超聲RI和ET聯合血β-hCG在宮外孕診斷中的價值研究

胡 璇，周 靜，洪 云，汪 榮

(湖北省鄂州市中心醫院超聲科，湖北 鄂州 436000)

超聲RI和ET聯合血β-hCG在宮外孕診斷中的價值研究

胡 璇，周 靜，洪 云，汪 榮

(湖北省鄂州市中心醫院超聲科，湖北 鄂州 436000)

目的 探討超聲聯合血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢查在宮外孕中診斷價值。方法 選擇湖北省鄂州市中心醫院2013年2月至2016年1月早期疑似異位妊娠的189例患者，按照術后及病理證實分為正常宮內妊娠組(A組)、宮內妊娠而自然流產組(B組)和異位妊娠組(C組)，分析不同組別子宮內膜血流參數值及β-hCG的變化，子宮內膜參數值包括收縮期最大血流流速(VS)、舒張末期流速(VD)及阻力指數(RI)。建立ROC曲線分析各超聲指標聯合β-hCG在宮外孕中的診斷效能。結果 A組β-hCG、雙層子宮內膜厚度(ET)均顯著高于B、C組(t值分別為6.24、4.39、4.66、5.75，均P<0.05)，而VS、VD及RI均顯著低于B、C組(t值分別為4.36、5.54、5.61、4.71、7.72、6.73，均P<0.05)，C組VS、RI、附件區包塊大小與B組比較有顯著性差異(t值分別為5.17、4.61、8.28，均P<0.05)。RI、ET及β-hCG三者聯合診斷時，其敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為93.83%、98.38%、99.81%、95.16%，其曲線下面積(AUC)為0.918，優于RI+β-hCG、ET+β-hCG診斷價值(Z=5.541，P=0.025)。結論 超聲診斷子宮內膜厚度、阻力指數聯合β-hCG有助于提高早期宮外孕的診斷價值。

超聲檢查；人絨毛膜促性腺激素；宮外孕；ROC曲線

宮外孕，也稱之為異位妊娠，是臨床婦科較為常見的急腹癥之一，病情嚴重者可能危及生命。盡早診斷宮外孕，對于患者后續生殖健康、甚至生命的挽救起到不可替代的作用[1]。早期宮內妊娠者也會出現腹痛或者少量陰道流血，與異位妊娠癥狀相似，且患者通過血清人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)檢測呈陽性且翻倍增長，但β-hCG在診斷宮內孕與宮外孕方面無明顯特異性[2]。目前，采用超聲聯合β-hCG診斷宮外孕的臨床研究報道較多[3-4]，但多數均未采用系統的統計學方法進一步證實超聲聯合β-hCG在宮外孕中的診斷價值。本研究通過較為全面的分析超聲診斷指標以及聯合β-hCG在宮外孕中的診斷價值，探討超聲診斷指標中子宮內膜厚度、阻力指數聯合β-hCG在宮外孕中的診斷效能，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇湖北省鄂州市中心醫院2013年2月至2016年1月早期疑似異位妊娠患者189例，年齡21～42歲，平均(27.32±3.61)歲，血β-hCG檢測為陽性。有準確停經史164例(86.77%)，停經時間31～59d，平均(39.73±4.30)d；伴有下腹不適或下腹痛者154例(81.48%)，停經后陰道有持續出現少量不規則流血癥狀者87例(46.03%)；出現淋漓流血者3例(1.59%)；停經后未出現任何自覺癥狀前來就診者11例(5.82%)；未出現明顯停經史，而陰道出血呈不規則者19例(10.05%)。經陰道超聲、病理檢查以及手術確診后，證實正常宮內妊娠孕婦67例(A組)，宮內妊娠而自然流產孕婦40例(B組)，異位妊娠孕婦82例(C組)。三組受試對象在年齡、性別、孕周、孕產次數、流產史以及盆腔手術史方面差異無統計學意義(均P>0.05)，數據具有可比性。

1.2檢查方法

1.2.1血人絨毛膜促性腺激素檢測

采用黃色促凝管抽取受試對象肘靜脈血2mL，以3 500r/min離心10min，取血清備用，采用化學發光法測定血β-hCG水平，以血β-hCG在1IU/L及以上為陽性。

1.2.2腹部超聲檢查

采用GE-VOLUSON730以及GE-LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，另配有腹部探頭(頻率3.5MHz)，所有受試對象均在入院后行腹部超聲檢查，待患者膀胱適當充盈后取仰臥位，經腹壁對子宮、附件以及盆腔行多切面掃描篩查。經陰道超聲檢查時需排空膀胱后取截石位，檢查前在探頭涂上彩色多普勒超聲耦合劑并戴上無菌避孕套，將探頭經陰道緩緩深入后穹窿處，作縱、橫以及斜等多個方位的檢查。檢查的主要內容有：子宮位置、大小，雙層子宮內膜厚度(endometrium thickness，ET)、內膜形態以及血流情況；宮內外有無孕囊、無回聲或液性暗區；附件區有無孕囊、包塊、包塊的大小、形態、邊界、內部的回聲以及與周圍器官的位置關系等，是否出現胎心搏動，同時檢測血流變化；檢測有無盆腔積液、透聲情況。

