新鮮距骨頸骨折診療的研究進展

陳 園 樊 攀 楊華瑞 鮑同柱

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院骨科，湖北 宜昌 443000)

新鮮距骨頸骨折診療的研究進展

陳 園 樊 攀 楊華瑞 鮑同柱

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院骨科，湖北 宜昌 443000)

距骨頸骨折；CT檢查；血供

距骨骨折少見，占足部骨折的3.4%，在全身骨折中占0.32%〔1〕。在跗骨骨折中發(fā)病率第二，僅次于跟骨骨折〔2〕。由于高能機制，距骨骨折一半以上發(fā)生在頸部，通常為斜形骨折。由于距骨無獨立滋養(yǎng)血管，僅靠腓動脈、脛前動脈、脛后動脈形成血管穿通支供血，距骨頸復雜的解剖特點和特殊的解剖位置，距骨頸在距骨乃至下肢獨特的作用與骨折類型的多樣性，使缺血性壞死(AVN)、創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎、畸形愈合等高并發(fā)癥發(fā)生率與功能受限常見，因此距骨頸骨折治療對外科醫(yī)生而言困難且具有挑戰(zhàn)性，合理治療非常重要〔3〕。近十年來，隨著外科技術發(fā)展、修復骨骼和血管合成材料的應用，新鮮距骨頸骨折的治療得到改善。

1 距骨的解剖與血供

距骨位于脛骨、腓骨、跟骨之間，可認為是一個萬向關節(jié)軸心，按解剖可被劃分為頭、頸、體、突4部分，其中距骨突包括內側突、外側突及后突。距骨與鄰骨形成6個關節(jié)：脛距、距腓、距舟及3個跟距關節(jié)。其表面70%以上由軟骨覆蓋，無肌肉肌腱附著，因此骨折多因外力造成，而不易發(fā)生繼發(fā)性移位。

手術治療距骨頸骨折必須了解骨折塊的血液供應，其血運來自脛前動脈、脛后動脈和腓動脈的分支，主要概括如下：①跗骨竇動脈：起源不恒定，可由足背動脈、腓動脈穿支或二者的交通支組成，經跗骨竇入跗骨管。②跗骨管動脈：在足底內外側動脈分歧近側1 cm處(踝關節(jié)下方2 cm)由脛后動脈發(fā)出，沿距骨內側面通過踇長屈肌與趾長屈肌腱鞘之間進入跗骨管，在60%的病例中與跗骨竇動脈吻合，距骨頭頸部血供的2/3來源于二者。③三角動脈：起源于脛后動脈或跗骨管動脈，骨折或脫位后，該支可能為僅存的營養(yǎng)支。④脛后動脈與腓動脈分別發(fā)出跟支，在后結節(jié)處形成血管網，支配該處血供。⑤足背動脈的部分分支：如跗外側動脈可滋養(yǎng)距骨頭頸的外下部分，外側距骨動脈滋養(yǎng)距骨滑車前上面的中部等。

2 距骨頸骨折診斷方式

骨折的局部體征為腫脹、壓痛、活動受限，單純通過局部表現很難判斷距骨骨折損傷的部位與程度，選擇合適的影像學檢查，可避免隱匿性骨折的漏診、制定正確的術前計劃、評估復位質量和療效。X線檢查應攝踝部正、側位、Mortise 位(踝穴位)和足部正、側、斜位。Canale位(足內旋15°，X 線與水平夾角 75°)片更容易觀察距骨頸骨折。由于X線重疊部分較多，難以準確評估骨折范圍與程度，對于距骨頸的無移位骨折等容易漏診。CT以其分辨率高、無重疊和圖像后處理的優(yōu)點，彌補了傳統(tǒng)X線檢查的不足。CT 檢查應作為常規(guī)檢查，可清晰顯示距骨頸骨折的移位變化、粉碎程度、立體結構。三維重建的技術有助于了解微小骨碎片和距骨復雜的竇腔結構等。磁共振在軟骨及韌帶損傷中有特異的診斷價值，對診斷距腓前韌帶撕脫的距骨頸骨折、骨壞死有重要作用。核醫(yī)學成像技術可用于鑒定新鮮或陳舊性足踝骨折。以上技術的聯合應用值得接診醫(yī)師的深入認識及掌握。與任何軸向負重損傷一樣，應對腰椎做徹底檢查。

