吻合器痔上黏膜環形切除術治療老年中重度內痔的臨床效果

白金權 李柏文

(吉林醫藥學院附屬醫院 吉林 吉林 132013)

吻合器痔上黏膜環形切除術治療老年中重度內痔的臨床效果

白金權 李柏文

(吉林醫藥學院附屬醫院 吉林 吉林 132013)

目的探討吻合器痔上黏膜環形切除術(PPH)治療老年中重度內痔的臨床效果和并發癥發生率情況。方法選擇中青年PPH手術者47例為青年PPH組，老年PPH手術者40例為老年PPH組，老年傳統外剝內扎術者36例為老年傳統手術組。比較老年PPH組和老年傳統手術組治療的總有效率、手術時間、住院時間及出院6個月后感染、出血、肛門狹窄、大便失禁、尿潴留等并發癥的隨訪情況；同時比較老年PPH組和青年PPH組并發癥發生情況。結果與老年傳統手術組比較，老年PPH組治療總有效率顯著升高，手術時間和住院時間明顯縮短，6個月后隨訪并發癥發生率明顯降低(均P<0.05)；與青年PPH組比較，老年PPH組6個月后隨訪并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論PPH治療老年中重度內痔有效率高、手術時間短、恢復快、并發癥少。

吻合器痔上黏膜環形切除術；傳統外剝內扎術；中重度內痔率

目前普遍認為無癥狀的痔無須治療〔1〕；有癥狀的無須根治；治療的目前不在于消除痔本身，而在于消除癥狀；只有當非手術治療無效時或是Ⅲ、Ⅳ期內痔其周圍組織被廣泛破壞時才應當考慮手術治療；能采用器械治療的不必采用手術治療。吻合器痔上黏膜環形切除術(PPH)近年來國內已得到了廣泛的應用〔2〕。本文旨在探討PPH治療老年中重度內痔患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1～12月吉林醫藥學院附屬醫院住院治療的單純中重度內痔患者，隨機選擇青年PPH者47例為青年PPH組，老年PPH者40例為老年PPH組，老年傳統外剝內扎術者36例為老年傳統手術組。排除標準〔3〕：妊娠婦女、有頑固性便秘、盆腔腫瘤、直腸癌、肛管癌、門脈高壓癥患者，既往行PPH者。老年PPH組男25例，女15例，年齡60～74〔平均(66.7±6.5)〕歲，病程3～20年，平均(7.5±1.5)年，內痔Ⅲ度28例，Ⅳ度12例；老年傳統手術組男19例，女17例，年齡62～75〔平均(67.5±7.0)〕歲，病程2～22年，平均(8.0±2.0)年，內痔Ⅲ度20例，Ⅳ度16例。兩組性別、年齡、病程和內痔程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。青年PPH組男25例，女22例，年齡23～48〔平均(36.7±4.5)〕歲，病程3～18年，平均(7.8±1.5)年，內痔Ⅲ度28例，Ⅳ度19例。

1.2方法 術前準備：術前禁食6 h，予肥皂水清潔灌腸。兩組均采用腰麻或腰-硬聯合麻醉〔4〕。PPH〔5〕：吻合器采用廣州市康健醫療器械有限公司提供的圓形吻合器。取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，擴張肛門，無創傷鉗夾3、7、11點肛管處皮膚，置入肛管擴張器并固定，取下內芯；會陰部2、6、10點處固定3針，尋找齒狀線，在距齒狀線上3～4 cm處用7號縫線做黏膜下荷包縫合兩圈，在9點處用一條7號線和2-0線相交作牽引，繼續縫合荷包，置入吻合器，收緊荷包線，形成痔上黏膜3點和9點處牽引，均勻向下牽拉，收緊吻合器并擊發，保持30 s，直腸下端黏膜、黏膜下層切除及縫合。打開吻合器，輕輕旋轉后退出肛管，取出肛管擴張器。檢查吻合口是否完整，活動性出血點處予縫扎。凡士林紗布填塞肛管，術后6 h后取出。術后予半流質飲食，使用抗生素3 d，解大便后高錳酸鉀坐浴清洗。外剝內扎術〔6〕：組織鉗夾痔塊部位皮膚，牽拉暴露內痔，在痔塊基底部用小剪刀做Ⅴ形切口，僅剪開皮膚，勿剪破靜脈叢，充分暴露痔塊蒂部，血管鉗夾住蒂部，蒂上用7號粗絲線結扎，再貫穿縫合結扎一次，剪掉痔塊，若痔塊較大，可用2-0號鉻制腸線連續縫合痔塊蒂部；同法切除其他痔塊。皮膚切口不予縫合，以便引流。兩個痔塊之間需保留一條寬約1 cm的正常皮膚及黏膜。創面予凡士林紗布外敷。術后處理同PPH。

1.3觀察指標 觀察老年PPH組與老年傳統手術組治療總有效率、手術時間、住院時間及3組治療6個月后的隨訪情況。

1.4療效標準〔7〕顯效：術后間歇性便后出血消失，脫垂痔塊基本回縮或術后2個月內脫垂痔塊完全回縮，間歇性便后出血消失；有效：術后脫垂痔塊部分回縮，勞累后或大便干結時出現便后出血；無效：術后痔塊回縮不明顯，間歇性便后出血癥狀無明顯改善。總有效率=顯效率+有效率。治療6個月后隨訪感染、出血、肛門狹窄、大便失禁、尿潴留等并發癥情況〔8〕。

