。1.2 建議操作人員使用國際標準認證的動態血壓計，如歐洲高血壓學會認證通過的示波法上臂式袖帶動態血壓計品牌型號有Custo-medcusto screen300、Custo-med custo screen400、Microlife WatchBP O3(3MZ0)、Microlife WatchBP O3(3MZ1)、Spacelabs 90227 On Trak、Suntech Medical OSCAR 2等[2]。登陸血壓計驗證網站(http://www.dableducational.org/)可了解不同國際標準認證通過的動態血壓計，動態血壓計需定期校準(一般每2年校準1次)[3]。

2 動態血壓監測的臨床意義

2.1 可評估降壓藥物24 h療效。研究表明僅根據診室收縮壓/舒張壓是否<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)判斷血壓達標情況，高血壓的控制率不到50%，但如果采用24 h平均收縮壓/舒張壓<130/80 mm Hg為判斷達標的標準，高血壓控制率上升到80%[8-9]。故采用ABPM可以避免對患者進行過度治療，不僅可以節省費用及減少降壓藥物服用種類，還可以減少降壓藥物帶來的不良反應以及避免過度血壓下降所帶來的潛在風險。

2.2 可提供個體在日常生活環境中的血壓狀況，用于診斷高血壓，了解血壓的晝夜節律情況，特別是篩選出夜間非杓型血壓。高血壓的診斷標準為：24 h平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mm Hg，白晝平均收縮壓/舒張壓≥135/85 mm Hg或睡眠平均收縮壓/舒張壓≥120/70 mm Hg[1,4]。

2.3 可以識別白大衣性高血壓(white coat hypertension，WCH)和 經治療/未治療的隱匿性高血壓(masked hypertension，MH)，使患者得到恰當合理的診治。

2.4 可監測24 h內血壓波動情況或者過度降低現象，用于指導患者降壓治療方案(如選擇長效型降壓藥)及疾病鑒別診斷(如低血壓)。

2.5 與診室血壓監測相比，ABPM是一個更強的心血管疾病發病和死亡的預測因子[4]。

3 動態血壓監測對象的選擇

3.1 診室或家庭血壓監測發現血壓升高，懷疑高血壓者，血壓平均值在1、2級高血壓范圍內，即收縮壓/舒張壓為140～179/90～109 mm Hg[1]。

3.2 確診高血壓并已接受降壓藥物治療，若≥2種降壓藥物足量治療，血壓仍未達標或者血壓波動大者[1]。

3.3 確診高血壓并已接受降壓藥物治療，若血壓已達標，即多次測量的診室平均收縮壓/舒張壓<140/90 mm Hg，仍發生了心腦血管并發癥(如腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等)或新出現了靶器官損害(如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性腦梗死等)，或靶器官損害進行性加重者[1]。

3.4 未服用降壓藥物，診室收縮壓/舒張壓<140/90 mm Hg，但家庭收縮壓/舒張壓≥135/85 mm Hg；診室或家庭收縮壓/舒張壓為120～139/80～89 mm Hg，但出現了靶器官損害(如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性腦梗死等)，而并無糖尿病、血脂異常、吸煙等其他心血管危險因素者[1]，即懷疑MH者。MH診斷標準為：診室收縮壓/舒張壓<140/90 mm Hg、但24 h平均收縮壓/舒張壓>130/80 mm Hg和/或白晝平均收縮壓/舒張壓>135/85 mm Hg和/或睡眠平均收縮壓/舒張壓>120/70 mm Hg，或家庭收縮壓/舒張壓>135/85 mm Hg[4]。

3.5 可疑WCH者，包括：(1)未經治療的WCH者。其診斷標準為：未經治療的診室收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg，但24 h平均收縮壓/舒張壓<130/80 mm Hg，并且白晝平均收縮壓/舒張壓<135/85 mm Hg、睡眠平均收縮壓/舒張壓<120/70 mm Hg或家庭平均收縮壓/舒張壓<135/85 mm Hg[4]。(2)經過治療或未經治療的白大衣效應者。(3)經過治療而歸因于白大衣效應的假性難治性高血壓者。

4 袖帶佩戴

《2011年中國血壓測量指南》指出，動態血壓袖帶佩戴方法同診室血壓測量時的佩戴方法，操作人員應根據患者上臂臂圍選擇大小合適的袖帶，袖帶寬度為臂圍的46%時誤差最小[7]。目前認為，袖帶氣囊至少應覆蓋80%的上臂周徑[7]。對上臂過于粗壯的肥胖者，在沒有合適的袖帶選用時，可將袖帶置于前臂上部，感應橈動脈搏動測量血壓。此時應當特別注意測量血壓時前臂的位置與心臟同高。另外，如有條件，也可給肥胖患者的上臂佩戴錐形袖帶完成ABPM[4]。

