小兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)的護(hù)理配合

陳鳳英 王月美

小兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)的護(hù)理配合

陳鳳英 王月美

目的 總結(jié)小兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)66例患兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)的護(hù)理配合臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 66例手術(shù)順利，術(shù)后回訪1例尿漏，1例術(shù)后輸尿管輕度狹窄。結(jié)論 熟練的手術(shù)配合技術(shù)，正確的手術(shù)體位，有效的預(yù)防感染措施，加強(qiáng)患兒體溫管理，是手術(shù)成功的重要因素。

小兒；腎盂輸尿管成形；手術(shù)配合

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是引起泌尿系上尿道梗阻的常見(jiàn)疾病，可嚴(yán)重影響患側(cè)腎功能[1]；也是小兒腎積水最常見(jiàn)的原因，大多是先天因素所導(dǎo)致。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是治療小兒UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，近年來(lái)由于外科技術(shù)的不斷提高及手術(shù)器械的不斷發(fā)展，微創(chuàng)小切口（切口只有1.5 cm）離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)具有手術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院從2009年9月—2016年12月共收治66例UPJO患兒實(shí)施微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)，手術(shù)順利，治療效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

我院從2009年9月—2016年12月共收治66例UPJO患兒實(shí)施微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)，其中男60例，女6例，年齡從1個(gè)月零3天～10歲零1個(gè)月，左側(cè)50例，右側(cè)13例，雙側(cè)3例，平均手術(shù)時(shí)間為（90±15）分鐘。術(shù)中出血量少，僅有1例患兒術(shù)前血色素較低，術(shù)中輸0.5單位少白細(xì)胞紅細(xì)胞成份血。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2 手術(shù)體位 先取平臥位，留置導(dǎo)尿管后再取健側(cè)90°頭低、腳低折刀位，腰橋?yàn)樽罡唿c(diǎn)（在健側(cè)肋脊角置放軟墊，使患兒頭低腳高成折刀位）。

1.3 手術(shù)護(hù)理配合方法

1.3.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn) （1）術(shù)前根據(jù)手術(shù)通知單，按照主刀醫(yī)師要求和患兒基本情況準(zhǔn)備物品、器械。術(shù)前30分鐘開(kāi)啟潔凈手術(shù)間設(shè)備，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度24～25℃、濕度40%～60%，必要時(shí)備電熱毯并預(yù)熱備用，手術(shù)前開(kāi)啟手術(shù)間內(nèi)的暖箱，設(shè)置45～50℃溫度，把幼兒被服及手術(shù)中保暖的棉墊預(yù)熱備用。床上預(yù)先鋪好柔軟的啫喱墊以防患兒術(shù)中皮膚壓瘡。

（2）物品準(zhǔn)備。常規(guī)檢查電刀、中心吸引、手術(shù)包、術(shù)中特殊器械（顯微無(wú)損傷鑷及剪刀、精細(xì)針持、1.5 cm寬S拉鉤）1.5 mm硅膠管1條、雙J管、硅膠導(dǎo)尿管、20 ml注射器、F16硅膠引流管各一、4/0、5/0、6/0可吸收縫線數(shù)包、無(wú)菌燈罩2個(gè)。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。麻醉手術(shù)前必須與麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)安全核查（time out）后并確認(rèn)無(wú)誤方可進(jìn)行下一步操作。選擇并開(kāi)放通暢的靜脈通路，做好患兒保暖措施，吸引器處于備用狀態(tài)，按醫(yī)囑選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)在切開(kāi)皮膚前30～60分鐘靜脈滴注預(yù)防性抗生素，協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉誘導(dǎo)及固定氣管導(dǎo)管，用透明膜保護(hù)患兒眼睛，先擺好平臥體位，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師導(dǎo)尿并妥善固定導(dǎo)尿管。

（4）正確擺置手術(shù)體位。與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師一起共同擺置患兒健側(cè)90°臥位，要求腰橋?qū)?zhǔn)手術(shù)床腰橋并在腰下、腋下各墊一軟墊以防損傷腋窩神經(jīng)及血管，用約束帶固定肩部、髖部，頭部用頭圈固定以免耳廓受壓，小兒電刀負(fù)極板粘貼在同側(cè)大腿或小腿外側(cè)。調(diào)整手術(shù)床使患兒頭低、腳低形成折刀位，調(diào)整手術(shù)床高度，對(duì)好手術(shù)燈光。

（5）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。監(jiān)督參加手術(shù)人員嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，正確連接儀器設(shè)備，與洗手護(hù)士認(rèn)真做好清點(diǎn)工作并記錄，密切觀察患兒生命體征及手術(shù)進(jìn)展情況，保證手術(shù)臺(tái)上物品供應(yīng)，做好患兒手術(shù)中體溫管理，如手術(shù)中給患兒頭部用棉墊保溫，確實(shí)做好保暖措施，手術(shù)結(jié)束協(xié)助麻醉醫(yī)師送患兒至麻醉恢復(fù)室或PICU病房。