3 分型與治療

3.1 分型 距骨頸骨折并發(fā)癥常見，主要表現為骨壞死〔4〕。單純距骨頸骨折引起的缺血性骨壞死概率不大，骨壞死與骨折脫位、軟組織損傷、動脈閉塞及是否為開放性骨折有關。因此根據骨折移位和關節(jié)脫位的程度而制定的Hawkins- Canale分型成為主流的分型方式〔5，6〕。Ⅰ型為無移位骨折、Ⅱ型為骨折伴有距下關節(jié)半脫位或脫位、Ⅲ型為骨折伴有距下關節(jié)及踝關節(jié)脫位、Ⅳ型為骨折伴有距下關節(jié)、距舟關節(jié)及踝關節(jié)脫位。距骨頸骨折壞死率及功能轉歸隨該分型等級增加而有所變化〔7〕，Halvorson等〔8〕對848例距骨頸病人統(tǒng)計發(fā)現壞死率高達33.30%，對735例病人分型統(tǒng)計壞死率，分別為Ⅰ型5.7%，Ⅱ型18.4%，Ⅲ型44.7%，Ⅳ型12.1%。該研究較之前研究認為Ⅳ型壞死率達100%有很大差別〔9〕，推測與IV型發(fā)生率逐漸減少有關。近年來也有學者對Hawkins- Canale分型補充：Vallier等〔10〕研究認為Ⅱ型骨折不合并距下關節(jié)脫位不會引起骨壞死，將Ⅱ型分為骨折移位合并距下關節(jié)半脫位(ⅡA)與骨折移位合并距下關節(jié)脫位(ⅡB)；Inokuchi等〔4〕將距骨頭骨折塊移位但踝關節(jié)、距下關節(jié)無脫位定為Ⅴ型骨折。

3.2 治療 保守治療適用于無移位閉合性骨折，在嚴格排除骨折微小移位或距下關節(jié)微小骨塊后，選擇小腿石膏前后托固定8～12 w，去石膏后不負重練習關節(jié)活動4～6 w。

距腓前韌帶撕脫所致的距骨頸是撕脫骨折一種特殊類型，骨折塊通常小而不規(guī)則，易漏診。早期應壓迫冰敷治療。手術治療適用于所有類型距骨頸骨折，伴有脫位的距骨頸或距骨頭骨折通常需要手術治療。Ⅰ型，對于無移位閉合性骨折也可選擇閉合復位經皮空心螺釘固定或有限切開騎縫釘固定〔11〕，開放性骨折或距下關節(jié)腔內有微小骨塊的Ⅰ型骨折可選擇克氏針、空心釘、可吸收釘等由后向前螺釘固定。螺釘與克氏針有兩種固定方向，一般根據骨折線所在部位和走行來選擇，①由前向后螺釘固定，優(yōu)點是直接顯示骨折復位，避免關節(jié)軟骨損傷，指明壓力螺釘方向。但強度方面相比由后向前螺釘、鋼板固定要小，且難直接進入骨折線，壓力不當會造成骨折排列紊亂。②由后向前螺釘固定通常垂直骨折線固定，可將固定物置于骨密度最高的區(qū)域，達到生物力學的最佳值。因此比由前向后固定強度更強，容易插入骨折線，對軟組織損傷小。但不直接顯示骨折復位，有損傷距骨后關節(jié)面及神經的危險。可吸收釘及克氏針固定術后需行小腿石膏固定6～8 w，注意足弓塑形，如骨折臨床愈合，可不負重主動功能練習，3個月后逐漸負重練習。如未有臨床愈合，需要固定3～6個月,待骨折愈合后方可負重。對于Ⅱ型骨折，首選閉合手法或撬撥復位，過去認為復位標準為內翻<5°，移位<5 mm，目前要求達到完全解剖復位。復位不理想可選擇踝關節(jié)鏡輔助下閉合復位內固定或C臂透視下有限切開復位內固定等微創(chuàng)診治，可達到直視下復位的效果，相對切開手術復位對血供的破壞少。復位后由前或后打入2～3枚螺釘，起到防旋、固定的作用。術后踝關節(jié)中立位固定患肢。Ⅲ型、Ⅳ型及復位失敗的Ⅱ型應切開復位內固定。過去認為早期手術復位能減輕移位骨塊對皮膚壓迫和血管神經束的張力，提倡6 h內急診手術，最近研究認為〔10，12，13〕，早期和延期手術的對比結果沒有差異，延期內固定治療并不會增加骨壞死的風險。甚至有計劃地擇期切開復位內固定治療比急診手術有更好的長期效果〔14〕。

