Humphrey-GPA技術在識別正常眼壓性青光眼病情進展中的作用

韓秀清 鄭雅娟 吳桂杰 陳 杰

(吉林大學第二醫院眼科，吉林 長春 130022)

Humphrey-GPA技術在識別正常眼壓性青光眼病情進展中的作用

韓秀清 鄭雅娟 吳桂杰1陳 杰

(吉林大學第二醫院眼科，吉林 長春 130022)

目的探討Humphrey-青光眼進展分析(GPA)技術在監測正常眼壓性青光眼(NTG)病情進展中的作用。分析識別NTG病情進展的有效指標。方法回顧性分析確診為NTG并堅持每3～6個月來院隨訪的患者30例48只眼，定期行眼壓檢查、裂隙燈檢查、眼底、Humphrey視野檢查。根據視野結果，分別采用臨床評估方法和Humphrey-GPA技術分析視野的變化，判斷病情進展程度。結果利用臨床評估方法分析得出18眼進展，30眼無進展；利用Humphrey-GPA軟件分析得出13眼進展，35眼無進展。結論臨床評估方法與Humphrey-GPA技術在識別NTG病情進展時有良好的一致性，Humphrey-GPA技術能準確識別視野的細微變化，較好評價NTG病情進展情況，是監測NTG病情進展的重要指標。

Humphrey-GPA技術；正常眼壓性青光眼；病情進展監測

正常眼壓青光眼(NTG)又被稱作低眼壓性青光眼，是一種慢性、進行性視神經損害的高致盲眼病，此類型青光眼由于病程長，病變進展緩慢且發病初期患者癥狀并不典型易被忽視。與高眼壓性青光眼不同的是，NTG具有一些非眼壓依賴性因素，直至目前，NTG還沒有早期診斷的有效指標，容易漏診。臨床上那些NTG患者常常是在體檢或配鏡時被發現的，此時患者往往已有了視野的早期改變。而那些有自覺癥狀的患者就診時視野改變往往已是中晚期。即使已經確診為NTG的患者，治療也是一個更為棘手的問題。由于NTG的發病機制目前還不清楚，它與全身各個系統的疾病都有關聯，所以對NTG的治療爭議頗多。降眼壓治療對部分NTG患者有效，減緩或阻止其視神經損害的進展;而還有部分患者即使不進行任何降低眼壓的治療，其視神經損害也不進展，處于青光眼視神經損害的靜止期〔1〕。目前監測NTG的進展臨床上主要還是以視野為主要手段，雖然視盤結構的監測也非常重要，但由于經濟原因，很多患者也只選擇了視野檢查，視功能監測是判斷NTG患者病情進展的金標準。本文旨在探討Humphrey-青光眼進展分析(GPA)技術和臨床評估方法在識別NTG病情進展中的作用的一致性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2014年1月至2016年12月吉林大學第二醫院眼科門診確診NTG并堅持每3～6個月來院隨訪的患者30例48只眼，其中男14例20只眼，女16例28只眼，年齡40～79(平均65.26)歲。根據確診時視神經損害情況分為早期17只眼；中期22只眼；晚期9只眼。納入標準：①沒有合并白內障、角膜病及視網膜病變；②矯正視力≥1.0，屈光度≤6.00 D。③有完整的隨訪記錄，每個患者3年間至少有6次隨訪記錄。

