初產婦產后盆底功能鍛煉對盆腔器官脫垂影響的臨床研究

李引弟 ，雷 俠，晉雅凌，王 娟，張利平

(1. 延安大學附屬醫院，陜西 延安 716000； 2. 陜西省第四人民醫院產科，陜西 西安，710000)

初產婦產后盆底功能鍛煉對盆腔器官脫垂影響的臨床研究

李引弟1，雷 俠1，晉雅凌2，王 娟1，張利平1

(1. 延安大學附屬醫院，陜西 延安 716000； 2. 陜西省第四人民醫院產科，陜西 西安，710000)

目的 評估盆底功能鍛煉對初產婦產后盆腔器官脫垂(POP)分期和癥狀的預防及治療作用。方法 將189例初產婦隨機分為實驗組和對照組，實驗組在產后6～8周進行盆底功能鍛煉，維持4個月，對照組未進行干預。結果 實驗組和對照組基線值(產后6周)的POP分期(χ2=2.372,P=0.640)，POP-Q位點(P>0.05)和膀胱頸位置(P>0.05)差異無統計學意義；實驗組和對照組確診POP-QⅡ度的初產婦在產后6周和6個月的相對風險度無顯著性變化(χ2=2.204，P=0.533；χ2=2.407，P=0.326)；對照組在產后6個月陰道內膨脹癥狀的初產婦數量明顯高于實驗組(χ2=25.69，P=0.001)。結論 產后盆底功能鍛煉對初產婦產后盆腔器官脫垂沒有影響；對于特定人群需要更多的隨機對照性研究確定盆底功能鍛煉對盆腔器官脫垂癥狀的影響。

盆腔器官脫垂；盆底功能鍛煉；初產婦；產后

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是指有各種原因誘發的盆底支持組織薄弱，造成陰道前壁、陰道后壁、子宮(子宮頸)或者陰道頂端下降或者脫出陰道，進而引發器官功能異常的女性常見病[1]。在一般女性人群臨床檢查過程中，盆腔器官脫垂的發病率超過30%。POP癥狀常導致身體不適、降低生活質量和限制日常活動。有報道顯示，在產后3～6個月POP分期Ⅱ度以上的患者發生率為18%～56%，15%～40%的初產婦主要表現為肛提肌受損[2-3]。相關報道顯示預計POP的手術風險率為7%～11%，并且很容易再次復發[2]；此外，脫垂手術常伴隨著嚴重的并發癥，尤其是網片(如Prosima 網片)植入術后。因此，對于盆腔器官脫垂癥狀的患者，有必要進行早期非手術預防和治療。許多隨機對照研究顯示，盆底功能鍛煉(pelvic floor muscle training ，PFMT)對于中年婦女可以有效的緩解POP癥狀或分期，而且其它研究也發現盆底功能鍛煉可以顯著性的改善POP患者的盆底肌強度和厚度，以支持膀胱頸和直腸壺腹，促使肛提肌裂孔收縮和減少肌肉拉伸[3-5]。本研究主要是評估對于陰道分娩的初產婦產后4個月 PFMT對POP分期和癥狀的影響。現將結果報告如下。

1材料和方法

1.1一般資料

選擇2012年2月至2014年5月在延安大學附屬醫院接受孕前檢查和分娩的產婦189例。研究對象納入標準：懷孕28周和產后1年均在我院接受檢查和治療；妊娠期至少為32周，并且均為經陰道分娩(包括器械協助式分娩)的單胎初產婦。排除標準：分娩方式為選擇性剖宮產的產婦；會陰撕裂程度為3級和4級；母體或者新生兒有嚴重疾病；死胎或者死產。將符合上述納入標準的研究對象隨機分為兩組，其中實驗組94例接受盆底功能鍛煉，其余95例為對照組。本研究經醫院倫理道德委員會審核通過，所有研究對象均簽訂知情同意書。

1.2盆底功能鍛煉

實驗組由專門負責訓練的人員指導在產后6～8周開始進行Kegel訓練：①訓練前先排空膀胱；②訓練可在站立、坐著、躺著時進行，每次縮緊3～5秒鐘，然后放松；③在吸氣的同時收緊會陰部肌肉，維持8～10秒鐘；④勻速吸氣和吐氣，保持放松的感覺。按照上述方式，每天1次，每次15～30分鐘，維持訓練4個月。對照組未進行干預和處理。

