閉合復位經皮穿針法治療兒童多向不穩定型肱骨髁上骨折

呂辰瑋 林偉棟 沈鴻輝 莊志強 洪嘉志 黃慶生

閉合復位經皮穿針法治療兒童多向不穩定型肱骨髁上骨折

呂辰瑋 林偉棟 沈鴻輝 莊志強 洪嘉志 黃慶生

目的探討閉合復位經皮穿針固定治療兒童多向不穩定型肱骨髁上骨折的臨床療效。方法選取2013年9月—2016年10月本組收治的多向不穩定型（Gartland Ⅳ型）兒童肱骨髁上骨折患兒34例作為研究對象。采用麻醉下手法整復及C臂機輔助下經皮穿克氏針固定的方法，術后定期隨訪，觀察骨愈合情況、肘內翻發生率及肘關節功能情況。結果所有病例均復位成功，無一例采用切開復位，所有34例隨訪6～18個月，平均（8．5±1．6）個月，均達骨性愈合，治療及隨訪期間未發現針眼感染、Volkmann攣縮、骨化性肌炎，Flynn評分標準，優30例，良4例，總優良率100%。結論閉合復位經皮穿針固定治療兒童多向不穩定型肱骨髁上骨折創傷小、愈合快、功能恢復好，符合小兒骨科治療原則，熟練的團隊配合是術中操作成功的關鍵。

肱骨髁上骨折；多向不穩定閉合復位；手法

多向不穩定型是肱骨髁上骨折的特殊類型，被認為是改良Gartland分型中的Ⅳ型[1]。該類骨折在遠期發生肘內翻是由于復位不理想或后期再移位的結果，而非生長不平衡所致[2]。因軟組織結構破壞嚴重，骨折端缺乏約束，故麻醉下呈多方向不穩定狀態，故既往多主張切開手術的方法[3]。近年來，“零切開”治療肱骨髁上骨折的理念在小兒骨科普遍流行[4-5]。我科2013年9月—2016年10月收治了34例該類骨折患兒，均采用閉合手法復位經皮穿針固定的方法，現將結果及體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年9月—2016年10月本組收治的多向不穩定型（Gartland Ⅳ型）兒童肱骨髁上骨折患兒34例作為研究對象。年齡4～12歲，平均6歲；其中，男19例、女15例；左側22例，右側12例；伸直型33例，屈曲型1例；閉合性骨折29例，開放性骨折5例，均為骨折端刺出所致，無其他復合傷；伴有神經損傷者9例，其中骨間前神經麻痹5例，橈神經深淺支麻痹3例，尺神經麻木1例；伴有橈動脈搏動明顯減弱者6例。就診時間1 h～2 d，中位數4 h；27例未經處理或僅接受簡易固定，7例接受過復位。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 第一時間判斷神經血管損傷情況。對院外實施固定或敷藥者，必須打開檢查。開放性傷口予清創縫合，抗破傷風處理。懷疑存在神經血管損傷者，先行牽拉，不必追求對位，能解除壓迫即可。術前均采用伸肘位厚棉墊均勻加壓包扎固定，范圍從掌指關節水平至上臂上段。

1.2.2 術中操作 麻醉起效后，患兒取仰臥位，患肢外展置于C臂機終端臺板上。

常規手法：兩助手握持患肢，在半屈肘位行縱向牽引。同時，遠端助手視原始移位情況旋轉前臂：骨折遠端尺偏者旋后，橈偏者則旋前；近端助手則與之方向相反。術者仔細觸診骨性結構，推擠遠端以糾正側方移位。對于伸直型骨折，將雙手拇指推頂遠端內外側柱的后方，余指扣住近端的前方，同時助手維持牽引下極度屈肘；對于屈曲型，則握持前臂和上臂，行“遠壓近提”式手法，感到復位聲響后，維持適當屈肘即可。

進針方法：采用鈦制克氏針，直徑1.6 mm或2.0 mm。一般采用外側3枚呈最大扇形分布的方法。若骨折線屬于外斜型或位置較高，無法置入3枚針，可選擇“外2內1”的方法，在內側交叉固定一枚，但注意保護尺神經。

長臂石膏托輔助固定，要求屈肘約70°，前臂旋轉視情況而定：骨折遠端原始移位尺偏者旋前位固定，橈偏者旋后位固定。

1.2.3 術后處理 維持石膏固定3～4周，復查X線片見骨痂生長即可拆除內外固定，無負重下功能鍛煉。術后12周恢復日常負重及活動。

1.3 觀察指標

通過術后隨訪，觀察患肢外觀、關節活動度、提攜角。測評Flynn肘關節功能評分[6]，攜帶角丟失和肘關節活動障礙在0°～5°為優，6°～10°為良，10°～15°為一般，＞15°為差。

2 結果

所有患兒未發現內固定松動失效、石膏壓瘡、針眼感染等并發癥。術前伴有動脈搏動減弱者，均在初次整復后恢復；伴有神經麻痹癥狀的患兒均在術后半年內恢復。隨訪6～18個月，平均（8.5±1.6）個月，均在6周內達到愈合標準，拔出克氏針及解除石膏固定。所有病例在外觀、關節活動度、提攜角測量上均滿意。Flynn肘關節功能評分，優30例，良4例，總優良率100%。

3 討論

3.1 復位標準

本組術中復位標準如下：在標準前后位上，要求肱骨遠端內側柱無“塌陷”“嵌插”或“臺階樣”改變，即所謂的“尺傾”“尺偏”，允許輕度的“橈偏”（5 mm內）；在標準側位上，肱骨前緣線經過肱骨小頭骨化核，當然不一定經過其中心，此項指標判斷肱骨遠端自然前傾是否達標；標準側位上，肱骨遠端能清晰重現“沙漏樣”致密骨嵴影。

