童安榮主任醫師辨證治療慢性腎臟病經驗

熊艷斌+童安榮

【摘 要】 慢性腎臟病是一種難治性臨床綜合征，其病程長，病機復雜，病變多樣。童安榮主任醫師經過多年臨床經驗總結，運用五臟相關、氣機升降理論，通過調理臟腑氣機升降進行辨證論治，在臨床上取得了顯著的療效。

【關鍵詞】 慢性腎臟病；升降理論；臨床經驗

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）24-0093-03

慢性腎臟病是因各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損傷病史>3個月），包括腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate，GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60mL/min）超過3個月[1]，臨床表現多以尿血、蛋白尿、反復眼瞼或下肢浮腫，血壓增高，貧血，食欲減退、惡心嘔吐、乏力、腰酸痛、腎功能異常等為基本特征，是一種臨床難治性綜合征，其病程較長，病變多樣，病機復雜，反復發作，西醫治療困難，不良反應多，預后不良。該病可在中醫“關格、癃閉、腎風、水腫、虛勞、腰痛”等病證中找到相關描述。該病病機復雜，病位主要在腎，涉及肝、脾、肺，累及胃、心等多臟腑[2]。

童安榮主任醫師在30多年的臨床實踐中，吸取各家所長，總結經驗，逐漸形成了自己獨到的學術思想。臨床中注重辨病與辨證相結合，并強調五臟相關理論、中醫升降出入理論以及治未病思想，在治療慢性腎臟病中收效明顯?，F介紹如下。

1 病因病機

中醫學對疾病病因的認識，歷來遵循宋代陳無擇的“三因”學說，包括六淫邪氣所觸為外因，五臟情志所傷為內因，飲食勞倦、跌撲金刃以及蟲獸所傷。此外如痰飲、瘀血、濕濁、內毒等，亦是作用于機體導致疾病發生的新的致病因素[3]。中醫認為“邪之所湊，其氣必虛”，慢性腎病的基本病機為本虛標實。本虛指的是臟腑虛損，尤其是腎臟的虛損，是腎病發生的根本原因；標實指的是臟腑的氣機失調，尤其是腎的氣化功能障礙，導致風、寒、熱、毒邪、濕濁、痰飲、瘀血等致病因素停留，是腎病發生的關鍵病因[4]。正虛邪實貫穿其始終，虛、濕、瘀、毒相互夾雜，彌漫三焦，形成惡性循環。童安榮主任醫師根據多年的臨床經驗，總結認為慢性腎臟病脾腎兩虛是根本，尤其是慢性腎衰竭發病的主要原因就是機體氣機升降出入失常，清陽不升，濁陰不降，是產生水濕、痰飲、瘀毒等致病因素的本源。

2 五臟相關理論

中醫五臟相關理論認為人體各個臟腑之間相互關聯，相互促進制約，發揮不同功能作用，維持協調人體的正常生理活動。五臟各有所主，又互相關聯，相生相克，相輔相成?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也[5]”。說明全身氣血津液的輸布以及水液代謝是通過臟腑之間配合共同完成的。童安榮主任醫師指出，氣機的升降出入是機體基本活動之一，無處不在。在人體氣機升降調節的功能配合中，心居上，主火；腎居下，主水；水火既濟為一對。脾氣宜升，胃氣主降，共居中焦，為氣機升降轉樞的樞紐，配為一對；肝居下焦，肝氣主升，肺居上焦，肺氣肅降，配為一對。腎、肝、脾，從左從陽而升；心、肺、胃，從右從陰而降，說明臟腑之間處于升降統一體中。在正常情況下，五臟六腑氣機的升降出入，相互促進，相互制約；病理情況下，相互影響。經過長期的臨床經驗累積，結合中醫升降理論，童安榮主任醫師指出慢性腎臟病，其病機主要是正氣虧虛，脾腎虛損，尤其對于慢性腎衰竭，臟腑的氣機升降失常亦是主要的發病機制。

