病灶刮除聯合結膜瓣遮蓋術治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察

林莉

629000遂寧市中心醫院眼科

病灶刮除聯合結膜瓣遮蓋術治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察

林莉

629000遂寧市中心醫院眼科

目的：探討病灶刮除聯合結膜瓣遮蓋術治療真菌性角膜潰瘍的療效。方法：收治真菌性角膜潰瘍患者15例，采用病灶刮除聯合結膜瓣遮蓋手術治療。結果：13例13眼角膜潰瘍完全愈合，1眼治療無效，1眼隨訪時病變復發。結論：病灶刮除聯合結膜瓣遮蓋術治療真菌性角膜潰瘍有效，為患者保存眼球、爭取復明提供了條件，可在基層醫院開展。

病灶刮除；結膜瓣遮蓋；真菌性；角膜潰瘍

真菌性角膜炎是一種世界性的首要致盲性眼病，患者發病前多有植物外傷史，或配戴角膜接觸鏡。由于激素與抗生素的濫用以及診斷水平的逐漸提高，近年來真菌性角膜炎有逐年上升的趨勢[1]。相對于細菌性角膜炎，真菌性角膜炎發病和進展較緩慢，臨床特點為角膜相對靜止的潰瘍，感染灶表現為輕度灰白隆起、干燥、致密的病變。多數患者自覺癥狀不重，眼部刺激征相對較輕。目前治療棘手，因為缺少廣譜、高效的抗真菌藥物，藥物治療效果差強人意，且容易復發[2]。對于嚴重的感染施行手術治療主要采取板層或穿透性角膜移植[3]。但鑒于角膜材料短缺以及部分角膜病患者經濟條件的限制，不能接受角膜移植手術而導致失明，甚至最終需行眼球摘除術緩解痛苦。我院對15例15眼確診為真菌性角膜潰瘍單純藥物治療效果不佳的患者，施行角膜病灶刮除聯合結膜瓣遮蓋術，取得了一定的療效，現報告如下。

資料與方法

2015年3月-2017年2月收治潰瘍面積較大、浸潤較深的真菌性角膜潰瘍患者15例15眼，通過病史及典型的臨床表現，并經角膜刮片涂片，10%氫氧化鉀濕片法鏡檢證實。其中男7例7眼，女8例8眼；年齡37～86歲，平均64歲；其中有植物外傷史7例，有配戴角膜接觸鏡史1例，取角膜異物史1例，原因不明6例。裂隙燈下檢查角膜病變范圍6～8 mm不等，浸潤達基質層，前房積膿(-)～(+)。患眼視力在光感眼前數指。上述病例均在院外接受1～2周的藥物保守治療，角膜潰瘍無明顯修復或病情進展。

治療方法：給予入院患者伊曲康唑口服，兩性霉素B頻繁局部點眼(1 h/次)，生理鹽水沖洗結膜囊治療3～5 d后施行手術。常規消毒鋪巾，愛爾卡因表面麻醉及2%利多卡因結膜下浸潤麻醉術眼，氟康唑沖洗結膜囊。手術顯微鏡下用刀片徹底刮除角膜病灶至角膜接近透明，保持角膜創面平整，術中注意避免人為的角膜穿孔。予以碘酊燒灼創面約10 s后用生理鹽水反復沖洗。根據病灶大小，取相應寬度的帶蒂的結膜瓣搭橋，遮蓋角膜病灶，以10-0尼龍線間斷縫合固定結膜于角膜緣，或沿角膜緣全周剪開球結膜，鈍性分離球結膜與筋膜囊，以8-0可吸收縫線上下間斷對位縫合球結膜，遮蓋整個角膜組織，于穹隆處做結膜的減張切口。行臨時性瞼裂縫合，防止結膜瓣滑脫，球周注射氟康唑2 mL。無菌敷料加壓包扎5～7 d，每天換藥1次，術后繼續口服伊曲康唑(總療程不超過21 d)。1周后根據病情拆除瞼裂縫線觀察潰瘍修復情況，繼續局部以抗真菌眼藥水點眼，加用普拉洛芬抗感染及促進角膜上皮愈合的眼藥水治療。術中取材的結膜瓣要薄，注意減張，否則容易出現結膜瓣早期滑脫[4]，創面尚未修復。

