胃食管反流病外科治療相關問題探討

吳繼敏

(解放軍火箭軍總醫院 胃食管反流病科，北京 100088)

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胃食管反流病外科治療相關問題探討

吳繼敏

(解放軍火箭軍總醫院 胃食管反流病科，北京 100088)

國內胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)的治療主要還是以藥物為主，然而對于難治性GERD患者則有外科治療的適應證。從外科的角度，GERD主要是胃食管結合部抗反流屏障的減弱，腹腔鏡抗反流手術主要就是通過胃底折疊來加強和修補抗反流屏障，但該手術在國內一直存在較大爭議。本文就國內GERD外科治療現狀、為什么要做外科手術、手術方法、手術適應證、并發癥、手術療效、復發等GERD外科治療相關問題進行初步探討。

胃食管反流；消化系統外科手術; 胃底折疊術; 腹腔鏡

吳繼敏， 火箭軍總醫院胃食管反流病科主任，主任醫師，兼任中華醫學會消化病分會食管疾病協作組委員，中國醫師協會外科分會疝和腹壁外科醫師委員會委員，中國醫療保健國際交流促進會胃食管反流多學科分會副主任委員兼秘書長，中華胃食管反流病電子雜志副主編，多家醫學雜志編委。專注于胃食管反流及相關疾病的研究，參與組建國內首家胃食管反流病科，擅長腹腔鏡及內鏡下抗反流手術，病例數居國內首位，獲軍隊醫療成果獎1項，三等獎多項，發表論文50余篇。

隨著國人生活水平的提高，飲食結構逐漸西化，胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)在中國的發病率也在逐年升高[1-2]。一直以來，大家對GERD的認識更多的是一個內科疾病，但近年來GERD的外科治療也越來越受到大家的關注，下面我就GERD外科治療幾個相關問題簡單作一探討。

1 國內GERD外科治療現狀

GERD的治療方法從易到難分別是改變生活方式、藥物治療、內鏡治療和外科手術，前兩者是治標的方法，后兩者是治本的方法[3]。國內目前仍以治標為主，內鏡治療和外科手術這兩個治本的方法開展的非常少，美國1年能開展胃底折疊術3萬例，而中國全國每年開展不到1 000例，這跟中國龐大的患者基數來講是極其不相稱的。

國內開展GERD外科治療比較少的原因，我分析主要有以下幾個方面。①我國醫務人員對GERD的總體認知度不夠，本科教材《內科學》第4版之前根本就沒有GERD這一章節，外科學教材到現在為止仍找不到介紹GERD外科治療這方面的內容，這是醫學教育方面的缺失，直接導致老一輩外科醫生對GERD外科治療缺乏概念，年輕醫生由于沒有傳承自然沒機會去接觸。②由于國內能開展GERD外科手術的醫生很少，消化內科醫生很少接觸到這方面的信息，加上國內消化學界一直以來的共識意見都不推薦GERD進行外科治療，所以消化內科醫生針對難治性GERD也只能反復使用質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)維持，不敢嘗試介紹給外科醫生手術。③ GERD外科手術是一種功能性手術，需要比較長的學習曲線，這就導致很多外科醫生在剛開展該手術的時候因為不熟練而容易出現療效不佳或并發癥的發生，這也間接地導致內外科醫生對GERD外科治療失去信心。

2 為什么要外科手術？

GERD的病因中，胃食管結合部閥瓣結構的破壞是導致GERD發生的最主要機制。對于外科醫生來講，GERD就是胃食管結合部抗反流屏障功能的減弱，而修復抗反流屏障是治愈GERD的根本方法[4]。

胃食管結合部有非常完美的抗反流機制，主要表現在以下5個方面：①食管下端增厚形成下括約肌，其收縮狀態可減少反流；②食管正常以一個斜角和胃相接，即His角，當胃內壓增高可將壓力傳導給下食管括約肌引起賁門關閉；③膈肌腳收縮對下食管括約肌形成彈簧夾樣增壓效應，可以減少反流的發生；④下食管括約肌與膈肌之間形成膈食管膜，可以維系賁門區域解剖結構穩定，從而避免反流發生；⑤食管-胃交界區胃黏膜形成玫瑰花樣突出，是減少胃食管反流的機制之一[5]。當上述機制被破壞后，就容易導致反流的發生。我們在實踐中發現有非常多的GERD患者存在不同大小的食管裂孔疝或食管裂孔功能不全，從外科角度來講，GERD除了是一個功能性疾病外，更多的是解剖性疾病，而修復食管裂孔功能不全或食管裂孔疝是需要外科干預的。

