醫(yī)院醫(yī)保辦對異地醫(yī)保結(jié)算的戰(zhàn)略

張娜

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，北京 100021

醫(yī)院醫(yī)保辦對異地醫(yī)保結(jié)算的戰(zhàn)略

張娜

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，北京 100021

異地就醫(yī)是指那些已經(jīng)對基本醫(yī)療保險已經(jīng)投保的人員，由于工作、旅游、轉(zhuǎn)診等原因所導致的在參保所歸屬地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)或是購買藥品的行為。異地醫(yī)保結(jié)算是各個不同的醫(yī)療規(guī)劃區(qū)域通過機構(gòu)委托的方式進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，或者是通過和不同于本地的醫(yī)療結(jié)構(gòu)合作的方式，從而達到就醫(yī)人員的醫(yī)療保險費用報銷效果，使異地醫(yī)療的水平得到充分的保障。近年來，由于人口的流動率和人們的醫(yī)療保險意識不斷的提高，就造成異地就醫(yī)的需求率大大增加，但另一方面，面臨的問題也逐漸增多。國務院等相關(guān)機構(gòu)也提出一系列的實施方案來不斷改善并完善異地醫(yī)保結(jié)算的機制。

醫(yī)保辦；異地；醫(yī)保結(jié)算

從2000年開始，醫(yī)療保險的工作就逐漸的全面化，從較少的試點到社會的廣泛推廣，醫(yī)療費用的報銷制度由單位制定過渡到由相關(guān)管理部門的社會統(tǒng)籌。這樣一個措施在一定程度上減輕了大部分投保人員的醫(yī)療花費，但是一旦面臨當?shù)氐尼t(yī)療水平無法滿足患者的需要時，或者患者因為異地居住、異地工作等原因無法在當?shù)匾?guī)劃范圍內(nèi)進行診療的情況時，由于醫(yī)療保險的管理部門并沒有建立起完善的異地醫(yī)療制度，巨大轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用給部分的患者帶來了經(jīng)濟壓力。許多患者就是因為這樣的原因無法得到有效的醫(yī)療保護導致錯過了最佳救助時期。因此異地醫(yī)保已經(jīng)成為當今社會的一個趨勢，異地醫(yī)保的結(jié)算問題也成為了社會的重點關(guān)注問題。

1 醫(yī)院醫(yī)保辦對異地醫(yī)保結(jié)算的做法

1.1 重視異地醫(yī)保

異地醫(yī)保的建設和完善不僅僅是一個醫(yī)院的職責和義務，同時對以后的醫(yī)療系統(tǒng)的進一步優(yōu)化和醫(yī)保系統(tǒng)的管理都有著重大的意義，所以醫(yī)院首先應該重視異地醫(yī)保的建設工作。

1.2 構(gòu)建好與異地醫(yī)保部門溝通的橋梁

要想能逐漸建立異地醫(yī)保的系統(tǒng)，與異地醫(yī)保部門的聯(lián)系是必須的，需要異地醫(yī)保部門的一系列幫助，只有雙方共同努力，才可以構(gòu)建出較為完善且合理的制度。

1.2.1 調(diào)研異地患者的信息 ①調(diào)查異地患者的分布情況：河北省占54.56%，黑龍江、山西、河南、山東、吉林等

1.2.2醫(yī)患座談會應該把異地醫(yī)患的就醫(yī)服務重點關(guān)注①了解異地患者的需要以及難處；②對各個地區(qū)針對于轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀和問題要有所了解；③對于已經(jīng)跟所在醫(yī)院達成轉(zhuǎn)診協(xié)議的地區(qū)重點關(guān)注，了解其相關(guān)的工作情況，以方便醫(yī)院更加準確地制定異地醫(yī)保戰(zhàn)略。地區(qū)主要占人數(shù)的40.77%，以上城市是需要異地醫(yī)療部門加強聯(lián)系的地區(qū)；②對近7年來以上地區(qū)異地就診患者的變動比率，跟原先的數(shù)據(jù)做對比，增長較快的地區(qū)應有更多的關(guān)注。③對上述地區(qū)的醫(yī)療水平和硬件水平進行調(diào)查，技術(shù)水平較低，硬件較差的地區(qū)作為重點關(guān)注地區(qū)。

1.2.3 制定具體的聯(lián)系方案 根據(jù)以上幾點的觀察情況：①年初要制定溝通地區(qū)，重點觀察地區(qū)并安排好參與的人員以及時間安排；②在重點根據(jù)調(diào)查地區(qū)的情況有針對性地制定工作的具體內(nèi)容。

1.2.4 與異地醫(yī)保管理部門簽訂相關(guān)協(xié)議 內(nèi)容應包括：就醫(yī)要求，接收醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務及醫(yī)保管理要求，患者的費用結(jié)算方式，以及相關(guān)的財務證明材料以便查閱審核。

1.3 異地結(jié)算平臺的構(gòu)建

在傳統(tǒng)模式下，報銷花費和患者的體驗都不盡人意，而且各個地區(qū)的結(jié)算方式都沒有統(tǒng)一的流程，每聯(lián)通一家醫(yī)院所建設的成本消耗很大，所以構(gòu)建一個同一標準的結(jié)算平臺是很有必要的。

1.3.1 結(jié)算平臺設計的原則 任何的交易都應該由平臺同一匯總處理，制定統(tǒng)一的交易方式并嚴格按照所制定的流程進行交易。交易的數(shù)據(jù)全部通過接口方式進行流通，屏蔽HIS以及以往較復雜的流程。