療效判斷：①痊愈：裂隙燈下檢查角膜潰瘍完全愈合，上皮完整，無明顯炎癥浸潤，角膜水腫基本消退，代之以角膜斑翳或白斑形成，前房積膿吸收。②無效：角膜潰瘍未修復或擴大，前房積膿增加，B超發現玻璃體混濁。

結 果

術后經隨訪1～8個月，13例13眼角膜潰瘍痊愈，熒光素鈉染色角膜未見著色，角膜遺留斑翳或白斑，臨床癥狀完全消失。6眼有新生血管長入病灶。2眼出現輕度瞼球粘連，但不影響眼球轉動及視力。1眼在術后7 d拆除瞼裂縫線時發現角膜潰瘍擴大，前房積膿增加，轉入上級醫院行角膜移植手術。1眼在隨訪過程中，角膜潰瘍愈合，停藥2周后，角膜潰瘍復發，角膜刮片鏡檢再次發現真菌，繼續予以抗真菌藥物治療。15例中8例(53.3%)視力有不同程度提高，無1例視力下降。

討 論

真菌性角膜炎屬于化膿性角膜感染，患者以農村人口居多。由于衛生環境差，醫療條件限制，疾病不能及早得到診治或因錯誤地使用了抗生素、激素，使病情加重。部分患者在就診時已出現大面積的角膜深部感染、前房積膿，治療棘手。目前應用的抗真菌眼藥水主要有氟康唑、那他霉素、兩性霉素B以及伏立康唑[5]。但由于進口藥品價格昂貴，國內未能普及，臨床上缺少可用的抗真菌的眼藥水。同時因為治療時間較長，藥物毒性大且費用較高，部分患者依從性差，致真菌性角膜炎治療困難。

角膜沒有血管，藥物及營養成分由角膜緣血管網擴散入角膜，新陳代謝緩慢。故感染時，較大的角膜潰瘍難以自行修復及愈合。對于瀕臨穿孔或已穿孔的病例，如有合適的角膜材料，首選行角膜移植手術。近年來開展的角膜膠聯術治療真菌性角膜潰瘍也取得了一定的療效[6]。但角膜材料有限，且手術治療費用較高，廣泛推廣應用困難，而角膜膠聯術也受到技術與設備的限制。當真菌性角膜炎導致較大面積的角膜潰瘍、藥物難以治愈時，選擇行病灶刮除聯合結膜瓣遮蓋術，能徹底清除病灶，促進抗真菌藥物進入角膜基質，提高病灶中的藥物濃度[7]。清除了病原體，可明顯地縮短病程。結膜瓣的遮蓋作用，人為地造成“角膜上皮化”，阻止炎性分泌物的反復刺激。同時為角膜提高了豐富的血供以及營養，并且藥物可以通過血液循環直接作用于潰瘍表面，達到抗感染、促進潰瘍愈合、修復上皮的作用[8]。角膜病灶刮除以后，角膜上皮缺如，較大的創面使患者刺激癥狀明顯，行結膜瓣遮蓋的同時還有利于減輕眼部刺激征。結膜瓣于術后2周開始逐漸變薄，部分患者結膜瓣自動回退。術后繼續使用抗真菌藥物，根據病情逐漸減少用藥次數至角膜潰瘍完全愈合，角膜上皮完整后1～2周停藥。過早停藥可能是部分病變復發的原因。必須提出的是，真菌性角膜炎患者用藥后角膜潰瘍灶完全愈合并不意味著真菌感染完全控制，此時需要通過有效的手段進行準確的判斷，綜合觀察與分析，從而正確指導臨床用藥。

取材于自體的結膜瓣，不存在移植排斥反應，也避免了羊膜移植[9]的生物感染風險。炎癥情況下，行羊膜移植易于發生溶解。帶蒂的結膜瓣含有血管及淋巴管，比羊膜組織具有更好的修復能力。對于一些病灶范圍大、潰瘍偏于中心者，如施行穿透性角膜移植手術，必須取較大的角膜植片，因靠近角膜緣，且部分病灶伴有角膜新生血管生成，術后屬于高危排斥，降低了手術的成功率[10]。炎癥急性期行角膜移植手術，也加大了排斥、植片溶解的風險。病灶清除聯合結膜瓣遮蓋術，不是治療真菌性角膜炎的首選[11]，但為保住患者眼球，盡量挽救視力，正確地把握手術時間與適應證，也可以作為治療的一種選擇。手術操作簡單，價格低廉，可在基層醫院開展，患者普遍可以接受。在角膜感染控制、炎癥消退、白斑穩定后，為改善視力再施行角膜移植手術，可縮小移植片的直徑，避免因炎癥所致的角膜植片溶解，提高了移植的成功率。