3 升降出入理論

氣機的升降對于人體的生命活動至關重要，《黃帝內經》是最早對氣機升降理論作了描述的古代著作?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸皻庵担斓刂靡病！讯?，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣[5]”。也就是說氣機升降交互運動推動著天地萬物的發展。內經又曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，氣散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。不無升降，化有大小，期有遠近，四者之有，而貴常守，反常則災害至矣[5]”。說明一切生物體的生命活動都離不開氣機的升降出入，都有賴于氣機的升降出入，反之氣機升降失常就會引起疾病的發生。從中醫氣機升降理論出發，童安榮主任醫師認為脾主升清，脾將吸收的水谷精微和水液向上散布于心肺、頭面以濡養全身；胃主通降，把食物殘渣和糟粕向下傳給小腸和膀胱，通過小腸的泌別清濁和膀胱的氣化作用而排出體外。脾胃為氣血生化之源，其相互協作，為生命體提供所需營養物質，維持正常的生命活動。若脾胃升降失常，則清氣不能上升，濁氣不得下降，就會導致頭面部失去精微物質的濡養而出現頭暈頭疼等癥狀，胸腹部因濁氣的停滯而出現脹滿、納呆等癥狀，還會出現胃氣上逆，惡心嘔吐、呃逆噯氣等癥狀；而再向下則會出現大便溏稀、小便渾濁等癥狀。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，升降適宜，氣血和調，經絡通利，臟腑器官功能正常。脾腎兩臟功能的正常運轉，受到肝的疏泄調節；肺的肅降功能正常，不僅能夠吸入清氣，還能夠將體內津液向內向下輸散于全身各個臟腑和組織，起到滋潤、濡養的作用；而且使代謝后產生的濁液下輸于腎或膀胱，成為尿液的來源。若肝的疏泄異常，精微下注，則會出現尿蛋白；肝失疏泄，升降失常，三焦不通，還會導致津液輸布代謝的障礙，產生水濕停留或濁毒蓄積的病癥。若肺失肅降，水道不利，則水液停聚，留于體表、臟腑、經絡等，就會導致痰飲、水腫、脹滿、小便不利等病癥的發生。

4 典型病例

4.1 病例1 患者王某，女性，46歲，2015年2月11日初診。主訴：反復腰痛5年，加重3月。自訴5年前因腰疼至我院門診就診，查尿常規：PRO（+），BLD（++）；尿蛋白定量：1.2g/24h，診斷為“慢性腎小球腎炎”。曾服用潑尼松、雷公藤多苷等藥物治療，多次復查尿常規正常。近日病情反復，遂來我院門診就診。刻下癥見：腰疼乏力，口干，尿黃，大便干，舌質紅苔白，脈弦細。查尿常規：PRO（++），BLD（++）；尿蛋白定量：1.2g/24h。中醫診斷：慢腎風；中醫辨證：脾腎兩虛，濕熱內蘊；治以健脾益腎、清熱利濕為主。自擬方藥加減治之。藥用：生地20g，熟地15g，山茱萸15g，茯苓20g，黃芪20g，柴胡12g，黃芩15g，蟬蛻15g，僵蠶15g，麥冬15g，仙鶴草15g，旱蓮草15g，酒大黃6g，桃仁10g，丹參30g，芡實15g，當歸15g，金櫻子15g，生地榆15g，萹蓄15g，瞿麥15g，甘草10g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。禁忌：辛辣刺激食物，囑其低鹽低脂飲食。

二診：2015年2月20日，腰疼減輕，大便可，但仍尿黃，口干舌質紅苔白，脈弦細，結合舌脈癥，中醫辨證同前，繼續原方再服7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

三診：2015年2月28日，二便可，無口干，腰疼，上方去麥冬、當歸，加劉寄奴20g助祛風活絡。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。中醫辨證施膳調護，囑患者避風寒、適寒溫、暢情志、調飲食，門診定期隨診。

