食管支架置入術后出血的危險因素相關分析

喻群力 蔣豐娟 劉克偉 朱桂鳳

食管支架置入術后出血的危險因素相關分析

喻群力 蔣豐娟 劉克偉 朱桂鳳

目的探討食管支架置入后出血的危險因素及其相關性方法2011年3月～2016年6月因食管狹窄或食管瘺行食管支架置入的患者共83例，均行胃鏡下支架置入術，對術后出血的危險因素進行分析，評價其相關性。結(jié)果33例出現(xiàn)術后隱血陽性或黑便，占手術的56%；多變量回歸分析提示食管瘺、放療史、惡性狹窄、Mellow-Piakas分級與術后出血有明顯相關性。結(jié)論食管瘺、放療史、惡性狹窄、高Mellow-Piakas分級是支架置入后出血的危險因素。

食管支架；出血；危險因素

食管支架植入術目前已廣泛應用于各種食管狹窄非手術治療的患者，其安全性高，療效確定，可改善預后[1]。但食管支架植入后發(fā)生致命性大出血的病例屢有報道，成為危脅患者生命的主要原因之一。所以出血高危因素的正確預測，對完善食管支架植入技術及降低術后風險具有重要意義[2-3]。本文回顧分析了2011 年3月～2016年6月，因食管狹窄或食管瘺形成在我院內(nèi)鏡中心行支架置入的患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集 2011年3月～2016年6月我院消化內(nèi)鏡中心因食管良性狹窄、惡性狹窄 食管瘺而行支架置入的患者83例，其中男性48例，女性35例，年齡47～82歲，平均年齡（63±6.25）歲。所有患者術前檢查，糞便隱血均為陰性。所有患者均術后留院觀察，術后第2天行再次糞便隱血檢測。小量出血主要通過糞便隱血證實，大出血主要表現(xiàn)為嘔血或黑便。

1.2 支架置入

83例患者術前均行胃鏡及上消化道鋇餐檢查，確定狹窄長度及位置，依據(jù)結(jié)果進一步選取合適長度支架。術前患者予以達克羅寧膠漿咽喉部麻醉，患者取左側(cè)位，胃鏡探查狹窄部位及大概長度（狹窄明顯，先行擴張治療），然后送入導絲進入狹窄段，沿導絲送入推進系統(tǒng)，根據(jù)胃鏡下確定位置緩慢釋放支架，所有手術均由同一位高年資介入醫(yī)師完成，支架為自膨式鎳鈦合金覆膜支架，由常州智生儀器研究所生產(chǎn)，支架直徑為16～18 mm，病變范圍選擇3種不同長度（6、8、10 cm）。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計學處理均應用SPSS 10.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多變量統(tǒng)計使用Logistic逐步回歸法進行，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均支架置入成功，6例患者因重度狹窄而行擴張治療，3例因狹窄過長而置入兩枚支架。83例患者支架置入后進食梗阻有不同程度的改善，14例患者瘺口封堵效果良好，術后大出血患者6例，予以積極治療后出血癥狀控制，隱血陽性患者27例，予以對癥處理癥狀明顯改善。對瘺口形成，放療史，惡性狹窄，D-二聚體濃度，Mellow-Piakas分級，病變長度等因素，進一步行多變量回歸分析，見表1。

表1 多變量回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究操作均由筆者獨立操作，采用常州智生研究所帶膜支架，盡量減少主觀因素對研究影響。食管惡性狹窄是支架置入后出血最重要因素，由于食管支架對腫瘤段支撐作用，將腔內(nèi)軟組織向外擠壓，將浸潤增厚的管腔擴張，造成腫瘤組織的缺血、水腫和壞死，病變段管壁撕裂，增加了腫瘤出血的風險[4-5]。對支架植入誘發(fā)食管惡性狹窄出血的發(fā)病率目前未見統(tǒng)一報告，本研究Logistic回歸分析顯示惡性狹窄是支架植入后出血的最重要的因素。目前惡性狹窄仍是支架植入并發(fā)出血的重要原因。

