曲安奈德注射液痛點注射對秋水仙堿初始治療無效急性痛風(fēng)發(fā)作的療效分析

朱科達 劉風(fēng)云

曲安奈德注射液痛點注射對秋水仙堿初始治療無效急性痛風(fēng)發(fā)作的療效分析

朱科達 劉風(fēng)云

目的分析曲安奈德注射液痛點注射對秋水仙堿初始治療無效急性痛風(fēng)發(fā)作的療效。方法選取60例經(jīng)口服秋水仙堿初始治療無效的急性痛風(fēng)患者，隨機分為治療組和對照組，每組各30例，兩組均繼續(xù)口服秋水仙堿0．5 mg/次，每日2次，治療組予曲安奈德注射液5 mg痛點皮下注射，對照組加用依托考昔治療，60 mg/次，每日1次，比較兩組治療后第1天、第3天、第7天的臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果（1）與治療前比較，治療后第1天和第3天，治療組鎮(zhèn)痛療效評分均高于對照組（P＜0．01）。治療第7天，鎮(zhèn)痛療效評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；治療后第1天、第3天關(guān)節(jié)紅腫評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），治療后第7天，關(guān)節(jié)紅腫評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；（2）治療期間，兩組患者均無惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，黑便出現(xiàn)；（3）治療前后，兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶，血尿酸，血肌酐，空腹血糖對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論治療組對單藥初始治療無效急性痛風(fēng)發(fā)作抗炎起效快，鎮(zhèn)痛作用強，使用安全，廉價，依托考昔對痛風(fēng)急性發(fā)作有效。

曲安奈德注射液；痛點注射；秋水仙堿；初始治療；急性痛風(fēng)發(fā)作

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少后單鈉尿酸鹽沉積引起的一組代謝性風(fēng)濕病，目前美國成人發(fā)病率為3.9%，我國上海地區(qū)痛風(fēng)發(fā)病率高達1.35%。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛是痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素均是痛風(fēng)急性發(fā)作美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）推薦的一線治療藥物[1]。如果急性發(fā)作24小時內(nèi)疼痛改善＜20%或超過24小時后疼痛改善＜50%則認為初始治療無效[2]。對初始單藥治療無效的患者可加用適宜的藥物聯(lián)合治療。本文觀察了曲安奈德注射液痛點注射對秋水仙堿初始治療無效急性痛風(fēng)發(fā)作的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按1977年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標準選取2014年1月～2016年6月張家港市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科住院痛風(fēng)急性發(fā)作，經(jīng)秋水仙堿初始治療失敗的患者60例，均為男性，年齡35～85歲，平均年齡（65.23±8.46）歲，所有患者一個以上關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)為第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，無膝關(guān)節(jié)受累，且均非首次發(fā)作。隨機分為治療組30例和對照組30例，兩組均繼續(xù)口服秋水仙堿0.5 mg/次，每日2次，兩組患者年齡、發(fā)病時間，受累關(guān)節(jié)數(shù)等參數(shù)方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

1.2.1 1977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標準[3]關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶；用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶；具備以下12條（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6條，（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次，（2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰，（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作，（4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅，（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累，（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累，（8）可疑痛風(fēng)石，（9）高尿酸血癥，（10）不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實），（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實），（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

1.2.2 初始治療無效 如果24 h 內(nèi)疼痛改善＜20%或超過24 h后疼痛改善＜50%，認為初始治療無效。

1.3 排除標準

（1）繼發(fā)性痛風(fēng)，包括慢性腎臟疾病，血液病，腫瘤化療及藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)患者；（2）肝功能不全者；（3）糖尿病患者；（4）精神病患者；（5）慢性胃腸道疾病患者；（6）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有破潰的患者；（7）伴有心血管和（或）腦血管疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 予以曲安奈德注射液行關(guān)節(jié)處皮下注射1次，每個關(guān)節(jié)處5 mg，并繼續(xù)口服秋水仙堿0.5 mg/次，每日2次，連續(xù)7天。

