公立醫院醫療保險費用監管的現存問題及相關處理對策

王菁

公立醫院醫療保險費用監管的現存問題及相關處理對策

王菁

分析探討公立醫院醫保費用監管存在的問題，根據當前醫院管理系統針對性提出規范化管理控制措施，盡可能降低和規避醫保管理流程中的管理風險，保證醫保的正確使用。

公立醫院；醫療保險；監管；對策

隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴張，我國醫保基金規模正在飛速擴張。由于醫保的服務對象類型和服務人員基數過多，其監管難度極大[1]，甚至欺詐、騙取醫保等問題也時有發生。因此，文章分析公立醫院醫療保險費用監管的現存問題，并據此探討能有效控制醫保各環節風險的方法，建立一種健全和完善的監管機制。

1 存在的問題

1.1 社會整體誠信體系薄弱，相關法律條規落實效果不佳

調查顯示，截止至2012年底，我國的醫療保險覆蓋人群已達到95%的人口，全民醫保基本實現[2]。但實際情況是，由于社會的誠信體系和定點醫療機構管理不當等因素，我國醫保監管尚存在不足。目前，我國處于社會轉軌期，社會信用缺失和道德水平尚需要明顯提高。另外，雖然國家和地方已相繼出臺大量的醫療保險監管規范文件，但由于醫療保險機構與定點醫療機構這兩個協議雙方之間的平等和契約式關系，監管規范文件對定點醫療機構的約束力有限[3]。且目前出臺的規范性文件中，對定點醫院發生騙保或監管不力等事件，既沒有明確的處理方法，處理力度也參差不齊。而這些，都是造成醫療保險費用監管隱患的重要原因[4]。

1.2 患者就診存在的問題

目前，由患者主導的騙保主要分兩種。一種是參保人員將醫保卡外借，供多人使用。另一種則是患者外地就診后，由于無法在就診地使用醫保卡當時報銷，而必須全額墊付醫療費用再回參保地進行報銷。患者可能出于多種原因選擇偽造醫療單據和相關資料，套取醫保基金。這種情況有一部分為惡性騙保，即構造虛構的醫療服務套取醫保基金。另一種則是患者由于花費巨大、無力承擔等原因，非自愿惡性造成[5]。對于這兩種情況，本研究認為應該分開討論。

1.3 犯罪成本小

犯罪成本小是引發犯罪和違法事件的重要原因[6]。但實際情況是絕大多數醫療機構或個人騙保后，國家僅罰沒較小金額的罰金或拘留一段時間。相對于騙保的大金額獲利，國家對于騙保事件的處罰力度不足以阻擋騙保事件的發生。另外，個人征信是目前國家評估個人信用的重要指標，涉及戶口、貸款、上學等多種方面，人們關注度較高，也更為重視。但實際情況是，騙保事件不會被納入個人征信評估[7]，發生騙保對其日常生活和家庭未來發展沒有重要影響。在這種氛圍下，低成本高收益的騙保事件也就日益增多。

1.4 醫療保險定點醫院違規操作和統籌金管理不善

調查顯示，除患者主動騙保外，醫療保險定點醫院為獲得更大的經濟利益，發生騙保或過度治療等事件的概率也在逐漸增多[8]。目前，醫療保險定點醫院騙保的主要方法有過度治療，即簡單的疾病采用昂貴的藥物或儀器治療；給不需住院的患者入院治療；分解參保人員的住院人次；分解參保人員的結算費用；將自費治療項目和非醫保藥品納入醫保系統等。而這些騙保事件的發生在一定程度上是由于醫保統籌金管理不善的緣故。受社會環境和經濟、地域等因素的影響，我國的醫保報銷和回款系統十分繁復，且不同省市的審核、拒付標準和手續需求存在差異[9]。這就導致醫保報銷的周期較長，賬務管理存在過多缺陷和風險。

2 處理對策

2.1 嚴格控制醫院診療流程，落實實名制制度

實名制是目前保護參保人員基本醫療保險權益和控制醫院診療流程誤差的最有效的方法。如從患者掛號階段開始，即完全采用身份證號和醫保證號結合。在科室分診臺，再確認掛號人員是身份證號和醫保證號持有者本人。診斷過程刷醫保卡和就診卡時，醫生電腦上顯示患者的頭像和基本信息，再次確認。而對于只購買藥物的患者，醫師在開藥過程中必須確認患者罹患疾病需要所購買藥物的治療。對于不能自行到醫院取藥的患者，醫護人員必須核實患者的社保卡、身份證、診斷證明和過往治療記錄。對于頻繁住院患者，醫院審核部門和醫保部門需核實患者的頻繁住院原因，是否需要間斷性住院、是否出自患者的自主要求等。

對于醫生和醫院，必須在每次治療記錄中明確其臨床診斷和治療用藥等，并實時、實名上傳至醫院管理系統。然后醫院每個月抽查部分醫生是否因病施治、是否合理檢查、是否合理治療、是否合理用藥，是否存在過度服務等異常情況。然后對存在異常情況的醫生進行再次審核至其能解釋清楚，杜絕不合理的治療。