GERD的病因不是胃酸過多，目前以PPI藥物治療作為GERD治療的主要方向顯然只是權宜之計，PPI并不能解決反流的根本問題，所以一旦停藥，胃酸就會再次增多，GERD癥狀就會再次出現，所以PPI是需要長期維持治療的[6]。很多難治性GERD的主要原因是弱酸反流或非酸反流，比如膽汁反流，對PPI治療是無效的。咽喉反流性疾病往往弱酸反流特別常見，咽喉或氣道對弱酸也敏感，而且胃蛋白酶在咽喉反流中所起的攻擊作用比胃酸更為重要而持久。所以，咽喉反流性疾病往往對PPI療效不佳，更需要外科治療解決反流的根本問題。另外，多數GERD患者往往伴有不同大小的食管裂孔疝，這些患者的癥狀并不完全是胃食管反流導致，有些是裂孔疝的癥狀，比如吞咽困難、活動后胸悶氣促、飯后心悸、消化道出血等，這些裂孔疝的癥狀并不能通過PPI藥物治療緩解，而是需要通過外科手段解決裂孔疝的問題[7]。從某種意義上來講，難治性GERD本質上是治療方向的選擇錯誤。明明不是胃酸的錯，偏偏要去抑制胃酸的分泌，自然是南轅北轍，遠走越遠。而且，越來越多的證據表明，長期PPI治療可能導致腸道細菌過度生長、骨質疏松、社區獲得性肺炎、胃底息肉增生等不良反應。

3 外科手術怎么做？

胃底折疊術，即用胃底對下段食管進行部分或全周的包裹，在胃食管結合區形成閥瓣樣結構，從而達到抗反流的目的。根據胃底包裹食管的程度和方向不同又分為Nissen胃底折疊(圖1)、Toupet胃底折疊(圖2)和Dor胃底折疊(圖3)等，Nissen胃底折疊是指胃底從食管后方方向包裹食管全周，Toupet是胃底從食管后方方向部分包裹食管，Dor是胃底從食管前方方向部分包裹食管，這3種術式是目前國際上最常用的胃底折疊方式，分別以發明者的名字命名[8-9]。胃底折疊術并不是單純地通過折疊瓣對食管下段的包裹增加其壓力起到抗反流作用，更重要的是通過重建閥瓣結構，讓折疊瓣發揮單向的閥門作用，食物經過閥瓣的時候是很順暢的，但當胃內容物要反向通過閥瓣的時候，胃內正壓傳導給閥瓣就會讓賁門關閉，從而阻止反流的發生(圖4、5)。

修復抗反流屏障的主要方法有：①傳統的外科手術：腹腔鏡食管裂孔疝修補加不同方式的胃底折疊術；②磁串珠(linx)手術、食管下端電刺激療法(endostim)等新型腹腔鏡抗反流手術；③賁門Stretta射頻治療、內鏡下各種縫合(內鏡下胃底折疊術)[10-11]、內鏡下黏膜下注射生物相容性組織等內鏡下抗反流治療。目前最有效的方法還是腹腔鏡胃底折疊術，如果存在食管裂孔疝，還要進行食管裂孔疝修補術[10]。

圖1 Nissen胃底折疊 圖2 Toupet胃底折疊 圖3 Dor胃底折疊

圖4 術前可見巨大食管裂孔疝，正常閥瓣結構消失 圖5 Nissen胃底折疊術后，重建閥瓣結構

4 如何選擇手術適應證？

診斷明確的GERD，原則上都可以選擇抗反流手術得到治愈。手術是需要長期治療患者的選擇，病程時間要足夠長，最好達半年以上，發病時間短的(如3個月以內)不考慮手術，所有患者術前要經過充分的藥物治療，至少經過2個月以上強有力的抑酸治療階段。

