分娩后不明原因關節痛臨床分析

劉 偉，王雪卿，宋 慧，黃彥弘，王麗芳，顏淑敏

(1.北京積水潭醫院風濕免疫科；2.婦產科，北京 100096)

分娩后不明原因關節痛臨床分析

劉 偉1，王雪卿2，宋 慧1，黃彥弘1，王麗芳1，顏淑敏1

(1.北京積水潭醫院風濕免疫科；2.婦產科，北京 100096)

目的 分析分娩后不明原因關節疼痛的臨床特點及可能的加重病情因素，提高對此類關節痛的認識。方法 收集2014年10月至2015年10月在北京積水潭醫院風濕免疫科診治的分娩后不明原因關節痛的臨床資料38例，分析其臨床特點。結果 38例患者年齡在22～40歲，平均(30.20±4.10)歲，病程半個月～6年，中位數12(3,35)個月，73.68%(28/38)的患者關節痛發生在分娩后前3個月內，與其它時間段相比有顯著差異(χ2值分別為34.05、37.30、28.33，均P<0.05)。76.32%(29/38)的患者關節痛持續時間大于3個月，73.68%(28/38)的患者有下肢負重關節疼痛。多次妊娠(≥2次)患者的關節痛VAS評分、關節疼痛個數均明顯高于單次妊娠者(Z=-2.15、t=-2.09，均P<0.05)。既往有流產史的患者關節疼痛個數明顯高于無流產史的患者(t=-1.98，P<0.05)。結論 大部分產婦分娩后不明原因關節痛發生在分娩后前3個月內，大多數有下肢負重關節受累，多次妊娠及既往流產史是加重病情的危險因素。

分娩；關節痛；臨床特點；加重因素

分娩后的女性會出現一種不明原因關節痛，此類關節痛可以累及全身許多關節，常有乏力、晨僵、麻木及胸悶等癥狀。傳統醫學把這種關節痛稱為“產后身痛”，一些中藥湯劑能夠減輕關節痛[1]。目前國內外對此類關節痛的研究較少，未建立明確的診斷標準和定義。為了能夠篩選出這類關節痛，本研究制定了納入與排除標準，符合納入與排除標準的病例納入本研究，通過對此類關節痛的典型病例分析，認識它的臨床特點及加重病情因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年10月至2015年10月北京積水潭醫院風濕免疫科診治的分娩后不明原因關節痛患者38例，符合以下納入與排除標準。

1.1.1納入標準

包括：①年齡在18～40歲之間的女性；②分娩后1年內出現關節疼痛；③類風濕因子及抗環瓜氨酸肽抗體陰性；④抗核抗體(間接免疫熒光)陰性；抗dsDNA抗體陰性；抗可提取性核抗原抗體(抗Sm抗體；抗RNP抗體；抗SS-A抗體；抗SS-B抗體)陰性；抗Jo-1抗體 陰性；抗Scl-70抗體陰性；HLA-B27陰性；⑤簽署知情同意書。

1.1.2排除標準

包括：①既往有心臟疾病、肝腎疾病或惡性腫瘤；②患乙肝、結核等慢性感染性疾病；③目前或就診前1個月內有呼吸道、胃腸道、泌尿系或其它系統的急性感染；④疼痛關節X線發現關節間隙狹窄，關節邊緣有骨贅形成，關節面下囊性變。

1.2方法

收集納入研究病例的性別、年齡、病程、臨床表現。視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評價關節疼痛程度，VAS：患者根據自己的主觀癥狀在長10cm的尺上標記，研究者記錄測量長度即為評分，0～10分。阿森斯失眠量表評價睡眠質量，總分在6分以上為失眠。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)表評價焦慮抑郁情況，大于50分為焦慮抑郁狀態。實驗室檢查包括血常規、尿常規、肝腎功能、血沉、C-反應蛋白、免疫球蛋白(免疫球蛋白M、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A)及補體(C3、C4)、類風濕因子及抗環瓜氨酸肽抗體、抗核抗體、HLA-B27及疼痛關節X線。