放療對支架植入有重要影響，因食管癌放療后，腫瘤細胞大量壞死，腫瘤血管閉塞，瘤組織收縮，纖維組織增生。正常食管黏膜充血水腫，肌層炎性增生。支架植入放療后的食管更易對正常及病變段食管產(chǎn)生不良刺激，損傷黏膜及致食管大出血。有報道合并放療史及化療的患者，食管支架植入術后大出血等發(fā)生率可達8.9%，低于本研究比例，考慮與本研究主要以隱血陽性為研究對象有關[6-7]。

相關文獻報告[8]，食管瘺的存在是支架植入后大出血的重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)植入后出血發(fā)生例數(shù)有6例患者，發(fā)生率7.23%，予以積極治療后出血癥狀控制，說明瘺道形成，對出血有重要影響。存在食管瘺時，瘺口在支架支撐后，容易導致瘺口張力增大，繼續(xù)撕裂；而瘺口周圍組織破壞，反應明顯，發(fā)生炎癥水腫，組織薄弱，植入支架后對食管壁產(chǎn)生壓力，易產(chǎn)生出血、壞死。而放療史也是導致食管瘺形成的主要因素。正是以上多種因素，使食管瘺成為支架植入后出血的重要因素。

綜上所述，惡性狹窄、放療史、食管瘺口形成高Mellow-Piakas分級及狹窄長度是支架植入后出血重要影響因素，目前食管支架植入術納入標準相對寬泛，如能對術前出血風險評估建立系統(tǒng)的評分標準，對進一步完善支架植入技術及降低出血風險具有重要意義。

[1]單明，王傳卓，暢智慧，等． 食管支架致上消化道大出血的危險因素[J]． 介入放射學雜志，2012，21（2）：131-135．

[2]劉平，魏子白，于俊巖，等． 中晚期食管癌支架置入術后再狹窄的危險因素分析[J]． 中華消化病與影像雜志（電子版），2014，4 （2）：58-61．

[3]李江紅，劉文亮． 食管癌術后吻合口瘺的臨床探討[J]． 中國實用醫(yī)刊，2013，40（3）：1-3．

[4]文紅英，田東，周瑜，等． 晚期食管鱗癌惡性狹窄支架置入術后近期死亡危險因素分析[J]． 中華消化外科雜志，2016，15（11）：1088-1092．

[5]陳智，蔡文，陳麗云． 食管支架置入術治療上段食管癌性狹窄43例療效觀察[J]． 廣東醫(yī)學，2013，34（15）：2379-2380．

[6]張輔賢，梅舉，李國慶，等． 食管支架置入術在老年食管癌患者中的應用[J]． 上海交通大學學報（醫(yī)學版），2009，29（5）：607-608．

[7]張平，張俊文． 食管支架置入術治療中晚期食管賁門癌35例分析[J]． 重慶醫(yī)學，2011，40（20）：2012-2013．

[8]陳先社，郭聯(lián)斌． 帶膜食管支架置入術32例臨床療效觀察[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2013，21（1）：87-89．

Risk Factors Ana lysis of Bleed ing A fter Esophageal Sten t Im plantation

YU Qunli JIANG Fengjuan LIU Kewei ZHU Guifeng Department of Gastroenterology, Jiangdu People's Hospital of Yangzhou, Yangzhou Jiangsu 225200, China

ObjectiveTo explore the risk factors and its correlation of bleeding after esophageal stent treatment.MethodsFrom March 2011 toJune 2016, 83 patients With esophageal stricture or esophageal fistula were treated With endoscopic stent implantation. The risk factors of postoperative bleeding were analyzed and their correlation was evaluated.Results33 cases of postoperative occult blood positive or melena, accounting for 56% of the operation, multivariate regression analysis showed that esophageal fistula, radiotherapy, malignant stenosis, Mellow-Piakas classification and postoperative bleeding were significantly correlated.ConclusionEsophageal fistula, radiotherapy history, malignant stricture and high Mellow-Piakas classification are risk factors for bleeding after stent implantation.

Esophageal stent, Bleeding, Risk factors

R 655．4

A

1674-9308（2016）35-0087-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．048

江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚州 225200

蔣豐娟，E-mail：3412598279@qq．com