1.3.2 器械護(hù)士配合要點(diǎn) （1）術(shù)前了解患兒病情、病理解剖及手術(shù)方式，熟悉手術(shù)步驟、配合要點(diǎn)、備齊所需器械、物品并確保滅菌合格。提前10～15分鐘洗手上臺(tái)整理臺(tái)上器械，熟悉臺(tái)上特殊器械的名稱、性能、用途和使用時(shí)機(jī)。配合手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，配合過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，思想高度集中，動(dòng)作敏捷，術(shù)中配合準(zhǔn)、穩(wěn)、快，器械擺放有序，避免混亂，做到能預(yù)知下一步所需的器械，對(duì)手術(shù)過(guò)程做到心中有數(shù)，與手術(shù)者同步或超前，及時(shí)做好與手術(shù)者溝通。

（2）手術(shù)配合。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，連接電刀、吸引器，給主刀醫(yī)師鋼尺在第十二肋骨下一橫指定位并測(cè)量切口長(zhǎng)度（1.5 cm）做標(biāo)記，用15#刀片切開(kāi)皮膚、皮下、肌肉層，1.5 cm寬專用小拉鉤暴露切口，內(nèi)推至腹膜，用顯微專用剪刀剪開(kāi)腎周筋膜，用（1.5 cm）的S拉鉤暴露并尋找到擴(kuò)張腎盂，在擴(kuò)張腎盂上用5/0可吸收微喬縫一荷包，用20 ml針筒抽吸+吸引器吸凈擴(kuò)張腎盂內(nèi)的積水，用專用顯微鑷、剪刀分離擴(kuò)張腎盂至找到狹窄輸尿管，1.5 mm細(xì)硅膠管牽引狹窄段輸尿管，分離、切除狹窄段輸尿管，切除的狹窄段輸尿管妥善保管并送病理檢查。繼續(xù)分離、修剪擴(kuò)張的腎盂，下端留口與輸尿管上端吻合，內(nèi)置雙J管，吻合口及腎盂殘端均用6/0可吸收微喬縫合，吻合后傷口用38～40℃溫生理鹽水沖洗，仔細(xì)止血，檢查輸尿管是否扭曲、吻合口是否在腎盂最低位。效果滿意后在腎周留置帶側(cè)孔的F16硅膠管做體外引流。清點(diǎn)物品，4/0可吸收縫線逐層縫合傷口。手術(shù)配合完畢。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)果：66例治療效果滿意。術(shù)后回訪1例尿漏，1例輸尿管輕度狹窄。尿漏患兒6個(gè)月后再次手術(shù)，手術(shù)后家長(zhǎng)對(duì)治療效果較滿意。

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為小兒一旦確診為UPJO，應(yīng)早期進(jìn)行腎盂輸尿管成形手術(shù)，可以有效地改善患兒的腎功能[3]。目前一致認(rèn)為離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO的首選術(shù)式[4]，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便、技術(shù)成熟、創(chuàng)傷小，成功率可達(dá)98.4%以上[5]。但小切口對(duì)手術(shù)體位要求很高，體位必須取健側(cè)90°頭低、腳低、形成折刀位，保持第12肋骨下一橫指切口處最高點(diǎn)，術(shù)中保持體位不變，手術(shù)切口定位要準(zhǔn)確，切口中點(diǎn)應(yīng)是腎盂輸尿管吻合口的位置。吻合口的位置距離皮膚切口距離最短，所以手術(shù)體位要求主刀醫(yī)生，麻醉醫(yī)師共同配合擺置，術(shù)前調(diào)整到醫(yī)生滿意為止，固定牢固可靠，以防術(shù)中移位，影響手術(shù)者操作從而導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)前熟悉手術(shù)方式、手術(shù)步驟、主刀醫(yī)生習(xí)慣、特殊器械名稱、用途顯得尤其重要，由于小切口（1.5 cm）視野顯露較差，對(duì)精、細(xì)、長(zhǎng)及適宜拉鉤的選擇顯得尤其重要，如何才能更好顯露手術(shù)野，有利于手術(shù)操作。手術(shù)中有效溝通，護(hù)士主動(dòng)配合，各個(gè)環(huán)節(jié)銜接緊密是使手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)順利進(jìn)行的有效措施之一。本組66例未延長(zhǎng)手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間平均（90±15）分鐘。手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)切口手術(shù)更優(yōu)。