1.3臨床指標

主要臨床指標為POP分期和膀胱頸部的位置；次要臨床指標為POP癥狀(如膨脹感覺)。指標測定分別在產后6周和6個月進行。POP分期的診斷由1至2名婦產科醫生通過可靠和有效的盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)分度法完成。

POP- Q評估系統是通過陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的2個解剖點與處女膜平面之間的關系來界定盆腔器管的脫垂程度，陰道解剖上以處女膜為重要標志，0表示處女膜水平。處女膜以上為負數，處女膜以下為正數。盆腔臟器脫垂分類標準：0度：無脫垂；Ⅰ度：脫垂臟器最遠端位于處女膜緣1cm之上；Ⅱ度：脫垂臟器最遠端位于處女膜緣之上或之下1cm內；Ⅲ度：脫垂臟器最遠端位于處女膜緣1cm以下, 但在陰道總長度2cm范圍內；Ⅳ度：下生殖道完全脫出。

以處女膜為參照(0點)，以陰道前、后、頂部的6個點(前壁兩點Aa、Ba，后壁兩點Ap、Bp，頂部兩點C、D)和陰道全長(total vaginal length，TVL)為尺度，對脫垂作出量化。POP-Q參考點的定位和意義：Ap 陰道后壁中線距處女膜3cm處，正常位置在-3～+3；Bp正常位置在陰道后穹隆或陰道斷端(對子宮切除者)距離Ap點最遠處，正常位置在-3～+ TVL(陰道后穹隆至處女膜)；C代表宮頸內口最遠處；D代表的陰道后穹或直腸子宮陷凹的位置；生殖裂孔(genital hiatus，GH)：尿道外口到處女膜后緣的距離；會陰體寬度(perineal body，PB)：處女膜后緣到肛門開口的距離。

膀胱頸部的位置通過GE全身實時四維彩色超聲診斷系統VolusonE8對膀胱頸的位置進行測定，以膀胱頸水平在Y軸作為評估的基線位置；POP癥狀通過國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-LF)進行評估；盆底肌強度通過高精度壓力傳感器連接至球囊導管進行測定。

1.4統計學分析

2結果

2.1盆底功能鍛煉組和對照組產婦產后6周基本情況

納入的189例研究對象的平均年齡為29.6±3.9歲，平均體重指數(BMI)為25.8±4.4kg/m2，其中無肛提肌缺陷患者128例，重要肛提肌缺陷患者61例。實驗組和對照組在年齡、BMI、孕周、新生兒體重和頭圍均無顯著性差異，不具統計學意義(均P>0.05)，見表1。

特征實驗組(n=94)對照組(n=95)t/χ2P年齡(歲)29．4±3．928．9±4．21．1740．877BMI(kg/m2)25．6±4．125．9±4．41．0960．901孕周(w)39．45±1．3339．53±1．411．3020．707新生兒體重(kg)3．13±0．433．14±0．451．4680．446新生兒頭圍(cm)35．6±1．335．4±1．31．4090．507肛提肌缺陷31(32．9)30(31．6)2．3920．504本科或更高71(75．5)70(73．4)2．1090．524已婚或同居81(86．2)84(88．4)2．6470．411吸煙史2(0．2)3(0．3)-0．301體力活動≥3次/周20(21．3)24(25．3)2．5060．224

2.2實驗組和對照組產后6周和6個月主要臨床情況

實驗組和對照組基線值(產后6周)的POP分期(χ2=2.372,P=0.640)、POP-Q位點(P>0.05)和膀胱頸位置(P>0.05)差異無統計學意義；實驗組和對照組在產后6周和產后6個月的 POP-Q分期(0、Ⅰ和Ⅱ)情況如表2，所有的研究對象均無POP分期為Ⅲ度和Ⅳ度產婦；所有患者產后6周和產后6個月在POP-Q位點和膀胱頸位置情況如表3所示，其中產后6個月兩組產婦在POP-Q位點和膀胱頸位置無顯著性差別(P>0.05)，見表3。