3.2 手法復位的體會

對肢體腫脹明顯者，不必急于安排手術，棉墊包扎、懸吊患肢可在短時間內消除腫脹，以便手法的實施。術中近端仍嵌插于肌肉中者，不可暴力牽伸擠按，先行“擠牛奶”手法擠出骨端，直至觸診前側肌肉恢復柔軟和彈性感，再行后續手法。術中透視時，盡量移動C臂機（如不是多向透視機）而不是旋轉肩關節。如果推擠部位和方向上有盲目感，可擺放針頭先行透視，確定體表標記。如首次復位未能達標，須將前后位和側位均行透視，明確問題所在，再決定是否重新整復或在某個方向上畸形微調。值得注意的是，反復多次整復容易因斷端骨質磨損或缺失，使得骨折端更加不穩定。如果上述標準均已達標，盡管殘存部分移位，不主張再行調整。

3.3 進針及布針的探討

進針點的選擇、克氏針數量及布針方式一直是研究熱點[7]。內外交叉布釘的方式一度受到推崇，但內側進針確有醫源性尺神經損傷的顧慮[8]。本組主張盡量采用外側3枚扇形分布。除非骨折線外斜或高位，無法從外側置入3枚，則選擇“外2內1”的方法，但外側2枚仍遵循最大程度扇形分布。從術中實測及術后隨訪結果看，這樣的固定方式牢靠有效。由于該類型穩定性差，尤其在復位未能滿意時，極容易在進第1枚克氏針時即發生再移位，應盡量避免冒進和反復。有經驗的術者采用抓握手法在矢狀面、冠狀面上同時施加固定的力量，進針時采用“高轉速、慢推進”的方式，可有效防止進針時再移位。為避免進針的盲目性，提高成功率，國內有報道采用定位器的辦法引導進針，值得借鑒[9-10]。

4 小結

采用閉合復位經皮克氏針固定的方法治療Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折，需要完善的術前計劃和熟練的團隊配合。規范化的治療流程及臨床實踐經驗對該術式的順利實施十分重要。

[1] Omid R，Choi PD，Skaggs DL． Supracondylar humeral fractures in children[J]． J Bone Joint Surg Am，2008，90（5）：1121-1132．

[2] 楊建平． 兒童肱骨髁上骨折的現代處理[J]． 中華創傷骨科雜志，2009，11（4）：302-305．

[3] 何秀芳． 5種手術入路內固定治療兒童伸直型Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床觀察[J]． 現代中西醫結合雜志，2010，19（25）：3199-3200．

[4] Abzug JM，Herman MJ． Management of supracondylar humerus fractures inchildren: current concepts[J]． J Am Acad Orthop Siirg，2012，20（2）：69-77．

[5] 牛曉鋒，胡軍，易建華，等． 經皮克氏針交叉固定治療移位型兒童肱骨髁上骨折的臨床療效觀察[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2012，27（9）：847-848．

[6] Flynn JC，Richards JF Jr． Nonunion of minimally displaced fractures of the lateral condyle of the humerus in children[J]． J Bone Joint Surg Am，1971，53（6）：1069-1101．

[7] Edmonds EW，Roocroft JH，Mubarak SJ． Treatment of displaced pediatric supracondylar humerusfracture patterns requiring medial fixation：a reliable and safer cross-pinning technique[J]． J Pediatrorthop，2012，32（4）：346-350．

[8] 于鐵強，左玉明，王月光，等． 閉合復位改良外側克氏針固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折[J]． 中國骨與關節損傷雜志，2015，30（9）：985-986．

[9] 于洪波． 肱骨髁上骨折伴肱動脈損傷治療分析[J]． 中國衛生標準管理，2015，6（6）：166-167．

[10] 黃學凈，韋永忠，覃啟信． 采用定位器克氏針交叉固定治療兒童肱骨髁上骨折 48 例臨床觀察[J]． 中國矯形外科雜志，2014，22（20）：1906-1908．

Closed Reduction and Percutaneous Pin Fixation Treating of Multidirectional Unstable Humerus Condyle Fracture in Children

LV Chenwei LIN Weidong SHEN Honghui ZHUANG Zhiqiang HONG Jiazhi HUANG Qingsheng Department of Orthopedics and Traumatology, Zhangzhou TCM Hospital Affiliated to Fujian TCM University, Zhangzhou Fujian 363000, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effcacy of closed reduction and percutaneous pinning for the treatment of children from unstable supracondylar fractures of the humerus.MethodsFrom September 2013 to October 2016, 34 children with humeral supracondylar fracture of multidirectional instability (Gartland type IV) were enrolled in this study. The technique of manual reduction under anesthesia and percutaneous Kirschner wire fixation under C arm machine was adopted, regular follow-up after operation, the union of bone, the incidence of cubitus varus and the function of elbow joint were observed.ResultsAll cases were reset successfully, no case with open reduction, all 34 cases were followed up for 6 to 18 months, the average follow-up time was (8.5±1.6) months, all patients achieved bony healing, needle infection, Volkmann contracture, myositis ossificans was found during the treatment and follow-up of Flynn, standard for evaluation, excellent in 30 cases, good in 4 cases, the total excellent rate was 100%.ConclusionClosed reduction and percutaneous pinning for the treatment of children from unstable supracondylar fracture of the humerus in small trauma, quick healing, good function recovery. In accordance with the principle of pediatric department of orthopedics treatment, skilled team cooperation is the key to successful operation.

humerus condyle fracture; multidirectional instability closed reduction; bonesetting manipulation

R726．8

A

1674-9316（2017）18-0062-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．029

福建中醫藥大學附屬漳州市中醫院骨傷科，福建 漳州363000