值得注意的是，術中應盡量徹底清創，否則可能導致感染加重。而結膜瓣遮蓋術后，角膜及前房情況不便于觀察，是此種手術方式的局限性。

總之，防治真菌性角膜炎重在提高人群的眼衛生意識，重視詢問病史以及尋找病原學依據，早期藥物治療控制病情發展，在角膜即將穿孔或感染持續進展的情況下，及時采取必要的手術治療，是降低真菌性角膜炎致盲率的重要手段。對角膜材料缺乏或不適合行角膜移植手術時，基層醫院醫生可選擇病灶清除聯合結膜瓣遮蓋術作為患者保存眼球的有效的應急治療方法[12]。

[1]伍志琴,劉劍平,聶尚武,等.感染性角膜炎196例臨床分析[J].中國實用眼科雜志,2013,31(10)：99-100.

[2]史偉云,王婷.我國真菌性角膜炎診斷和治療中的幾個問題[J].中華眼科雜志,2013,49(2)：111-113.

[3]坑彩霞,徐艷萍.角膜移植治療嚴重真菌性角膜潰瘍[J].眼外傷職業眼病雜志,2007,6(1)：40-42.

[4]鄒文進,梁海明,王松,等.結膜瓣遮蓋術治療真菌性角膜潰瘍的要點[J].廣東醫學,2013,34(2)：1378-1380.

[5]Xiu-min Z,Yong-li X,Hui Z.Combined drug therapy of 20 patients with fungal keratitis[J].Journal of Bengbu Medical College,2006,11(2)：34-36.

[6]G G.Treatment of Fungal Keratitis From Fusarium Infection by Corneal Cross-Linking[J].Cornea,2012,31(2)：176-180.

[7]李青,趙桂秋,林靜,等.角膜潰瘍清創聯合羊膜覆蓋術及藥物治療真菌性角膜炎的臨床療效[J].中華實驗眼科雜志,2014,32(9)：91-92.

[8]史偉云,李素霞.結膜瓣遮蓋術在難治性角膜潰瘍治療中的臨床價值[J].中華眼科雜志,2007,43(4)：293-296.

[9]B Z.Amniotic membrane covering promotes healing of cornea epithelium and improves visual acuity after debridement for fungal keratitis[J].國際眼科雜志：英文版,2014,12(7)：785-789.

[10]W S,T W,L X,et al.Risk factors,clinical features,and outcomes of recurrent fungal keratitis after corneal transplantation[J].Ophthalmology,2010,117(5)：890-896.

[11]HY C,J C.Diagnostic and therapeutic considerations in fungal keratitis[J].International Ophthalmology Clinics,2011,51(4)：123-124.

[12]Sun G,Li S,Gao H,et al.Clinical observation of removal of the necrotic corneal tissue combined with conjunctival flap covering surgery under the guidance of the AS-OCT in treatment of fungal keratitis[J].International Journal of Ophthalmology,2012,5(1)：88-91.

Clinical observation of focal curettage combined with conjunctival flap covering in the treatment of fungal corneal ulcer

Lin Li
Department of Ophthalmology,the Central Hospital of Suining City 629000

Objective：To investigate the efficacy of curettage combined with conjunctival flap covering in the treatment of fungal corneal ulcer.Methods：15 patients with fungal corneal ulcer were selected.They were treated with curettage combined with conjunctival flap covering surgery.Results：In 13 cases,13 eyes corneal ulcer healed completely,1 eye was not cured,and 1 case was followed up with recurrence.Conclusion：Curettage combined with conjunctival flap surgery in the treatment of fungal corneal ulcer is effectively.It saves the eye for patients,and provides the conditions for fuming.It can be carried out in primary hospitals.

Curettage of lesion;Conjunctival flap covering;Fungal;Corneal ulcer

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.8