1.2方法 一般檢查：患者均已行常規眼部檢查，包括視力、裂隙燈、眼底鏡、眼壓(Goldmann 壓平眼壓計)檢查。Humphrey視野檢查：采用 Humphrey-750i 型自動視野計，選擇Ⅲ號白色視標，中央30-2閾值檢測，檢測策略為瑞典交互閾值算法——快速策略(SITA-FAST)。所有受檢者在暗室中適應 5～10 min，自然瞳孔狀態下接受檢查，如有屈光不正者用相應透鏡矯正。檢查報告單中固視丟失率≤20%，假陽性率≤15%，假陰性率≤15%為可靠結果，間隔20 min重復檢查一次，取可靠性高的報告單存檔。分析方法：(1)臨床評估方法：選取每個患者6次隨訪結果，由兩位青光眼專家采用雙盲法獨立評估48只眼的視野進展情況，意見不統一時由第三位專家確定最終結果。視野進展標準:①基線：暗點范圍內≥2個暗點加深10 dB;②暗點擴大：≥2個加深10 dB的位點與基線暗點相連;③出現新的暗點:基線暗點范圍內或者與基線暗點相鄰的2個或更多位點出現缺損，其模式偏差概率P值=1%;或者視野中心10°內之前正常的位點敏感度下降10 dB。以上改變，在同一位點至少有一種改變在以后2次或3次連續隨訪視野結果中出現，則認為青光眼可能或極可能進展〔2〕。(2)利用Humphrey-GPA技術分析軟件分析病情進展情況：取每個患者第6次隨訪記錄，利用Humphrey-GPA技術分析軟件的趨勢分析和事件分析判斷為進展和非進展。比較臨床評估方法和GPA技術判斷不同分期組進展眼數。

1.3統計學分析 應用 SPSS22.0統計軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

GPA：早期進展6眼(35.29%)；中期進展5眼(22.73%)；晚期進展2眼(22.22%)，共13眼(27.08%)。臨床評估方法：早期進展8眼(47.06%)，中期進展7眼(31.82%)，晚期進展3眼(33.33%)，共18眼(37.50%)。兩種監測方法差異無統計學意義(P>0.05)。兩種方法共同判斷進展11眼。GPA中無進展2眼被臨床方法判斷為進展，臨床方法中7眼被GPA判斷為無進展。

3 討 論

有學者提出青光眼的發生發展是一個連續體，從視網膜神經節細胞死亡、軸突丟失到出現視神經損傷和視野缺損，分為不能發現階段、結構改變階段和視功能損傷階段〔3〕。 而NTG從發生到發展要經歷漫長的過程，目前的技術水平還不能達到早期診斷，更多的主動干預是在NTG確診后的隨訪監測過程中。當前，對于NTG的治療公認為降眼壓、改善眼底血液循環、營養視神經及積極治療全身疾病。有學者〔4〕認為對于進展快的NTG,應盡早采取手術治療。由于大多數NTG進展緩慢，所以監測過程中識別NTG 到底是否進展頗有難度，往往各種儀器每次隨訪的參數都有反復且不對稱，無法分析進展與否，加上患者有很多并不能堅持隨訪，所以醫生常常也無法給出治療方案。相反對于那些能堅持隨訪的NTG患者，利用傳統的臨床評估方法和Humphrey-GPA技術分析軟件都能較準確地識別出進展程度。臨床評估方法是一種方便快捷的方法，它不需要儀器的介入，又可以隨時與各種檢查結果比對，缺點是主觀性強，醫生判斷結果出入較大，尤其對那些每次檢查結果暗點比較分散的視野，不同專家給出的結果頗有不同。一些專家比較注重平均缺損(MD)值、模式標準差(PSD)和視野指數(VFI)，MD是整體偏差圖中顯示的偏差分貝值的加權平均值,VFI值權重側重于中央視野，同神經節細胞密度和視功能高度一致。MD和VFI值都是判斷視野進展的很好的指標，但它們反映的是普遍敏感性，不排除屈光間質的干擾(如白內障),尤其是中晚期患者，無法分辯每一點的缺損是由于青光眼病變本身所致，還是屈光間質亦或是年齡相關而引起的變化，很難判斷進展與否，而且NTG進展緩慢，每次檢查的MD值和VFI值變化不會很明顯。PSD值更突出局限性缺損，所以在病情早期和晚期時，它的值會相對小，而中重度缺損時，反而值會增大，所以它不能單獨反映視野的進展。在視野進展分析中，模式偏差概率圖的作用相對重要，尤其是輕中度缺損，而對于重度缺損，灰度圖的意義更為重大。

