切開復位內固定術和撬撥復位內固定術治療60例跟骨粉碎性骨折患者的療效分析

徐平華

解放軍302醫院，北京 100039

切開復位內固定術和撬撥復位內固定術治療60例跟骨粉碎性骨折患者的療效分析

徐平華

解放軍302醫院，北京 100039

目的對比分析切開復位內固定術和撬撥復位內固定術對于跟骨粉碎性骨折的療效。方法選擇60例跟骨粉碎性骨折患者，隨機平均分為兩組，每組30例，對照組采用切開復位內固定術，觀察組采用撬撥復位鋼板內固定術，對比兩組術后Bohler角和Gissane角糾正情況、Maryland評分及術后并發癥發生情況。結果兩組治療前后的Bohler角和Gissane角測量結果，P＜0.01，說明兩組手術治療均使患者的Bohler角和Gissane角得到顯著糾正；兩組治療后Maryland足功能評分，對照組優16例，良11例，可3例，差0例，平均功能評分81.6±17.8；觀察組優20例，良8例，可2例，差0例，平均功能評分85.1±29.5。評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后對照組跟痛2例，切口異常3例，創傷性關節炎1例，并發癥發生率20%；觀察組跟痛1例，切口異常0例，創傷性關節炎1例，并發癥發生率6.67%。兩組術后并發癥發生率差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論術者需要結合患者跟骨骨折損傷情況，結合不同療法的優缺點，制定適宜手術方法，以提高療效。

跟骨粉碎性骨折；切開復位鋼板內固定；撬撥復位內固定

跟骨粉碎性骨折是臨床常見的嚴重骨折之一，多見于高處墜落傷、交通事故傷及運動損傷[1]。因跟骨是由薄層骨皮質包繞松質骨構成的不規則復雜結構，軟組織覆蓋較差，手術內固定難度較大，預后較差[2]。選擇2014年8月—2016年5月期間入院治療的60例跟骨粉碎性骨折患者，隨機平均分為兩組，分別使用切開復位鋼板內固定術和用撬撥復位內固定術進行治療，對兩種手術治療效果進行分析，現匯報如下。

1 資料與方法

選擇2014年8月—2016年5月期間入院治療的跟骨粉碎性骨折患者60例，男36例，女24例，19～57歲，平均年齡（31.3±4.6）歲，致傷原因：高處墜落傷32例，交通事故傷23例，其他傷5例，損傷至手術時間6～8 d；按照Sanders骨折分型原則[3]：Ⅱ型21例，Ⅲ型36例，Ⅳ型3例。將60例患者隨機平均分為觀察組與對照組，每組30例，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

傷者患肢抬高，予以消腫治療，進行影像學檢查，明確骨折損傷情況，待全身狀況符合手術指征，分別采取對應手術措施。對照組（切開復位鋼板內固定術）：硬膜外麻醉滿意后，患者呈健側臥位，跟骨外側行“L”形切口，自外踝上方至足底皮膚褶皺，切開皮膚及皮下組織，注意保護皮膚血運，減少皮膚壞死。自跟骨表面剝離腓骨肌支持帶及跟腓韌帶，露出跟骨外側壁，注意對患者腓腸肌神經。顯露距骨、骰骨、跟骨外側壁及后關節面，掀開患者跟骨外端碎骨片，觀察關節面塌陷情況，3枚克氏針分別鉆入腓骨、距骨頸及骰骨[3]，暴露距下關節及跟骨關節，糾正跟骨的內外翻畸形，恢復關節面平整。確認關節面間隙均勻，跟骨寬度、長度及足弓，Bohler角和Gissane角恢復后，克氏針暫時固定，對于存在明顯骨缺損的，建議自髂骨取骨，咬碎后對缺損去進行植骨，選擇大小合適的跟骨鋼板進行固定，逐層縫合傷口，切口常規放置膠片引流。