1.4.2 對照組 予依托考昔60 mg/次，每日1次，并繼續(xù)口服秋水仙堿0.5 mg/次，每日2次，連續(xù)7天。

1.5 觀察指標

1.5.1 治療后第1、第3、第7天鎮(zhèn)痛療效評分標準 0分：很差，疼痛改善＜20%；1分：一般，疼痛改善20%～40%；2分：尚可，疼痛改善40%～60%；3分：好，疼痛改善60%～80%；4分：很好，疼痛改善＞80%。

1.5.2 治療后第1、第3、第7天關(guān)節(jié)紅腫評分標準[4]0分（正常），皮膚無紅腫；1分（輕度），局部皮膚略紅；2分（中度），局部皮膚紅熱，關(guān)節(jié)較發(fā)病前稍腫；3分（重度）：局部皮膚明顯發(fā)紅發(fā)燙，關(guān)節(jié)伴有明顯的急性腫脹。

1.5.3 兩組患者治療中的不良反應(yīng) 惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，黑便，大便隱血陽性，蛋白尿。

1.5.4 各項指標 兩組患者治療前后血沉、CRP、血WBC、血清肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以采用（均數(shù)±標準差）表示，組間比較，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前實驗室檢查結(jié)果比較

治療前，兩組患者血WBC、CRP、血沉、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿酸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者治療前實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

組別 n 時間 WBC（×109/L） CRP（m g/L） ESR（mm/H） GPT（U/L） CR（μm o l/L） UA（μm o l/L）治療組 30 治療前 9.30±2.24 54.45±18.28 57.60±15.86 30.03±9.55 78.37±16.21 526.33±59.93對照組 30 治療前 9.10±1.88 60.26±18.74 62.07±12.94 29.77±8.55 79.33±16.27 500.67±67.01

2.2 兩組患者治療后實驗室檢查結(jié)果比較

治療后，兩組患者血WBC、CRP、血沉、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿酸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者治療后實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

組別 n 時間 WBC（×109/L） CRP（m g/L） ESR（mm/H） GPT（U/L） CR（μm o l/L） UA（μm o l/L）治療組 30 治療后 6.23±1.51 7.83±3.21 16.63±6.07 29.23±9.32 72.60±19.05 503.30±60.78對照組 30 治療后 7.11±1.34 8.24±2.17 19.27±6.96 28.77±8.29 78.57±26.17 476.90±62.14

2.3 兩組治療前后比較

治療后,兩組患者WBC、CRP、血沉、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿酸與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者治療前后鎮(zhèn)痛療效評分和紅腫評分比較

兩組間比較，治療后第1天、第3天、第7天，治療組鎮(zhèn)痛療效評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后第1天和第3天，治療組紅腫評分低于對照組（P ＜0.01）；治療后第7天，兩組間紅腫評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后第1、3、7天兩組鎮(zhèn)痛療效評分均高于治療前，紅腫評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與治療后第1天比較，治療組第3、7天鎮(zhèn)痛評分均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組第3天、第7天鎮(zhèn)痛評分升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；第7天，治療組紅腫評分低于第1天（P＜0.01），對照組紅腫評分均低于第1天（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.5 不良反應(yīng)的觀察

兩組患者治療期間均無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便隱血情況出現(xiàn)。

3 討論

痛風(fēng)是尿酸鈉沉積于關(guān)節(jié)、滑膜、組織間隙和器官引起的臨床綜合征，尿酸鈉能夠活化半胱氨酸蛋白酶-1，促進IL-1β、IL-18、TNF-α等促炎細胞因子的成熟和分泌[5]，導(dǎo)致中性粒細胞募集，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀。發(fā)作時關(guān)節(jié)疼痛劇烈，同時伴有關(guān)節(jié)周圍紅、腫、熱等癥狀。急性痛風(fēng)的治療目的是迅速控制急性炎癥。我國指南推薦秋水仙堿、非甾體類抗炎藥為一線治療藥物，如前兩者有禁忌時選用糖皮質(zhì)激素[6]。而在ACR指南中，秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素均是急性痛風(fēng)傳統(tǒng)一線治療藥物。如膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)受累可予長效糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射治療，療效安全可靠。但在程留慧[7]等對高尿酸血癥及痛風(fēng)患者四肢尿酸鹽結(jié)晶的雙源CT分析中，48例患者中膝關(guān)節(jié)受累僅15例，由此分析，大部分痛風(fēng)患者發(fā)作為小關(guān)節(jié)或為關(guān)節(jié)周圍發(fā)作，此類患者關(guān)節(jié)腔注射激素治療不適用，故本研究使用曲安奈德注射液痛點注射治療。