5 監測手臂的選擇

操作人員應先測量患者診室血壓，測量雙側上臂血壓。如果兩側上臂血壓相差≥10 mm Hg，應選擇血壓高的一側上臂進行ABPM；如果兩側差異<10 mm Hg，則選擇非優勢臂進行監測[1,5-6]。

6 據檢查目的調整監測日期

國內外相關指南都已經詳細論述動態血壓監測的適應證，其中有一條是評價服用降壓藥后治療效果(尤其是首次服用降壓藥或新增加降壓藥)[1,3-4]，根據本ABPM團隊的經驗，建議患者服用降壓藥物至少1周待血藥濃度平穩后再行ABPM；如果想了解患者未服用降壓藥情況下真實的血壓狀況，建議在密切觀察下停藥5個t1/2以后再行ABPM[7]。

7 操作人員對患者的告知與囑托

7.1 患者在佩戴動態血壓計前，操作人員需告知其該儀器的工作原理，這有助于患者與儀器相互配合，減少患者的擔憂和害怕。

7.2 囑患者避免讓袖帶與動態血壓計間的連接管之間相互打結，如發現袖帶位置移位、松脫或連接管位置移位(未在肘窩中間)請患者家屬協助將其及時糾正[3,7]。

7.3 當袖帶開始加壓充氣時，囑患者將戴有袖帶的上臂緊貼身體，袖帶與心臟處于同一水平，身體保持靜止狀態(停止正在進行的活動)并停止講話，自然呼吸狀態下持續約數十秒至1 min，待袖帶放氣變松后方可正常活動[3-4,6]。

7.4 囑患者在佩戴動態血壓計期間，進行規律如常的生活而不是安靜臥床休息1 d，但避免過度勞累、劇烈體育鍛煉及參加具有競技性的文娛活動[3-4,6]。另外在監測期間，囑患者不要進行如駕駛汽車、騎自行車及淋浴等行為，因為這些行為可造成當袖帶加壓時患者無法及時做好測量血壓規范化動作，影響血壓數據的準確性。佩戴袖帶的上肢于監測當日避免行輸液或者抽血化驗等有創操作及避免提重物[4,7]。

7.5 當血壓未測到時(如血壓過高)，袖帶需再次加壓充氣重新測量血壓，告知患者這是常見的情況，請其不要認為是機器有問題，做好測量血壓時的動作即可[3]。

7.6 囑患者手指不要長時間觸碰動態血壓計的開關按鈕以避免關閉儀器(儀器品牌不一樣，開關按鈕設置可有差別)，夜間可將儀器放置床旁或枕邊以避免身體不小心觸碰開關按鈕。

7.7 如患者自覺佩戴袖帶的上臂疼痛不適或者腫脹難忍，可參考以下情況：(1)立即取下袖帶，如發現上述不適由于袖帶佩戴過緊或者擠壓皮膚所致，可重新佩戴袖帶，繼續觀察及監測。(2)如出汗過多所致(如夏天行ABPM)，建議在測量間隔取下袖帶，擦拭汗水，休息數分鐘后重新佩戴袖帶，盡量在清涼地帶如常活動。(3)如出現上臂明顯腫脹、皮膚破損、膚色改變或者新發皮疹等情況，可電話詢問操作者具體情況，如情況嚴重或者無法聯系到操作者時可自行終止監測，待至醫院后與操作者當面溝通。

7.8 操作人員制作日記卡(包括三餐時間、服藥時間、起床與上床睡覺時間、吸煙時間、大小便與血壓測量同時發生時間、出現不適癥狀時間及夜間睡眠質量好壞等)并用患者最熟悉的語言向其詳細講解，囑患者做好日記卡的記錄工作[4]。

7.9 告知患者佩戴袖帶可能對夜間休息有一定的影響，囑其不必驚慌或者煩躁，盡量安靜休息，夜間避免頻繁起床活動[4]，夜間如有特殊活動如大小便或因煩躁起身活動需在日記卡上記錄，夜間睡眠質量好壞情況需第2天向操作者說明或者在日記卡上記錄。

7.10 如操作人員覺得方便最好將聯系方式告知患者，當其有疑問時可咨詢操作人員以更好地完成本次檢查[3]。

8 驗證動態血壓計是否正常工作

當操作人員給患者佩戴好動態血壓計后，操作人員應手動測量血壓2次，以測試血壓計是否正常工作。監測結束后，在卸下血壓計之前，最好再手動測量血壓2次，確認血壓計正常工作[1]。