1.3統計學方法

2結果

2.1一般情況

38例患者年齡在22～40歲，平均(30.20±4.10)歲。妊娠次數中位數2(1,3)，有42.11%(16/38)的患者有過流產史。一級及二級親屬中有免疫風濕病家族史的占7.89%(3/38)，1例母親患類風濕關節炎，1例父親患類風濕關節炎，另一例叔叔為強直性脊柱炎。

2.2關節痛的特點

病程半個月～6年，中位數12(3,35)個月，76.32%(29/38)關節痛持續時間大于3個月。關節痛數目最少的1個，最多的12個，中位數2(2,5)個。關節痛呈雙側對稱的占76.32%(29/38)。關節痛的VAS評分為2～8分，平均(4.80±1.70)分。受累關節分布見表1。68.42%(26/38)的關節痛發生在產褥期內。以分娩后開始每3個月分為1個時間段，各個時間段發生關節痛的例數見表2。關節痛發生在分娩后前3個月內的患者占了73.68%(28/38)，與其它時間段比較均有顯著差異(P<0.05)。伴隨癥狀：84.21%(32/38)伴有畏寒、乏力、倦怠、晨僵、麻木感、胸悶等癥狀的一種或幾種，見表1。

表1 疼痛關節分布及伴隨癥狀

Table 1 Distribution of joint pain and accompanying symptoms

2.3睡眠質量及焦慮抑郁評分

68.42%(26/38)的患者失眠。7.89%(3/38)患者處于焦慮抑郁狀態，3例均為輕度焦慮抑郁。

表2 分娩后各個時間段發生關節痛情況

Table 2 Incidence of joint pain in each time period after delivery

注：▲為與0～3個月比較。

2.4加重病情因素

多次妊娠(≥2次)患者的關節痛VAS評分、關節疼痛個數均顯著高于單次妊娠患者(P<0.05)，有流產史的患者關節疼痛個數顯著高于無流產史的患者(P<0.05)，見表3。

表3 妊娠次數及流產史對病情影響

Table 3 Influence of the number of pregnancy and the history of abortion on disease

2.5炎性指標

5.26%(2/38)血沉升高，2.63%(1/38)C-反應蛋白升高，7.89%(3/38)超敏C-反應蛋白升高。升高程度均小于正常上限2倍(正常上限：血沉20mm/h；C-反應蛋白8mg/L；超敏C-反應蛋白3mg/L)。

3討論

關節痛是臨床常見癥狀，病因復雜，累及關節及其周圍軟組織的疾病均可出現關節痛。自身免疫系統疾病、血液系統疾病、感染、腫瘤、創傷以及內分泌系統疾病等諸多疾病可有關節痛的表現[2]。臨床上常發現一些分娩后的女性出現不明原因關節痛，查體無明顯關節壓痛及腫脹，進一步實驗室及影像學檢查也不能明確病因。傳統醫學將此類關節痛命名為“產后身痛”，根據不同的辯證有不同的治療方法。但目前對此類關節痛仍知之甚少。本文分析總結這類關節痛的發病機制、臨床特點以及可能的加重因素，提高臨床醫生的認識。

3.1產后關節痛發病機制

導致關節損害的因素可分為機械因素及炎癥介質因素。妊娠女性在生理上發生巨大變化，這種變化涉及生殖系統、內分泌系統、心血管系統及泌尿系統等[3-4]。其中，體內激素的變化尤為顯著，特別是孕期松弛素及孕酮分泌旺盛[5]。這兩種激素的升高可使關節韌帶松弛，關節韌帶松弛增加了關節受力改變了關節受力的方向。這些變化可以導致關節損害，最后表現為關節疼痛[6-7]。目前尚無證據顯示有炎癥介質參與了此類關節痛的發生。本文統計的38例患者中只有少數患者的炎癥指標升高，加上導致血沉、C-反應蛋白等炎性指標升高的原因較多，推測此類關節痛的發病機制涉及炎癥介質因素較少。文獻報道關節痛也可以是焦慮抑郁患者的一種軀體化表現[8]。近些年分娩后抑郁癥發病率逐年增高，可發生多種軀體癥狀，危害產婦的心理及生理[9]。本研究顯示38例分娩后不明原因關節痛患者只有3例出現了產后焦慮抑郁(占7.89%)，這3例都是輕度焦慮抑郁。據此分析分娩后焦慮抑郁并不是此類關節痛發生的主要原因。綜上，妊娠女性體內激素變化導致的關節韌帶松弛可能是導致分娩后不明原因關節痛的主要原因之一。