1.2.3陰道超聲檢查

采用彩色多普勒成像(color doppler flow imaging，CDFI)以及彩色多普勒能量圖(color doppler energy，CDE)檢測附件周圍包塊，陰道探頭頻率5～9MHz，在適宜的取樣框下觀察附件周圍包塊血流變化、滋養層動脈血流。脈沖波多普勒多點取樣，調整聲束入射角小于60°，獲得多普勒的血流頻譜，測量收縮期最大血流流速(VS)以及舒張末期流速(VD)，計算得出阻力指數(resistance index，RI)。

1.3統計學方法

2結果

2.1超聲檢查指標以及人絨毛膜促性腺激素檢測結果

研究結果顯示，A組β-hCG、ET均顯著高于B、C組(t值分別為6.24、4.39、4.66、5.75，均P<0.05)，而VS、VD及RI均顯著低于B、C組(t值分別為0.36、5.54、5.61、4.71、7.72、6.73，均P<0.05)，C組VS、RI、附件區包塊大小與B組有顯著性差異(t值分別為5.17、4.61、8.28，均P<0.05)，見表1。

表1 各組患者超聲檢查指標以及β-hCG檢測結果分析±S)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2人絨毛膜促性腺激素及超聲診斷指標閾值單獨診斷宮外孕的價值

當血清中β-hCG水平為1 869 IU/L時，Youden指數最大，以β-hCG為1 869 IU/L作預測值，其敏感度，特異性，陽性預測值、陰性預測值分別為76.81%、84.93%、86.80%、72.47%，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.722(Z=6.662，P=0.003)。RI為0.41時，Youden指數最大，以RI為0.41作預測值，其敏感度，特異性，陽性預測值、陰性預測值分別為59.94%、78.69%、81.93%、53.53%，AUC為0.639(Z=2.733，P=0.012)。ET為1.12cm時，Youden指數最大，以ET為1.12cm作預測值，其敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為61.73%、80.37%、85.91%、63.15%，AUC為0.651(Z=4.219，P=0.005)，見表2和圖1。

表2 β-hCG及超聲指標對宮外孕的診斷價值(%)

2.3人絨毛膜促性腺激素及超聲診斷指標閾值聯合診斷宮外孕的價值

當將RI、ET及β-hCG三者聯合診斷時，其敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為93.83%、98.38%、99.81%、95.16%，其AUC為0.918，優于RI+β-hCG、ET+β-hCG診斷價值(Z=5.541，P=0.025)，見圖2和表3。

圖1 RI、EI及β-hCG診斷宮外孕的ROC曲線

Fig.1 ROC of single RI, EI and β-hCG for ectopic pregnancy

圖2 RI、EI及β-hCG聯合診斷宮外孕的ROC曲線

Fig.2 ROC of combining RI, EI and β-hCG for ectopic pregnancy

表3 β-hCG及超聲指標聯合診斷宮外孕的價值(%)

3討論

3.1宮外孕病理生理學特點

臨床上對于達到生育年齡，因停經就診者多被認為是妊娠。患者多采用尿β-hCG進行定性檢查，然而其有較高的假陽性或假陰性結果，因此需要進一步檢查血β-hCG，從而能夠更為準確的確診是否出現妊娠。宮內孕與宮外孕在理論上鑒別較為簡單，其中子宮內可見增厚的蛻膜內妊娠囊則可以診斷為宮內妊娠，宮外孕也被稱之為異位妊娠，其在臨床上的發生率約在0.5%～1.0%左右，宮外孕包括宮角妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等[5]。本研究中宮外孕患者例數略多于正常宮內妊娠、宮內妊娠自然流產者，其原因可能由于患者來診已經出現宮外孕的相似癥狀，如β-hCG陽性，陰道有少許流血等。但臨床上早期子宮內妊娠、異位妊娠均出現停經史，子宮略呈飽滿狀態，尤其是經B超檢查宮內無孕囊，附件區無包塊且伴有腹痛或者少許陰道流血患者，二者更加難以區別，易造成誤診誤治。宮外孕的早期診斷對于患者的生殖健康、甚至挽救生命顯得尤為重要，因此，臨床上醫師需要仔細詢問病史，同時結合體檢報告來提高診斷的準確率。

3.2人絨毛膜促性腺激素和超聲檢查單獨診斷宮外孕效果

研究表明，正常宮內妊娠者血β-hCG倍增時間在1.2～3.5d左右，而異位妊娠者其倍增的時間略有延長，通常在3～8d[6]。單次檢查血β-hCG只能證明出現妊娠，但無法證實是否宮內妊娠還是異位妊娠。在動態監測β-hCG中，正常妊娠者48h β-hCG上升的幅度高于異位妊娠，但仍有研究發現，無癥狀異位妊娠患者HCG升高曲線與正常妊娠者相同比率達到64%左右。因此，單用β-hCG檢測仍不能區別早期正常妊娠與異位妊娠。