Humphrey-GPA技術分析軟件是目前應用較為廣泛的一種青光眼進展分析軟件，可以幫助醫生用SITA Standard、SITA Fast和Full Threshold視野測試檢測有統計學意義的視野缺損進展。GPA在進展分析圖中提供事件分析；此圖以中心視野各點模式偏差中測試/再測試的變化限制為基礎。模式偏差測量技術專用于過濾出大多數視丘常規高度變化，有助于區分局部青光眼缺損和導致視力下降的其他病因。GPA在VFI回歸分析中提供趨勢分析。VFI僅以模式偏差中極低的點為基礎，因此，相對而言，會因白內障而對視野變化不太敏感，從而成為評價進展的一個更穩固的衡量標準。描繪VFI值可以量化進展率并提供進展模式的視覺趨勢。在GPA報告單中還會出現GPA警告語，值得注意的是：GPA警告針對的是整只測試眼，而非視野中的特定點。如果有≥3個測試點在至少2個連續的測試中出現有統計意義的惡化，則顯示可能的進展。如果有≥3個測試點在至少3個連續的測試中出現有統計意義的惡化，則顯示確信的進展。 GPA彌補了視野檢查慣有的多變性，是一個用于青光眼早期診斷試驗和隨訪的新方法〔5〕。GPA做分析時至少需要 3 次視野檢查結果，其中2次作為基線，另外 1 次作為隨訪結果。每一次隨訪檢查結果都和2次基線檢查的平均閾值進行比較。這種青光眼進展分析和視野進展的臨床演變有很好的相關性，它與原有的 (任何位點敏感度減低5 dB認為是惡化了)進展判斷標準非常接近〔6〕。

分析NTG患者的視野特點發現，上半視野受損的患者較多，而且，早期的旁中心暗點或鼻側階梯繼續發展往往會侵入中心固視點。本研究中，臨床評估方法判斷出的進展眼中有2例GPA并沒有判斷出來，經過分析發現1例是基線范圍內位點缺損以低分貝加深，另1例是中心10°范圍內單個位點缺損加重，這與以往的研究〔7〕結果一致。這也正是GPA軟件的局限性所在。而臨床評估方法恰恰彌補了這種不足。研究表明利用Humphrey-GPA技術分析軟件結合臨床評估方法可以相互彌補不足，準確判斷出NTG患者視野進展情況。當然，鑒于NTG在發生發展中有諸多全身因素參與其中及其病程中復雜的視盤結構和功能的變化，需要根據多種儀器的檢測結果綜合判斷，既需要定性分析也需要定量監測，更需要結合臨床病史并排除其他全身情況才能更及時可靠地發現青光眼視神經損害和進展，以便更好地實施早期干預、早期治療〔8〕。

1楊迪亞,王寧利.重視原發性開角型青光眼的整合眼科學研究〔J/CD〕.中華眼科學雜志，2016;6(1)：1-6.

2Asman P，Wild JM，Heijl A． Appearance of the pattern deviation map as a function of change in area of localized field loss〔J〕． Invest Ophthalmol Vis Sci,2004;45(9):3099-106.

3鐘 華， 袁援生.視野在青光眼視功能監測中的應用〔J〕.中華眼科醫學雜志，2011;1(1):8-15.

4郭 斌，楊新光，范欽華，等.正常眼壓性青光眼濾過性手術前后視盤形態和視野的變化〔J〕.臨床眼科雜志，2012；18(2)：104-8.

5鄭亞潔，高 鷹.不同方法在評價開角型青光眼病情進展中的應用〔J〕.軍事醫學，2015;39(8):644-8.

6彭家升，袁援生.識別原發性青光眼視野缺損進展〔J〕.昆明醫學院學報，2012;(1B)：255-9.

7彭家升.GPA在識別原發性青光眼視野進展中的臨床應用研究〔D〕.昆明：昆明醫科大學，2012.

8潘英姿，方 圓.圖像分析技術與青光眼的診斷與隨訪〔J〕.眼科， 2011;20(1):13-6.

R775.5

A

1005-9202(2017)23-5928-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.084

吉林省衛生技術創新項目(No.2016J047)

1 吉林大學第二醫院生殖科

陳 杰(1968-)，女，碩士，副主任護師，主要從事視野研究。

韓秀清(1971-)，女，主管護師，主要從事視野及海德堡視網膜斷層掃描儀操作研究。

〔2017-02-15修回〕

(編輯 王一涵)