表3 兩組患者治療前后鎮(zhèn)痛療效評分和紅腫評分比較（±s）

表3 兩組患者治療前后鎮(zhèn)痛療效評分和紅腫評分比較（±s）

注：兩組間比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；兩組治療前后比較，☆P＜0.05，★P＜0.01；與治療后第1天比較，◇P＜0.05，◆P＜0.01

組別 n 治療后鎮(zhèn)痛療效評分 治療后紅腫評分第1 天 第3 天 第7 天 第1 天 第3 天 第7天治療組 3 0 3 . 5 7 ± 0 . 5▲★ 3 . 8 3 ± 0 . 3 8▲★◇ 3 . 9 3 ± 0 . 2 5△★◇ 1 . 3 3 ± 0 . 4 8▲★ 1 . 1 3 ± 0 . 3 5▲★ 0 . 1 3 ± 0 . 3 5★◆對照組 3 0 2 . 3 3 ± 0 . 8 8★ 3 . 0 0 ± 0 . 6 9★◇ 3 . 7 0 ± 0 . 4 7★◆ 2 . 7 3 ± 0 . 4 5★ 1 . 5 7 ± 0 . 5 0★◆ 0 . 2 3 ± 0 . 4 3★◆

秋水仙堿是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的首選藥物，其可抑制白細胞的趨化、吞噬作用，由此減輕炎癥反應(yīng)而控制痛風(fēng)發(fā)作，24小時內(nèi)使用有效率為75%，1963年公布的痛風(fēng)羅馬診斷標準中增加疼痛部位對秋水仙堿的反應(yīng)[8]。根據(jù)2010年發(fā)表的AGREE研究，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)大劑量組和小劑量組秋水仙堿的藥物峰濃度相似，進而又進行了隨機對照雙盲研究，結(jié)果顯示大劑量組和小劑量組療效相當，而小劑量組的腹瀉等副作用顯著減少，且小劑量秋水仙堿的耐受性與安慰劑相當[9]，故建議淘汰傳統(tǒng)的大劑量秋水仙堿用法。ACR指南進一步明確了秋水仙堿的使用方法，即要求在痛風(fēng)急性發(fā)作36小時內(nèi)使用，如使用1 mg/片劑型，初始負荷劑量為1 mg，1小時后再服用0.5 mg，12小時后按照1～2次/天，0.5 mg/次使用。但是秋水仙堿并不能完全阻斷所有痛風(fēng)患者的急性發(fā)作，如使用秋水仙堿后急性發(fā)作24小時內(nèi)疼痛改善＜20%或超過24 小時后疼痛改善＜50%則認為秋水仙堿初始治療無效。則應(yīng)及時聯(lián)合另一種抗炎藥物，NSAIDS類藥物和糖皮質(zhì)激素均可選用。聯(lián)合用藥的原則，一種藥物足量，另一種藥物預(yù)防量[2]。

NSAIDS藥物通過抑制前列腺素合成達到抗炎，抑制疼痛的作用。其特點為起效快，療效確切，臨床上得到廣泛使用[10]。傳統(tǒng)NSAIDS藥物胃腸道不良反應(yīng)較多，降低了患者的耐受性。新型的高選擇性COX-2抑制劑在胃腸道副反應(yīng)方面明顯減少，而臨床療效與非選擇性COX抑制劑相似[11]。依托考昔是COX-2抑制劑中的代表產(chǎn)品，具有抗炎作用強，起效快，胃腸道副反應(yīng)輕的優(yōu)點，半衰期達22小時，能滿足24小時內(nèi)的強效陣痛作用，2012年ACR指南中，推薦選用COX-2 抑制劑，首選依托考昔[1]。部分研究顯示，每日1次依托考昔，可顯著緩解急性痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)疼痛，腫脹[12-13]。本研究中，采用維持低劑量秋水仙堿，聯(lián)合依托考昔，在用藥后第1，3，7天的臨床觀察，患者關(guān)節(jié)疼痛，腫脹情況逐漸好轉(zhuǎn)。顯示此方案療效確切。