表2 初產婦在產后6周和6個月處于POP-Q為0度、Ⅰ度和Ⅱ度情況[n(%)]

表3 兩組產后6周和6個月POP位點和膀胱頸位置±S)

表4 盆底功能鍛煉對POP-QⅡ度的初產婦在產后6周和6個月的影響[n(%)]

2.3實驗組和對照組POP-QⅡ度的初產婦在產后6周和6個月的情況

對于研究總體(n=189)、無肛提肌缺陷患者(n=128)、重要肛提肌缺陷患者(n=61)中，實驗組和對照組初產婦在產后6周和6個月確診為POP-QⅡ度的相對風險度并無顯著性變化，見表4。

2.4實驗組和對照組產后6周和6個月盆腔器官脫垂癥狀(膨脹癥狀)

對照組在產后6周和6個月陰道內膨脹癥狀的初產婦數量明顯高于實驗組(χ2=15.04，P=0.008；χ2=25.69，P=0.001)；對照組和實驗組在產后6周和6個月陰道外膨脹癥狀無顯著變化(P>0.05)。

表5 初次分娩產婦盆腔器官脫垂癥狀的病發情況[n(%)]

Table 5 Disease situation of primiparous women with symptoms of POP[n(%)]

注：a表示產后6周和產后6個月實驗組和對照組差異顯著，P<0.01。

3討論

3.1盆底功能鍛煉與盆腔器官脫垂的關系

盆底功能鍛煉可以有效地預防和處理妊娠期階段和產后階段尿失禁的發生風險[4-5]；而到目前針對于產后階段盆腔器官脫垂癥狀的緩解研究甚少。Braekken等[6]針對性的研究患有盆腔器官脫垂癥狀的女性性功能狀況，盆底功能鍛煉組經過6個月的訓練其性功能狀況并未明顯改變，此外研究對象的盆腔器官脫垂癥狀也未顯著性改變，對于患有POP中年婦女一項代表性的研究發現盆底功能鍛煉可以改善根據POP-Q測定Ⅰ度脫垂癥狀[7]；此外，在Brkken等[5]研究中，盆底功能鍛煉組與對照組相比膀胱頸部和直腸壺腹顯著性的提升；上述的研究主要是針對于已患有盆腔器官脫垂癥狀的女性，而非產后患者。因此，對于初次分娩和多產產婦需要進一步的隊列和隨機對照研究產后盆腔器官脫垂癥狀。

3.2盆底功能鍛煉與盆腔器官脫垂分期、膀胱頸部的位置及其盆腔器官脫垂癥狀

本研究結果顯示經陰道分娩的初產婦產后盆底功能鍛煉沒有改善盆腔器官脫垂、膀胱頸支持或者陰道膨脹癥狀，同時對于肛提肌重要缺陷的產婦上述癥狀也未得到明顯改善。雖然其它研究表明，對于盆腔器官脫垂的中年婦女盆底功能鍛煉可以改善其癥狀，但是對產后產婦盆底功能鍛煉對盆腔器官脫垂的影響缺少相關認識[8]。Elenskaia等[9]研究發現脫垂程度和癥狀從妊娠開始到產后14周和1年更加惡化；Chen等[10]研究顯示對于行選擇性剖腹宮產和陰道分娩產婦產后6周的盆腔器官支持在組織學上并未完全恢復至正常，并且在產后1年繼續發生；劉保華等[11]研究結果顯示基礎的盆底功能鍛煉并未顯著改變產后盆底肌功能水平；本研究結果也顯示經過干預后，對照組在產后6個月陰道內膨脹癥狀的初產婦數量明顯高于盆底功能鍛煉組(P<0.01)，這與之前的報道相類似。

3.3 研究不足之處與展望

本研究存在著一定的局限性，首先盆底功能鍛煉組采用的常規訓練方式，并未采用個體化訓練方案，這可能是影響結果的一個因素；其次，隨機分配至對照組中的志愿者可能比規定的訓練要多，統計顯示14.7%的產婦每周的訓練次數≥3次，這可能影響我們的研究結果。

綜上所述，本研究并未證實對于初產婦產后盆底功能鍛煉可以顯著的緩解盆腔器官脫垂癥狀，鑒于我們的研究結果與中年婦女群體的差異，建議在后續的研究中也采用監督式個體化訓練而不是常規式訓練方式。因此，臨床上需要更多的相關性隨機對照研究確定盆底功能鍛煉對初產婦盆腔器官脫垂的預防和治療作用。考慮到一般女性群體盆腔器官脫垂的高患病率，因此應優先進行早期預防和治療。

[1]Haylen B T, de Ridder D, Freeman R M,etal.An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction[J].Int Urogynecol J,2010,21(1):5-26.