1.3.2 結(jié)算平臺的設計原理 平臺的系統(tǒng)構(gòu)成有5個模塊構(gòu)成，分別是：業(yè)務系統(tǒng)、交易動態(tài)庫、單項數(shù)據(jù)傳輸平臺、異地醫(yī)療交易服務、異地醫(yī)保平臺。其5個平臺有各自的功能，相互聯(lián)系共同完成結(jié)算平臺的正常運行，并在保護患者個人信息的基礎上盡可能的簡化流程，達到二者的平衡。平臺的連接方式有兩種：①專線模式：外網(wǎng)通過專線連接，HIS通過前置機和防火墻與醫(yī)保局進行聯(lián)系；②互聯(lián)網(wǎng)模式：外網(wǎng)由互聯(lián)網(wǎng)連接，但相比于專線連接略有不安全，所以有些醫(yī)院會加入自主研發(fā)的專用平臺已確保數(shù)據(jù)的安全性。據(jù)了解，州中心醫(yī)院坐落于湖北、湖南和重慶三省、直轄市交界處，既是三省市邊區(qū)各族群眾傳統(tǒng)就醫(yī)醫(yī)院，又是建設中的武陵山地區(qū)醫(yī)療中心，每天有很多來自重慶、湖南和貴州的患者前來該院就醫(yī)，出院患者中外埠患者比例高達35%。同時，作為恩施州唯一一所省內(nèi)醫(yī)保異地結(jié)算定點醫(yī)院，該院日常接納的省內(nèi)其他地區(qū)患者也很多。為了讓患者異地就醫(yī)結(jié)算費用更為方便，從2011年開始，州中心醫(yī)院醫(yī)保農(nóng)合科便開設了3個專門進行異地結(jié)算的窗口。

1.3.3 交易流程 ①門診的身份登記。醫(yī)院應設置專門的窗口，并且安裝異地醫(yī)保讀卡器。患者在辦理登記時會將患者的識別號與醫(yī)院的HIS對照登記，以更準確地確定身份。完成登記后再進行以下的流程。②住院登記。通過掃描門診身份登記的條形碼，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)會自動接收到辦理異地醫(yī)保住院的請求。③后臺任務。異地醫(yī)保所跨越的網(wǎng)絡較長，為了盡可能減少出院后的費用結(jié)算時間，后臺需要將每天的費用流動上傳給異地醫(yī)保中心，并將有費用調(diào)整的項目及時上報，以方便各個地區(qū)相關(guān)部門的管理工作。④出院結(jié)算。醫(yī)院的醫(yī)保系統(tǒng)在結(jié)束后自動上傳當天的費用給異地醫(yī)保結(jié)算中心，并發(fā)送結(jié)算請求。若遇到技術(shù)原因?qū)е聼o法正常的結(jié)賬，患者可選擇自費方式或等待系統(tǒng)正常后按照異地醫(yī)保方式進行結(jié)算。⑤財務對賬。醫(yī)院應該定期與各地的異地醫(yī)保中心就行核對，若出現(xiàn)雙方數(shù)據(jù)不一致時，要根據(jù)最終調(diào)查結(jié)果及時補錄賬目。

1.4 平臺構(gòu)建后達成的效果

根據(jù)調(diào)查，自2013年我國異地醫(yī)療收入為835萬元，其中自費費用為420萬元，醫(yī)保報銷費用為415萬元。

目前來看，交易平臺的搭建對異地結(jié)算十分有效。對于患者：減少了交易的流程，避免為報銷醫(yī)療費用的不便。對于醫(yī)院：也進一步擴大了醫(yī)院的知名度水平，更重要的是使醫(yī)療水平得以提升，也為后續(xù)的工作打下了基礎，減少以后的成本。

2 結(jié)語

醫(yī)保異地結(jié)算是能完成異地醫(yī)保的重要保證，在很大程度上可以節(jié)約醫(yī)院的資源，讓醫(yī)院可以在有限的資源內(nèi)提高就診的質(zhì)量，更好的為患者服務。患者也可以在這一系統(tǒng)的逐漸完善中減少自己的醫(yī)療費用支出，無需再為報銷醫(yī)療費用而四處奔波，進一步減少了醫(yī)療成本。為解決了醫(yī)院“三長一短”的問題作出了巨大的貢獻，進一步推動醫(yī)院的現(xiàn)代化建設。

[1]唐藝榮.新《醫(yī)院會計制度》實施后現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院會計核算的影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014（4）：89-91.

[2]王昌明，彭玲，范樂勇.定額結(jié)算下醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間良性互動關(guān)系的構(gòu)建及成效分析[J].中國醫(yī)院，2013（9）：43-45.

[3]杜永強，杜娟，李穎.醫(yī)保按病種分值付費對醫(yī)院管理的影響及對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015（9）：9.

Strategy of Hospital Medical Insurance Office for Medical Insurance Settlement in Off-site

ZHANG Na
Tumor Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing,100021 China

Off-site medical treatment refers to a group of people who have been insured on the basic medical insurance,due to work,travel,referral and other reasons caused by the insured in the area outside the medical institutions for medical treatment or purchase of drugs.Outside the medical insurance settlement is a network settlement of different medical planning area through the agency or through cooperation with different medical structure,so as to achieve medical insurance reimbursement effect of medical treatment,so that the level of remote medical treatment can be guaranteed.In recent years,due to the population turnover rate and the improvement of people’s awareness of medical insurance,a large increase in demand for medical treatment off-site,but on the other hand the problems were gradually increasing.The State Council and other relevant agencies had also proposed a series of implementation programs to continuously improve the mechanism of off-site medical insurance settlement.

Medical insurance office;Off-site;Medical insurance settlement

R197

A

1672-5654（2017）09（b）-0103-02

2017-06-12）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.103

張娜（1977-），女，北京人，碩士，經(jīng)濟師。