按：腎為先天之本，脾為后天之本，童安榮主任醫師認為腎中精氣有賴于后天脾胃運化的水谷精微的充養，故補腎益氣要佐以健脾之品，以后天補先天。蛋白尿的治療，單純脾腎不足者較少，而且用固腎收斂之劑不易見效，應以祛邪為主，如化濕通絡，佐以補腎固澀，才能收到較好效果?；颊卟〕倘站脤е缕⒛I氣虛，脾氣虛則運化無力，生化乏源，臟腑經脈失于充養，久病不愈，耗傷正氣，脾腎不足則腰疼乏力，舌質紅苔白為濕熱內蘊之征，綜合癥、舌、脈，本病病位在脾腎，屬脾腎兩虛，濕熱內蘊。童安榮主任醫師自擬方藥，生地、熟地、山茱萸滋陰補腎；柴胡、黃芩、蟬蛻、僵蠶疏肝解郁，清熱涼血；地龍、丹參、桃仁活血通絡；大黃通腑瀉濁，全方共奏益氣健脾補腎、清熱祛濕通絡。

4.2 病例2 黃某某，女性，58歲，2015年4月3日初診。主訴：反復腰痛乏力3年，加重1周。自訴：3年前因勞累后出現腰酸疼來我院就診，查尿常規提示：PRO（+）；查血CREA：117umol/l；遂以“腎衰病，慢性腎臟病2期”收入院治療，予以靜滴“腎康注射液”，口服“腎衰寧膠囊”治療，經治病情好轉出院。1周前，患者自覺腰酸乏力加重，為求中西醫結合治療，遂至我院就診?？滔掳Y見：腰酸乏力，下肢浮腫，頭暈畏寒，尿少，大便干，3～4日1行，偶有惡心嘔吐，舌淡苔白脈沉細。查尿常規：PRO（+++），BLD（-）；血生化：CR：310μmol/L。中醫診斷：腎衰??；辨證：肝郁脾腎兩虛，濕瘀互阻；治以疏肝健脾益腎、清熱利濕為主。腎衰方加減治之。藥用：柴胡12g，枳殼15g，黨參15g，黃芪30g，熟地15g，生地30g，山茱萸15g，茯苓30g，白芍20g，懷牛膝15g，僵蠶12g，蟬蛻12g，姜黃15g，酒大黃6g，丹參30g，法半夏15g，甘草10g，桂枝15g，陳皮15g，川芎12g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。禁忌：辛辣刺激食物，囑其低鹽低脂飲食。

二診：2015年4月13日，腰疼、乏力、汗多、納少減輕，浮腫消失，但仍頭暈，故原方加天麻15g，葛根30g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

三診：2015年4月21日，睡眠可，乏力，頭暈明顯減輕，舌脈同前，血CREA：172ummol/l。故上方繼續服用，7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。中醫辨證施膳調護，囑患者避風寒、適寒溫、暢情志、調飲食，門診定期隨診。

按：患者久病不愈，正氣虛損，脾腎不足則腰疼乏力，肝郁脾虛則運化無權，濕瘀互阻，則下肢浮腫，大便秘結。舌脈均為脾腎氣虛肝郁之征象。綜合四診，童安榮主任醫師認為患者病位在肝、脾、腎，屬本虛標實之證，本虛為肝郁脾腎氣虛，標實為濕、瘀互阻。方中柴胡升舉脾胃清陽之氣，疏通表里，通達上下；僵蠶、蟬蛻祛風勝濕，清熱解毒；黃芪益氣實衛，固表御邪，桂枝助衛祛風，溫經通痹，兩者合用益氣溫陽，和血通痹；白芍、法半夏、甘草養血健脾；柴胡疏肝解郁；山茱萸、懷牛膝滋補肝腎；丹參、川芎活血化瘀，生地、熟地滋陰清熱補腎；大黃通便瀉熱降濁，全方共奏疏肝健脾益腎、活血化濕利水之效。全方緊扣慢性腎衰升降失常之病機，體現了童安榮主任醫師運用升降沉浮理論的學術思想。

參考文獻

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[4]肖相如.肖相如論治腎病[M].北京：中國中醫藥出版社，2005：10.

[5]煙建華，邱幸凡，蘇晶，等.內經選讀[M].北京：學苑出版社，2008：6.

（編輯：程鵬飛）