[2]De Tayrac R, Sentilhes L. Complications of pelvic organ prolpase surgery and methods of prevention[J].Int Urogynecol J,2013,24(11):1859-1872.

[3]Dietz H P, Simpson J M.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse[J].BJOG,2008,115(8):979-984.

[4]Hilde G,St?r-Jensen J, Siafarikas F,etal.Postpartum pelvic floor muscle training and urinary incontinence: a randomized controlled trial[J]. Obstet Gynecol,2013,122(6):1231-1238.

[5]Braekken I H, Majida M, Engh M E,etal.Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2010,115(2 Pt 1):317-324.

[6]Braekken I H, Majida M, Ellstr?m Engh M,etal.Can pelvic floor muscle training improve sexual function in women with pelvic organ prolapse? A randomized controlled trial[J].J Sex Med,2015,12(2):470-480.

[7]Braekken I H, Majida M, Engh M E,etal.Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized, controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203(2):170.e1-170.e7.

[8]Hagen S, Stark D, Glazener C,etal.Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2014,383(9919):796-806.

[9]Elenskaia K,Thakar R,Sultan A H,etal.Effect of childbirth on pelvic organ support and quality of life: a longitudinal cohort study[J].Int Urogynecol J,2013,24(6):927-937.

[10]Chen Y,Li F Y,Lin X,etal.The recovery of pelvic organ support during the first year postpartum[J].BJOG,2013,120(11):1430-1437.

[11]劉保華,陳少青,張艷紅,等. 兩種方法對產后盆腔器官脫垂的療效比較[J].中國婦幼健康研究, 2011, 22(5):637-639.

[專業責任編輯：任慕蘭]

Effect of postpartum pelvic floor muscle training on pelvic organ prolapse in primiparous women

LI Yin-di1, LEI Xia1, JIN Ya-ling2, WANG Juan1, ZHANG Li-ping1

(1.Hospital of Yan’an University, Shaanxi Yan’an 716000, China;2.DepartmentofObstetrics,FourthPeople’sHospitalofShaanxiProvince,ShaanxiXi’an710000,China)

Objective To evaluate the effect of pelvic floor muscle training (PFMT) on prevention and treatment of stage and symptoms of pelvic organ prolapse(POP) in primiparous postpartum women. Methods A total of 189 primiparous postpartum women were randomly divided into experimental group and control group. Patients in the experimental group participated in a 4-month PFMT starting at 6-8 week after delivery, and those in the control group were not treated. Results No significant differences were found in the POP stage (χ2=2.372,P=0.640), pelvic organ prolapse quantitation (POP-Q) site (P>0.05) and bladder neck position (P>0.05) at baseline (6 week after delivery) between the experimental group and the control group. No significant change was found between two groups in relative risk of being diagnosed with POP-Q stage II at 6 week and 6 month after delivery (χ2=2.204,P=0.533;χ2=2.407,P=0.326). Number of women with symptoms of bulging inside vagina was significantly higher in the control group compared to the PFMT group at 6 month after delivery (χ2=25.69,P=0.001). Conclusion Postpartum PFMT has no effect on POP in primiparous women. More randomized controlled trials are needed before strong conclusions can be drawn on the effect of PFMT on POP in particular population.

pelvic organ prolapse (POP); pelvic floor muscle training (PFMT); primiparous women; postpartum

2015-12-02

陜西省衛生廳科研資助項目，(編號2014-D27)。

李引弟(1984-)，女，主治醫師，主要從事產前檢查和產后恢復的指導工作。

雷 俠，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.030

R714

A

1673-5293(2016)11-1384-04