1.5統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1老年PPH組與老年傳統手術組治療總有效率比較 老年PPH組臨床治療總有效率(100.0%，顯效27例，有效13例，無效0例)明顯高于老年傳統手術組(77.8%，顯效9例，有效19例，無效8例，P<0.05)。

2.2老年PPH組與老年傳統手術組手術時間和住院時間比較 老年PPH組手術時間和住院時間〔(23.5±4.3)min，(5.0±1.5)d〕顯著低于老年傳統手術組〔(38.7±8.1)min、(9.3±2.8)d，P<0.05〕。

2.33組治療6個月后并發癥發生情況比較 老年PPH組并發癥發生率(12.5%，感染、肛門狹窄、尿潴留各1例，出血2例)明顯低于老年傳統手術組(38.89%，感染3例，出血4例，肛門狹窄4例，大便失禁1例，尿潴留2例；P<0.05)，青年PPH組(10.64%，感染2例，出血、大便失禁、尿潴留各1例)與老年PPH組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

肛墊學說認為痔是人體正常的解剖結構〔9〕。PPH的理論基礎即肛管下移學說，當肛墊下移則引起痔病。如果肛墊出現病理性肥大，或支持組織的變性，或支持結構、血管叢及動靜脈吻合處發生病理性改變和(或)異常移位，則會引起不同種類、不同程度的痔瘡〔10〕。PPH的機制主要包括兩方面：(1)在內痔上方環形切除直腸下端黏膜下層組織，切除的同時對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的肛墊組織上提，恢復正常解剖位置；(2)切斷了位于黏膜下層來自直腸下動脈和肛管的血供，使痔核萎縮以達到根治。PPH的適應證比較廣泛，包括中重度內痔，以Ⅲ、Ⅳ期內痔為主的混合痔，直腸黏膜脫垂，以直腸黏膜松弛為病因的弛緩病變和出口梗阻，直腸黏膜內套，直腸前突等。傳統外剝內扎術是比較常用的一種結扎切除術式，優點是手術比較直接、簡單，對于單發痔塊或相對孤立的內痔治療效果良好〔11〕。缺點是容易破壞齒線及肛墊組織，術后患者常常出現肛門墜脹、大便失禁等并發癥；且一次手術切除的痔塊有限殘留的痔體需要經過缺血、萎縮、壞死、脫落等過程才能進入到恢復期，所以增加了創面愈合時間，增加了感染概率，同時也增加了住院時間，術后疼痛、出血、肛周水腫等的并發癥也較為常見〔12〕。老年痔瘡有其自身特點和風險：(1)易于加重，多并發內痔脫出、嵌頓、出血和血栓等；(2)老年人多患冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等慢性病，痔瘡易于誘發或加重此類疾病；(3)老年人體弱，免疫力差，術后恢復較慢，多希望盡量避免手術和麻醉的刺激，減少手術對身體的損傷。本研究提示，PPH與傳統的外剝內扎術比較具有治愈率高，創傷小，恢復快和并發癥發生率低等優點，這些優點對于老年人尤其重要。

1李 鋒，曹永清.痔的手術治療現狀〔J〕.醫學綜述，2012;17(8)：1179-81.

2Buchblnder R，Osborne RH，Ebeling PR，etal.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures〔J〕.N Engl J Med，2013;361(6)：557-68.

3Demondion X，Vvidal C，Glude E，etal.The posterior lumbar ramtus：CT-anatomic correlation and propositions of new sites of infiltration〔J〕.Am J Nouroradiol，2015;26(4)：706-10.

4趙紫玲，陳文平，王興華，等.麻醉選擇在預防PPH術中迷走神經反射的意義〔J〕.結直腸肛門外科，2007;13(3)：154-5.

5黃克偉.PPH術與外剝內扎術治療重度痔的療效比較〔J〕.廣西醫學雜志，2009;31(12)：1827-8.

6Mikeladze G，Espinal R，Finnegan R，etal.Pulsed radiofrequeacy application in treatment of chroaic zygapophyseal joint pain〔J〕.Spine J，2013;3(5)：360-2.

7Beattie GC，Lam JPH，London MA.A prosective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of hemorrhoids and mucosal prolapse〔J〕.Colorectal Dis，2014;2(3)：137-42.

8Mehigan BJ， Monson JRT，Hartley JF.Stapling procedure for hemorrhoids versus Milligan-Morgan hemorroidectomy：randommized controlled trial〔J〕.Lancet，2000;355(7)：782.

9Ho YH,Cheong WK,Tsang C，etal.Stapled Hemor rhoidectomy-Cost and Effectiveness〔J〕.Dis Colon Rectum，2000;43(12)：666-75.

10傅傳剛.痔手術治療的術式演變〔J〕.中國實用外科雜志，2013;21(11)：686.

11Ceci F，Picchio M，Palimento D，etal.Long-term outcome of staled hemorrhoidopexy for grade Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids〔J〕.Dis Colon Rectum，2013;51(7)：1107-12.

12程 艷，張蘇閩.環狀混合痔PPH術后出血原因分析及處理〔J〕.醫學信息，2011；24(4)：2438.

R657.1

A

1005-9202(2017)23-5904-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.072

李柏文(1962-)，男，教授，主任醫師，主要從事普外科疾病研究。

白金權(1982-)，男，碩士，講師，主治醫師，主要從事結直腸、肛門疾病的診斷與微創治療研究。

〔2017-08-23修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)