抗反流手術存在一定的創傷及并發癥，患者在選擇手術治療時要平衡手術帶來的效益及風險，充分評估后再做出決定要不要手術治療，以下幾個方面情況可推薦手術治療。①患者主觀原因：患者為了提高生活質量，不愿意長期服用抑酸藥，或考慮到長期服藥帶來的經濟負擔等。②藥物不良反應：比如PPI藥物過敏、藥物毒性反應、長期抑酸帶來的潛在并發癥。③癥狀持續：有客觀證據顯示持續反流是引起癥狀原因的難治性患者，雖然服用加倍劑量PPI，仍然不能完全控制反流癥狀。④并發癥：足夠藥物治療下，雖然癥狀基本消失，但仍存在持續或反復發生的并發癥，如糜爛性食管炎、慢性食管潰瘍、食管炎性狹窄。⑤癌變傾向：出現Barrett食管并伴不典型增生等，有癌變傾向。⑥伴有解剖學改變：食管裂孔疝產生疝相關癥狀，藥物效果不佳者。⑦食管外癥狀：如哮喘、慢性咳嗽、聲嘶、咽痛，藥物效果欠佳者，GERD的食管外癥狀如咳嗽、哮喘往往癥狀較重，對日常生活影響較大，甚至危及生命，而且對PPI藥物治療效果往往不夠理想，應該積極地進行外科治療。

5 手術的并發癥有哪些？

腹腔鏡胃底折疊術的創傷是比較小的，術中常見的并發癥包括脾臟損傷出血、食管或胃損傷穿孔、迷走神經損傷、胸膜損傷導致氣胸等，這跟外科醫生的熟練程度有關，初學者容易導致損傷，但一般很少導致嚴重后果[5]。

術后常見的問題包括吞咽困難、胃腸脹氣、噯氣困難、放屁增多、腹瀉等，主要的原因包括折疊過緊、折疊瓣過大、迷走神經損傷等[5，12]。術后吞咽困難的原因多是折疊部位水腫、粘連機化等引起，最常見的時間在術后1周左右，一般在半月至1個半月內消失，如果術后吞咽困難很嚴重，伴嘔吐或吞咽疼痛，或持續1個半月以上吞咽困難緩解不明顯，往往提示食管裂孔或折疊瓣縫合過緊，則可以通過胃鏡或探條進行擴張，極少數患者需要再次腹腔鏡手術解除狹窄。術后胃脹、腹瀉等胃腸功能紊亂一般采取中西藥及飲食調節等辦法，經過幾個月后也會逐漸緩解，很少長期存在[13]。

胃底折疊術作為一種功能性手術，除了要保證療效外，還要確保不會出現嚴重并發癥，還要正常地進食和噯氣等，所以對外科醫生的要求比較高，要求外科醫生在開展該項手術前要充分了解各種胃腸功能性疾病，要有非常嫻熟的腹腔鏡技術，規范而細致地手術，確保患者對手術滿意。

6 手術療效如何？

抗反流手術的近期療效是比較確切的，但遠期療效一直備受爭議。2010年美國胃腸和內鏡外科醫師協會總結了7個隨訪1～10.6年的隨機對照研究[14-15]，均提示手術是有效的，燒心癥狀明顯改善，其中87%～97%的患者反胃癥狀得到了明顯改善，88%～94%的患者術后食管pH恢復了正常，術后復發<10%，有81%～95%的患者認為值得手術，長期滿意率(>5年)仍有80%～96%，術后需繼續服用PPI的比例<20%。

Kelly等[16]報道250例胃底折疊術后10年結果，84%燒心癥狀控制非常理想，滿意度調查提示86%～97%患者對手術是滿意，雖然術后10年仍然有21%患者還在使用酸抑制治療，但是僅僅有20%～30%有類似反流癥狀的患者pH監測是陽性的，說明僅有部分患者存在真正的反流，其他并不能完全歸罪于手術的失敗。

2015年Robinson等[17]報道胃底折疊術后20年隨訪，作者對 1991～1995年間開展的193例手術患者進行隨訪，失訪100例，死亡40例，拒絕隨訪2例，成功完成調查51例，平均隨訪時間19.7年。20年隨訪中 38/51(74.5%)患者反流和燒心癥狀完全消失，10/51(19.6%)患者偶爾有燒心癥狀(<1次/周)，僅僅3/51(5.9%)患者有反流和燒心。46/51(90%)患者對手術滿意，39/51(75%)對手術非常滿意。5例不滿意的患者中，3例有持續的吞咽困難，2例仍有反流癥狀。雖然20年隨訪中有9例接受二次手術，但是并沒影響手術滿意度。