隨著超聲技術的不斷發展，其聲像圖能夠較為客觀的反映子宮內膜形態的周期性變化。目前超聲診斷宮外孕多采用二維聲像圖進行觀察。因此本研究組所有受試對象均為彩色多普勒二維超聲檢查。研究表明異位妊娠患者有4種典型的超聲圖像[7]，即：①輸卵管環形；②附件區出現疑似包塊；③出現原始胎心搏動；④宮腔內未見胚囊。超聲檢查已經成為診斷宮外孕的主要方法。正常妊娠患者子宮內膜發育成為蛻膜，血管擴張成血竇，母體動脈血進入到滋養層間隙，阻力下降。異位妊娠者，由于孕卵未植入到宮腔內，宮腔內檢查不到滋養動脈血流信號，此外孕卵發育條件差、滋養層發育不足，脈沖多普勒頻譜表現為高速低阻血流。通過本研究顯示，宮外孕患者RI、VS顯著高于正常宮內妊娠者，也印證了以往的的研究報道。有研究指出，子宮內膜厚度和回聲高低水平隨著體內性激素水平變化而變化，如果在超聲檢查中發現子宮內膜出現明顯增厚，且伴有均勻的強回聲則提示宮內早早孕，但若發現子宮內膜逐漸變薄，且回聲呈三角形減弱，則提示有可能為異位妊娠[8]。有研究〗甚至將子宮內膜厚度0.8cm作為異位妊娠的臨界值[9]。通過本研究顯示，子宮內膜厚度在1.12cm時，Youden指數最大，這與國內部分研究報道相似。

3.3人絨毛膜促性腺激素和超聲檢查聯合診斷宮外孕效果

目前，對于超聲聯合β-hCG診斷宮外孕的研究報道較多，均證實了超聲診斷聯合β-hCG檢測能夠顯著提高宮外孕診斷的準確率，但是未采用系統的統計學方法進一步證實超聲診斷指標與β-hCG聯合在宮外孕中的診斷效能。也有研究報道證實了超聲檢測子宮內膜厚度聯合β-hCG能顯著提高宮外孕的診斷價值[10]。本研究不僅探討了子宮內膜厚度聯合β-hCG在宮外孕中的診斷價值，而且更為全面系統的分析了超聲診斷各指標在宮外孕、正常宮內妊娠組之間的差異，同時探討了子宮內膜厚度、阻力指數聯合β-hCG在宮外孕中的診斷價值。研究發現，子宮內膜厚度、阻力指數以及β-hCG三者聯合診斷宮外孕顯著優于子宮內膜厚度聯合β-hCG診斷。筆者認為，超聲科醫師在超聲檢查時需要仔細觀察就診者的子宮內膜血流參數，同時需要結合生化指標，從而提高宮外孕的診斷價值。

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[專業責任編輯：楊文方]

Value of ultrasound RI and ET combined with chorionic gonadotropin in diagnosing ectopic pregnancy

HU Xuan, ZHOU Jing, HONG Yun, WANG Rong

(Department of Ultrasound, Central Hospital of Ezhou City, Hubei Ezhou 436000, China)

Objective To investigate the diagnostic value of ultrasound combined with β-human chorionic gonadotropin (β-hCG) in ectopic pregnancy. Methods Totally 189 patients suspected with early ectopic pregnancy during February 2013 to January 2016 in Central Hospital of Ezhou City were selected, and they were divided into normal intrauterine pregnancy group (group A), intrauterine pregnancy and spontaneous abortion group (group B) and ectopic pregnancy group (group C) according to postoperative pathological confirmation. Analysis was conducted on the changes of endometrial blood flow parameter values including Vs, VD and resistance index (RI), and β-hCG among different groups. ROC curve was set up to analyze diagnostic efficacy of ultrasound indexes combined with β-hCG in ectopic pregnancy. Results In group A β-hCG and endometrium thickness (ET) were significantly higher than in group B and C (tvalue was 6.24, 4.39, 4.66 and 5.75, respectively, allP<0.05), but VS, VD and RI were lower than in group B and C (tvalue was 4.36, 5.54, 5.61, 4.71, 7.72 and 6.73, respectively, allP<0.05). In group C VS, RI and the size of the attachment area mass were significantly different from group B (tvalue was 5.17, 4.61 and 8.28, respectively, allP<0.05). The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of joint diagnosis of RI, ET and β-hCG were 93.83%, 98.38%, 99.81% and 95.16%, respectively. The area under the curve (AUC) was 0.918, which was better than diagnostic value of RI+β-hCG and ET+β-hCG (Z=5.541,P=0.025).Conclusion Ultrasound diagnosis of endometrial thickness, RI combined with β-hCG is helpful to improve the diagnostic value of early ectopic pregnancy.

ultrasonography; β-human chorionic gonadotropin (β-hCG); ectopic pregnancy; ROC

2016-05-05

胡 璇(1980-)，女，主治醫師，主要從事超聲工作。

周 靜，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.014

R714.2

A

1673-5293(2016)11-1332-04