2.2 組建閉環監管團隊

目前，我國大部分醫院的醫療保險審核和發放主要由財務科進行，但單純財務科對醫保進行監管存在人員不足和合作違規等缺陷。因此，由醫院各部門綜合組建一個閉環監管團隊，對控制醫療費用和監控醫療收費具有重要意義。具體措施為（1）由政府主導，醫院財務科、醫保科、藥劑科、信息科組成一個閉環監管團隊。設置醫保監管程序和制度，統一醫保的監管、審核、發放標準；（2）每個月抽查部分醫院的部分醫生的醫療記錄，對存在檢查費用高、藥品費用高的醫生和花費較多的科室進行重點監控；對頻繁住院、頻繁開昂貴藥物的患者進行重點監控；（3）醫保辦每3個月向醫院科室發放內部刊物，書面反饋每個科室每月、每季、每年的治療花費，并將其與其他醫院的同一科室進行對比，使科室負責人做到心中有數，更合理地控制醫療費用。

2.3 與社會征信積分結合，提高騙保風險和懲罰力度

頻繁騙保的一個重要動機和保護因子就是騙保的社會懲罰力度較小，騙保獲得的利益遠高于騙保造成的損失。因此，認為提高騙保的懲罰力度有助于抑制騙保的發生。征信積分與人們的生活密切相關，貸款、保險均受征信積分的影響。當政府將騙保人員的征信積分調低，將在各方面影響其正常生活。此時，當騙保人員騙保后需要付出更多的代價，將在極大程度上抑制其騙保動力，進而降低騙保事件的發生率[10]。

2.4 嚴把醫保數據的上報和回款核銷環節

嚴格把控醫保數據的上報和回款核銷是從源頭上監管醫保的方法。目前，醫保的上報環節是主要為數據上傳→單據整理→紙介報告；回款核銷環節為醫院收到醫保回款→審核憑證→發放醫保回款[11]。因此，監控醫保數據的上報和回款核銷環節能最直觀的發現騙保等的發生。其主要措施為（1）閉環監管團隊審核異常數據，之后發還醫保辦進行再次審核和結算；（2）對按時醫保回款備注日期，對未按時醫保回款查找原因，再次發送紙介通知；（3）對拒付款的患者進行標注，首先溝通了解其拒付原因。然后根據情況，將惡意拒付患者的追回申請單及時上報至各區縣醫保中心。將非惡意拒付患者提供綠色通道，盡可能保證患者的治療；（4）加強各級別醫療機構之間的溝通和數據傳遞，確保回款記錄的及時性和準確性。

3 結語

醫保監管是保障醫院經濟正常運營和維護參保人員經濟利益的重要措施。但在現有的醫保框架和社會環境下，醫保制度和相關監管尚有欠缺，需不斷完善。公立醫院作為醫保實施和監管的主要組成部分，急需強化醫保監管力度，提高醫保規避風險能力，完善醫療保險管理。進而擴大醫療規模、保持醫保資金流動率、實現醫療創收增長。

[1] 袁紅梅，何克春，袁維福，等． 醫院醫療保險費用結算現狀及對策研究[J]．衛生經濟研究，2017，34（4）：53-56．

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[3] 張偉． 基本醫療保險費用合理使用問題研究—以濰坊市為例[D]．青島：中國海洋大學，2014：13．

[4] 梅麗萍．“聰明監管”：基本醫療保險監管的模式和路徑選擇[J]．中國衛生經濟，2016，35（6）：13-18．

[5] 施海霞． 大理州城鎮職工基本醫療保險基金支出監管研究[D]． 昆明：云南財經大學，2016：12．

[6] 黃亞新，王長青． 醫療保險機構在公立醫院外部監管中的作用、困境及對策研究[J]． 中國衛生質量管理，2016，23（2）：82-84．

[7] 付曉，唐昌敏，張霄艷，等． 基本醫療保險監管效率評價研究[J]．中國衛生經濟，2016，35（6）：19-21．

[8] 耿巖． 上海醫療保險供方支付方式改革及監管策略研究[J]． 中國衛生資源，2015，18（1）：51-53．

[9] 侯仲華． 江西省醫療保險醫療服務監管的實踐與思考[J]． 中國醫療保險，2014，7（8）：22-24，29．

[10] 史衛進． 補償型醫療保險中的約定代位權探究[J]． 煙臺大學學報（哲學社會科學版），2016，29（2）：20-27．

[11] 李長遠，張舉國． 城鄉醫療保險制度整合對參保居民待遇水平的影響—基于三種典型整合模式的比較[J]． 求實，2016，59（2）：75-82．

Existing Problems of Medical Insurance Expenditure Regulation in Public Hospitals and Relevant Countermeasures

WANG Jing
Urban Medical Co-ordination Of fice, Huai'an First Hospital Af filiated to Nanjing Medical University, Huai'an Jiangsu 223300, China

To analyze and discuss the problems existing in the regulation of medical insurance expenses in public hospitals, and put forward standardized management control measures according to the currenthospital management system. To reduce and avoid the management risk in the medical insurance management as far as possible, and ensure the correct use of medical insurance fund.

public hospitals; medical insurance; supervision; countermeasures

R197

A

1674-9316（2017）17-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．17．012

南京醫科大學附屬淮安第一醫院城區醫療統籌辦公室，江蘇 淮安 223300