9 監測方案的評價

9.1 確定白天(清醒)及夜間(睡眠)時間段 我國2015年《動態血壓監測臨床應用中國專家共識》及《2014年歐洲高血壓學會動態血壓監測實踐指南》指出，白天與夜間最好以動態血壓監測日記卡所記錄的起床與上床睡覺時間為準[1,4]。如果未記錄日常活動信息或者欲去掉白天與夜間時間段間的過渡時間，操作人員可以自行定義狹窄時間段(如白天08:00～20:00或09:00～21:00，夜間23:00～05:00或01:00～06:00)。另外我國2015年《動態血壓監測臨床應用中國專家共識》指出，新疆、西藏等西部省區應按照北京時間順延2 h，白天可定義為10:00～22:00，夜間可定義為01:00～07:00[1]。所以操作者可根據當地的具體情況自行設定白天與夜間時間段。無論是按照那種方式，目的都是使每個時間段的血壓測量值具有統一性，避免白天與夜間時間段之間出現混雜。

9.2 合格方案標準 我國2015年《動態血壓監測臨床應用中國專家共識》及《2014年歐洲高血壓學會動態血壓實踐指南》指出，一個合適的監測方案，應盡可能確保監測時間>24 h，而且每小時都有1個以上血壓讀數[1,4]。通常白天每20 min測量1次；晚上睡眠期間每30 min測量1次。一般來講，如果有效讀數在設定讀數的70%以上，計算白天血壓的讀數20個以上，計算夜間血壓的讀數7個以上，可以看做有效監測。如不滿足上述條件，則應重復進行監測。《2011年澳大利亞動態血壓共識聲明》指出，當有效讀數在設定讀數的85%以上時為有效監測[3]。

9.3 有些血壓讀數因可信度較差，分析時應該舍棄。一般采用下述舍棄標準：收縮壓>260 mm Hg或<70mm Hg；舒張壓>150 mm Hg或<40 mm Hg；脈壓>150 mm Hg或<20 mm Hg[7]。

10 其他注意事項

10.1 操作人員分析結果時需考慮監測期間的不適感及夜間被干擾程度對結果的影響[3]，如果其對夜間血壓監測影響明顯，建議重復檢查[6]。

10.2 對于醫生而言，多久建議患者復查ABPM目前沒有絕對標準，這是由多種因素決定并取決于患者的臨床情況，需考慮患者患心血管疾病風險的高低以及是否已達到目標血壓等因素[3]。為了提高某些疾病的診斷率及了解血壓達標情況，《2014年歐洲高血壓學會動態血壓實踐指南》建議如有以下情況應在更短時間內(3～6個月或者更短)復查ABPM：(1)懷疑WCH或MH；(2)懷疑夜間高血壓；(3)高危險因素患者的隨訪，尤其是在尋找最佳降壓治療方案時[4]。

10.3 有以下情況者最好不要行ABPM：(1)有意識障礙或者精神行為異常無法配合者。(2)理解能力差，無法遵從上述告知及囑托情況者。(3)病情處于急性期(如急性心力衰竭或者呼吸道感染伴有劇烈咳嗽等)，祛除急性因素后血壓變化大者(可待病情穩定后再安排ABPM)。

綜上所述，本文提出了ABPM規范化操作建議，期望能使基層醫療機構ABPM操作人員在實際工作中更具統一性，使ABPM指標更客觀與準確，使ABPM報告更具參考價值。

作者貢獻：裴國元、熊海進行文章的構思與設計、中英文修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；裴國元進行文獻/資料收集、整理，并撰寫論文。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Standard Operation of Ambulatory Blood Pressure Monitoring

PEIGuo-yuan*,XIONGHai

DepartmentofGeriatrics,No.4WestChinaTeachingHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China*Correspondingauthor:PEIGuo-yuan,Attendingphysician;E-mail：2624978859@qq.com

Many guidelines at home and abroad actively recommend that the suspected hypertension should be arranged for ambulatory blood pressure monitoring(ABPM).So the objectivity and accuracy of the ABPM are of particular importance.However,currently in China,the performing of ABPM operators,especially those in grassroots medical institutions,lacks standardization.Based on the guidelines related to ABPM at home and abroad and the experience of ABPM operators in No.4 West China Teaching Hospital,Sichuan University,we made an exhaustive introduction of the standard operation of ABPM,with the hopes of providing a reference for ABPM operators in grassroots medical institutions.

Hypertension;Ambulatory blood pressure monitoring

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.026 裴國元，熊海.動態血壓監測規范化探討[J].中國全科醫學，2017，20(16)：2040-2042.[www.chinagp.net]

2016-12-10；

2017-03-16)

610041四川省成都市，四川大學華西第四醫院老年科

*通信作者：裴國元，主治醫師；E-mail：2624978859@qq.com