糖皮質(zhì)激素也是急性痛風(fēng)的一線用藥，具有強大而快速的抗炎作用，在痛風(fēng)患者中，能抑制白細胞的浸潤和吞噬以減輕炎癥，通過抑制毛細血管擴張而減輕滲出和水腫，通過抑制前列腺素合成緩解疼痛，但因可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，消化道潰瘍，高血壓，糖尿病，脂代謝紊亂等不良反應(yīng)，而受到眾多患者的抵觸。但這些副作用在全身使用糖皮質(zhì)激素情況下比較明顯，局部給藥具有累積劑量低，無明顯常見糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)，局部藥物濃度高，抗炎作用強，能快速緩解急性炎癥。曲安奈德為人工合成長效糖皮質(zhì)激素激素，其血漿半衰期5小時，組織半衰期18～36小時，局部注射后效應(yīng)作用可維持2～3周，抗炎作用強而持久[14]，本研究中，曲安奈德注射液治療組治療后第1天，第3天，第7天鎮(zhèn)痛療效評分顯著高于對照組，第1天，第3天關(guān)節(jié)紅腫評分顯著低于對照組；提示治療組在降低痛風(fēng)急性炎癥方面優(yōu)于對照組，但至第7天，兩組患者總體治療相當，顯示兩者均對控制痛風(fēng)急性發(fā)作有很好的療效。

綜上所述，曲安奈德注射液局部注射治療費用低，無肝腎損害、胃腸道副反應(yīng)，患者有很好的耐受性。但患者痛風(fēng)發(fā)作處存在尿酸鹽結(jié)晶，可能出現(xiàn)發(fā)作，再次發(fā)作是否可以反復(fù)注射曲安奈德仍需進一步研究。

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Analysis of Clinical Effect of Triam cinolone Acetonide Injection Injecting Pain Spot in Patien t With Acu te Gout Arth ritis With Ineffective Treatment With Colchicina

ZHU Keda LIU Fengyun Rheumatology Department, Zhangjiagang TCM Hospital, Zhangjiagang Jiangsu 215600, China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of Triam cinolone acetonide injection injecting pain spot in the patient With acute gout arthritis With ineffective treatment With colchicina.Methods60 cases of patients With acute gout arthritis With ineffective treatment With colchicina into treatment group and control group, 30 cases in each group. The two groups were given colchicina With 0.5 mg/times, tw ice a day, the treatment group was added to Triamcinolone Acetonide Injection 5 mg in the pain spot With hypoderm ic injection, the control group was added to etoricoxib 60 mg/times, once a day. Thrapeutic effect and side effect were observed after treating in the first day, the third day, the seventh day.Results(1) Compare With before the treatment, in the first day and in the third day, analgesic effect score in the treatment group were obviously higther than that of control group (P＜0.01), in the seventh day, analgesic effect score in the treatment group were higher than that of control group (P＜0.05). Swollen score in the treatment group lower than the control group in the first day an in the third day after treating, the difference was statistically significant (P＜0.05), in the seventh day, swollen score lower than the control group, but the difference was no statistically significant (P＞0.05). (2) during the treatment, both the two groups were no nausea, vom iting, abdom inal pain, diarrhea and melena. (3) compared With the control group, the treatment group was no statistically significant in the laboratory examinations, such as glutam ic-pyruvic transam inase, blood uric acid, serum creatinine, blood glucose (P＞0.05).ConclusionThe treatment group takes faster in the antiinflammation, stronger analgesic effect, lower price and higher safty than the control group in the patient With acute gout arthritis With ineffective treatment With single drug. The therapy of Etoricoxib is effective in the patient With acute gouty arthritis.

Triam cino lone acetonide in jection, Point in jection, Colchicines, Initial therapy, Acute gout

R 642

A

1674-9308（2016）35-0141-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．079

江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，江蘇 張家港 215600

劉風(fēng)云，E-mail：liufengyun2006@163．com