距骨頸骨折的傳統(tǒng)手術入路有兩種：①前內側入路，較常用，顯露距骨頸內側骨折塊并在直視下復位距骨頸，可同時固定內踝骨折，切口自內踝近端前方起，弧形遠端走向足底，止于舟骨體的內側壁，利用脛前、后肌肌腱間隙顯露距骨頭和頸，該入路應避免損傷內側的三角支動脈，因此應保證手術野足夠大，必要時可選擇內踝截骨。②前外側入路，用來暴露距骨跖側的外側面及跗骨竇動脈，距骨頸合并距骨體外側骨折常用此切口。對于距骨頸內側的骨折塊難以判斷對線和復位情況，或前內側入路內固定難以操作時，可選擇前內側前外側聯合入路。切口始于踝關節(jié)近側約5 cm，腓骨前緣前方2 cm處，切口弧形向下，在外踝尖2 cm處越過踝關節(jié)，止于第四跖底。骨折暴露不滿意可選擇腓骨遠端截骨。

對于距骨體脫出的骨折，單純切除效果通常不樂觀，后期會出現負重時疼痛，踝關節(jié)不穩(wěn)。可做如下處理：①軟組織條件好，排除嚴重感染，可選擇距骨體置換術。②清創(chuàng)并徹底清洗脫出骨塊，將骨塊還原，用跨踝關節(jié)外固定架固定，若術后出現骨壞死或骨不連，采用脛距跟髓內融合術(IMTCA)〔15〕。

對于合并軟組織及骨質缺損的患者，顯微外科治療也可獲得滿意的治療效果，骨移植替代物技術可能促進骨的血管重建〔16〕，對于合并較大骨缺損遠期療效優(yōu)于踝關節(jié)融合〔17〕。

綜上，距骨是足部最重要的骨折之一，距骨頸骨折是棘手的損傷，距骨頸骨折的治療選擇和預后的隨機實驗與臨床措施的對比鮮見報道。目前爭論大多集中手術入路選擇、螺釘固定方向、手術時機等方面。臨床醫(yī)生在明確手術指征及治療方案時應考慮骨折具體部位的實際情況、是否開放性、軟組織損傷情況及患者對手術的期望值。有針對性地選擇合適治療方法，最大程度減少壞死率和恢復功能是治療的總趨勢。踝關節(jié)假體及術后康復治療等方面仍有許多的問題待解決。

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〔2016- 03- 06修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

湖北省衛(wèi)生計生西醫(yī)類重點資助項目(No. WJ2015MA025)

鮑同柱(1963- )，男，教授，碩士生導師，主要從事足踝部損傷、骨關節(jié)炎研究。

陳 園(1990- )，男，在讀碩士，主要從事足踝部損傷研究。

R683.42

A

1005- 9202(2017)15- 3907- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.117