觀察組（撬撥復位內固定術）：麻醉滿意后常規消毒鋪巾，患肢跖屈位。C臂X線機透視下克氏針由距下關節面下方進針，到達骨折線時停止，手持克氏針尾端壓向跟骨后下方，下壓足趾，完成撬撥，從而糾正Bohler角和Gissane角。調整壓縮骨折塊，恢復跟骨高度及寬度，再由跟腱止點內側進針，固定遠端骨折塊，透視下確認關節面平整后，以克氏針為導針，選擇合適長度的空心螺釘進行固定。透視下確認位置及深度滿意后，去除克氏針，清洗，包扎創口，石膏固定。

術后處理，術后常規應用抗生素2～3 d預防感染，患足適當抬高，及時清潔換藥，加強局部軟組織的護理。3～4周可進行踝關節屈伸功能鍛煉。6～10周后進行復查并逐步進行負重鍛煉。可結合功能鍛煉促進患肢功能的恢復。

對比兩組患者：①術后Bohler角和Gissane角恢復情況；②Maryland足功能評分（90～100分為優；75-89分為良，50～74分為可，小于50分為差。）；③術后并發癥發生率。

1.3 統計方法

采用統計學軟件對比兩組Bohler角和Gissane角恢復情況、Maryland足功能評分和術后并發癥發生率。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

表1 兩組術后Bohler角和Gissane角恢復情況對比(x依s)

對比兩組治療前后的Bohler角和Gissane角，P＜0.01，說明兩組手術治療均使患者的Bohler角和Gissane角得到顯著糾正。

對比兩組治療后Maryland足功能評分，對照組優16例，良11例，可3例，差0例，平均功能評分81.6±17.8；觀察組優20例，良8例，可2例，差0例，平均功能評分85.1±29.5。評分差異無統計學意義（P＞0.05）。

對比兩組術后并發癥發生情況，對照組跟痛2例，切口異常3例，創傷性關節炎1例，并發癥發生率20%；觀察組跟痛1例，切口異常0例，創傷性關節炎1例，并發癥發生率6.67%。兩組術后并發癥發生率差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

跟骨骨折損傷情況往往較為復雜，治療的關鍵在于糾正Bohler角和Gissane角，恢復跟骨的正常解剖形態，減輕累及跟距關節的損傷程度。內、外固定技術成為手術治療跟骨粉碎性骨折的主要選擇，療效也受到臨床肯定。骨折治療方案的制定不僅需要根據跟骨骨折損傷機制確定，也有賴于研究者對各種治療方法的充分理解。但對于骨折治療時機，手術指征把握，治療方法選擇，術中是否需要植骨等具體問題仍有不同觀點。切開復位內固定可直視下進行復位，必要時對缺損進行植骨，成為治療Sanders II、III型骨折的主要方法，但軟組織并發癥發生率較高也是其顯著缺點之一。撬撥克氏針內固定術成功的關鍵在于進針點、角度及深度的選擇，需要術者有豐富的臨床經驗。撬撥時需要結合多種手法，重建跟骨高度及寬度，通過克氏針內固定。該次研究通過對比分析，比較兩種手術方法對于跟骨粉碎性骨折的療效，兩種方法均可顯著糾正Bohler角和Gissane角，恢復患肢足功能，但撬撥克氏針內固定術具有手術時間短，術中出血量少，術后并發癥風險低等特點。

綜上所述，兩種手術方法各有優缺點，術者需要根據跟骨骨折的具體情況，不要盲目追求解剖切開復位，以免帶來不必要的風險。微創治療可根據患者損傷程度，結合其他療法，合理制定手術療法，提高療效。

[1]王攀峰，付青格，劉欣偉，等.兩種手術方法治療跟骨骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2012，25（2）：92-96.

[2]成德亮，劉國輝，楊述華，等.經皮撬撥復位結合外固定支架治療跟骨粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13（6）：647-649.

[3]劉文和，許勐宇，湯勇智，等.解剖鋼板內固定治療累及跟距關節的跟骨粉碎性骨折35例療效分析[J].中國臨床新醫學，2012，5（3）：231-232.

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1004-6569（2017）01（a）-0049-02

2016-10-18）