3.2產后關節痛臨床特點及加重因素

本研究顯示分娩后不明原因關節痛可以在很大的年齡范圍內發病，發病年齡在22～40歲，平均(30.20±4.10)歲。76.32%(29/38)的關節疼痛持續時間大于3個月，提示此類關節痛為一種慢性關節疼痛。這種關節痛在全身的許多大小關節可以出現，出現最多的關節為膝關節(65.79%)，有下肢負重關節疼痛的更是占了73.68%。這種情況的出現可能與上文提到的關節韌帶松弛使關節脆弱，而脆弱的關節在負重下更容易損傷有關。有68.42%的關節痛發生在產褥期內，而這段時間只有6周。進行時間分段后，發生在分娩后前3個月的關節痛更是高達73.68%，明顯高于以后的時間段(P<0.05)，說明此類關節痛與妊娠分娩有較為密切的關系，如果分娩后3個月內未發生此類關節痛，以后再發此類關節痛的機會將大大降低。產后部分患者伴有畏寒、乏力、倦怠、晨僵、麻木、胸悶等癥狀的一種或幾種表現。通過分析比較，多次妊娠患者的關節痛VAS評分更高、關節痛數目更多，既往有流產的患者關節疼痛數目更多(P<0.05)，這種情況的出現與上文提到的此類關節痛可能的發生機制符合。因為妊娠期激素的變化能夠使關節韌帶松弛，而多次的妊娠勢必會使關節更加脆弱。在治療方面，傳統醫學中湯劑如黃芪桂枝五物湯、中成藥如復方雪蓮膠囊以及河車大造膠囊有較好的療效[1]。經治療后大部分患者臨床癥狀有明顯改善。

綜上所述，妊娠女性體內激素變化導致的關節韌帶松弛可能是導致分娩后不明原因關節痛的主要原因之一。大多數關節痛發生在分娩后前3個月內，大多數患者有下肢負重關節疼痛，大多數有共同的伴隨癥狀。這些共同特點都支持此類關節痛為一種獨立臨床情況。本文通過分析此類關節痛的病例提高廣大臨床醫生對其的鑒別和認識。

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[專業責任編輯：楊文方]

Clinical analysis of unexplained joint pain after delivery

LIU Wei1, WANG Xue-qing2, SONG Hui1, HUANG Yan-hong1, WANG Li-fang1, YAN Shu-min1

(1.Department of Immunology; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100096, China)

Objective To deepen understanding of postpartum unexplained joint pain by analyzing the clinical characteristics and possible factors of aggravating symptoms of it. Methods Between October 2014 and October 2015, clinical data of patients with postpartum joint pain were collected in department of immunology in Beijing Jishuitan Hospital and the clinical characteristics were analyzed. Results Thirty-eight patients aged 22-40 years old with average age of 30.20+4.10 years old. Course lasted from half a month to 6 years, and the median was 12 (3, 35) months. There were 73.68% (28/38) patients with joint pain occurring within 3 months after delivery, which was significantly different from other time periods (χ2value was 34.05, 37.30 and 28.33, respectively, allP<0.05). Patients with joint pain longer than 3 months occupied 76.32% (29/38) and 73.68% (28/38) patients had joint pain when lower limbs loaded weight. VAS scores and number of joint pain of patients with multiple pregnancy (2 times or more) were significantly higher than those with single pregnancy (Z=-2.15,t=-2.09,P<0.05). The number of joint pain in patients with previous history of abortion was significantly higher than that of patients without abortion (t=-1.98,P<0.05). Conclusion Most of joint pain occurs within 3 months after delivery. Most patients have joint pain when lower limbs load. History of multiple pregnancy and previous history of abortion are the risk factors of aggravating disease.

delivery; joint pain; clinical characteristics; aggravating factors

2016-07-11

劉 偉(1985-)，男，住院醫師，碩士研究生，主要從事免疫風濕病研究。

宋 慧，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.029

R714.1

A

1673-5293(2016)11-1382-02