從胃底折疊術的長期療效觀察，雖然有一定的復發率及并發癥發生率，但高達85%以上的患者滿意度正是對該項技術的高度肯定，畢竟大部分患者從該技術中受益。

Jobe等[18]提出術前評估是手術預后的“預報器”，并為手術方式的選擇提供了依據。一般來說，24小時食管pH或阻抗監測陽性、存在跟飲食和體位相關的典型反酸燒心癥狀、PPI治療療效佳者、食管裂孔疝明顯者、存在B級以上的食管炎等情況手術的療效往往很好，而存在焦慮或抑郁狀態的患者其療效不好的概率就會大大提高。

7 如何減少手術復發？

抗反流手術術后復發的形式包括：①腹段食管連同折疊瓣胸腔內移位；②折疊瓣與食管固定不佳，腹段食管或部分胃組織從折疊瓣滑脫至胸腔；③賁門位置不變，折疊瓣向縱膈內疝入，形成裂孔旁疝；④折疊瓣向遠側滑脫。

復發的原因主要包括：①食管裂孔術中就沒有充分閉合；②食管裂孔縫合張力過大，由于膈肌腳為肌性結構，因縫線切割作用致使裂孔松開；③對于巨大食管裂孔疝，由于腹段食管縮短，術中將食管強行拉至腹腔存在一定張力，有向胸腔移位的趨勢；④折疊瓣固定不佳，隨著腹壓增大和膈肌運動向上移位；⑤折疊瓣臃腫冗長，易疝入縱隔，形成旁疝。

外科醫生必須充分了解抗反流手術的原理，避免引起復發的一些因素，這樣才能最大程度減少復發[19]。減少復發的相關措施包括：①食管裂孔閉合適度，縫合后裂孔前后徑以2 cm為宜；②食管裂孔縫合和胃底折疊所用縫線必須是不可吸收線，避免；③用于折疊的胃底不宜過多，剛好包繞食管即可；④不宜過多破壞膈食管膜，否則容易導致醫源性裂孔疝；⑤折疊瓣必須跟膈肌腳固定，避免折疊瓣移位；⑥補片修補加強裂孔，在一定程度上可減少疝的復發；⑦巨大食管裂孔疝必須充分游離食管，腹腔內食管長度至少大于2 cm；⑧術后3個月盡量避免劇烈嘔吐、咳嗽、打噴嚏、用力大便等增加腹壓的因素，否則容易導致早期復發。

抗反流手術術后復發仍可以進行再次手術，但也要根據復發后癥狀的嚴重程度及患者意愿決定。一般情況下復發后的癥狀往往比手術前輕，少量使用PPI藥物即可緩解，但也有加重的情況，比如同時伴有進食梗阻、腹脹等復發疝癥狀的，這時候可能只有通過二次手術才能解決。二次手術的技術難度一般要比第一次大得多，這時候往往需要經驗豐富的外科醫生主刀[20-21]。

最后，筆者對GERD外科治療的一些個人體會總結如下：①對于難治性GERD，外科治療可以作為一個選項；②充分的術前評估是手術取得療效的根本保證；③手術會不會發生并發癥，是否會復發跟術者的經驗有關，外科醫生在開展該手術前要經過嚴格的培訓；④術者要對患者充分告知手術的療效及并發癥發生的概率，讓患者自己權衡獲益及風險，從而減少可能發生的醫療糾紛；⑤從治本的角度，外科手術是GERD治療的正確方向，但抗反流手術還需要不斷創新使其更加完美，并且能讓更多外科醫生比較容易地掌握，從而減少因為技術因素而導致的治療差別。

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Discussion of relevant issues about surgical treatment on gastroesophageal reflux disease

Wu Jimin

Department of Gastroesophageal Reflux Disease， General Hospital of the rocket Rrmy， PLA，Beijing 100088，China

Wu Jimin，Email:drwujimin@qq.com

Medical therapy remains the most popular method for gastroesophageal reflux disease (GERD) in China， while surgery is indicated in patients whose disease is refractory to medical therapy. From a surgical point of view， GERD is the failure of the antireflux barrier. Laparoscopic antireflux surgery aims at reinforcing and repairing the defective barrier through plication of the gastric fundus， but surgical treatment for GERD has always been controversial. The discussion was developed in the current situation of the surgical treatment of GERD in China， surgery choice，surgical methods， indications， complications， surgical curative efficacy， recurrence and other GERD surgical treatment related issues were discussed.

gastroesophageal reflux； surgical treatment， fundoplication; laparoscope

吳繼敏，Email:drwujimin@qq.com

R573.9；R656.61

A

1004-583X(2017)01-0028-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.007

2016-12-24 編輯:張衛國