預(yù)防感染對(duì)小兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)成功與否至關(guān)重要。預(yù)防感染的措施有：手術(shù)必須在潔凈層流手術(shù)間進(jìn)行；確保手術(shù)器械物品嚴(yán)格滅菌處理；掌握正確時(shí)機(jī)使抗生素在手術(shù)前30分鐘[6]靜脈滴入，確保患兒在切開(kāi)皮膚時(shí)抗生素血藥濃度達(dá)到峰值并維持手術(shù)全過(guò)程；所有參加手術(shù)人員均要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，建立安全無(wú)菌區(qū)；以防吻合口感染，影響手術(shù)成功率。

患兒體溫管理：患兒體溫受外界環(huán)境因素影響大，麻醉后新陳代謝緩慢，產(chǎn)熱量減少，體溫一般比正常低1～2℃。術(shù)后體溫較低影響患兒麻醉復(fù)蘇，增加手術(shù)后切口感染和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，因此要求能預(yù)先做好患兒的保暖工作，調(diào)節(jié)室內(nèi)適宜溫度為24～26℃、濕度40%～60%[7]手術(shù)前開(kāi)啟手術(shù)間內(nèi)的暖箱，設(shè)置45～50℃溫度，把幼兒被服及手術(shù)中保暖的棉墊預(yù)熱備用。手術(shù)床下預(yù)先墊好電熱毯，根據(jù)體溫情況調(diào)節(jié)電熱毯的低或中、高檔，沖洗傷口用38～40℃溫生理鹽水，手術(shù)結(jié)束立即用暖箱內(nèi)的被服保暖，使患兒體溫維持在36℃以上正常范圍內(nèi)，有利于術(shù)后患兒麻醉復(fù)蘇，降低手術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組66例均未發(fā)生術(shù)后低體溫情況，維持患兒體溫在正常范圍內(nèi)。

建立靜脈通路：患兒年齡小，血管較細(xì)，術(shù)前要求開(kāi)放并保證通暢的靜脈通路，要求護(hù)士必須具備有熟練的靜脈置管技術(shù)；術(shù)中根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量、心率、出血量調(diào)整輸液速度與輸液量，所以術(shù)前使用帶調(diào)節(jié)器的輸液器是必要的。靜脈留置針固定牢固，以防術(shù)中滑脫影響手術(shù)進(jìn)展。

術(shù)中嚴(yán)密觀察病情：患兒年齡小、病情變化快，特別是麻醉誘導(dǎo)期及復(fù)蘇期間，保持呼吸道通暢尤為重要，吸引器時(shí)刻保持備用狀態(tài)，術(shù)中妥善固定和約束患兒是預(yù)防墜床的有效措施。

患兒預(yù)防壓瘡的管理：患兒年齡小，耐受力較差，無(wú)法承受手術(shù)造成的摩擦力和自身體質(zhì)量的壓力，導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)障礙，且呈持續(xù)缺血缺氧狀態(tài)，最終造成壓瘡的形成[8]。因此患兒手術(shù)前，手術(shù)床要預(yù)先鋪好柔軟的啫喱墊，保持床單平整無(wú)皺褶；手術(shù)中隨時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師不能用手承載壓力在患兒身上，手術(shù)后及時(shí)檢查患兒側(cè)臥位受壓皮膚情況。有12例手術(shù)后受壓皮膚有壓紅，觀察30分鐘后壓紅消退。66例患兒均無(wú)手術(shù)壓瘡。

4 結(jié)語(yǔ)

手術(shù)室護(hù)士熟練的手術(shù)配合技巧、擺置正確的手術(shù)體位、執(zhí)行嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)操作、做好圍手術(shù)期有效的保暖措施及做好預(yù)防感染、預(yù)防壓瘡措施是保障小兒微創(chuàng)離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)成功的重要組成因素。

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Nursing Cooperation of Children Minimally Invasive Disarticulation Ureteropelvic Angioplasty

CHEN Fengying WANG Yuemei
Department of Anesthesia and Surgery, The First Af filiated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo summary nursing cooperation experience of children minimally invasive disarticulation ureteropelvic angioplasty.MethodsThe clinical data of 66 children minimally invasive disarticulation ureteropelvic angioplasty cases were analyzed retrospectively.ResultsThe surgery were successful of 66 caces. There is 1 case of urinary leakage during postoperative visit, and 1 case of slightly postoperative ureteral stricture.ConclusionSkilled surgery cooperation, correct surgical position, effective measures to prevent infection, and strengthening management of patients’ body temperature are key factors of successful surgery.

pediatrics; ureteropelvic angioplasty; nursing cooperation

R473

A

1674-9316（2017）17-0141-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．17．074

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科，福建 廈門 361003通信作者：王月美