淺談醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量影響

黃殿鋒，鄭斌

湖南省長(zhǎng)沙市長(zhǎng)沙縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖南長(zhǎng)沙 410148

淺談醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量影響

黃殿鋒，鄭斌

湖南省長(zhǎng)沙市長(zhǎng)沙縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖南長(zhǎng)沙 410148

我國(guó)對(duì)醫(yī)院實(shí)施評(píng)審制度，其最主要的目的是為了提升醫(yī)院的醫(yī)療水平與質(zhì)量安全，以促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展。而實(shí)施醫(yī)院評(píng)審，又對(duì)醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)管理工作質(zhì)量具有很大的促進(jìn)作用。該文主要探討醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的影響，主要包含病案管理意識(shí)的提升、制度的完善、管理人員業(yè)務(wù)水平的提升、編碼的正確率以及安全管理等方面，從而為相關(guān)工作者提供參考。

醫(yī)院評(píng)審；病案統(tǒng)計(jì)；病案管理；工作質(zhì)量

伴隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與制度不斷完善，同時(shí)也變得更為嚴(yán)格[1]。醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)將醫(yī)院按照經(jīng)營(yíng)規(guī)模以及整體醫(yī)療、服務(wù)水平的高低將其分為甲、乙、丙不同的等級(jí)，這就促使醫(yī)院不斷地進(jìn)行自我調(diào)整，而醫(yī)院在這樣一個(gè)調(diào)整過(guò)程中，促進(jìn)了各項(xiàng)工作水平的提升，同時(shí)也有效促進(jìn)了病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的大幅度提升[2]。在醫(yī)院評(píng)審當(dāng)中，醫(yī)院想要評(píng)得較好的等級(jí)，要求病案室需要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)評(píng)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，提升病案統(tǒng)計(jì)工作的管理意識(shí)，并完善相關(guān)的管理制度，從而確保病案統(tǒng)計(jì)工作的安全性，通過(guò)提高病案統(tǒng)計(jì)工作人員的素質(zhì)，從而提升病案統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量。

1 醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的要求

在醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作有著明確的規(guī)定：各醫(yī)院需要不斷加強(qiáng)在病案信息管理方面的質(zhì)量，不斷強(qiáng)化病案的管理意識(shí)，完善各項(xiàng)病案管理機(jī)制，通過(guò)現(xiàn)代化信息技術(shù)的應(yīng)用，以完善病案統(tǒng)計(jì)工作中信息管理系統(tǒng)的建設(shè)，從而建立一個(gè)現(xiàn)代化、規(guī)范化的病案管理體系[3]。從細(xì)則上來(lái)說(shuō)，首先醫(yī)院需要建立定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行研究的管理委員會(huì)制度，同時(shí)保證病案首頁(yè)的完整性，診斷與手術(shù)操作名稱(chēng)的規(guī)范性；其次采用ICD-10對(duì)病案進(jìn)行編碼，編碼的錯(cuò)漏率不能超過(guò)10%，確保登記與索引的完整；同時(shí)，完善病案查閱或借閱的管理制度，保證病案的安全性。

2 醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的影響

2.1 增強(qiáng)病案管理意識(shí)

在等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審當(dāng)中，由于病案統(tǒng)計(jì)工作在三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建中均發(fā)揮著重要的作用，醫(yī)院想要評(píng)為二級(jí)甲等醫(yī)院，就需要不斷強(qiáng)化病案管理工作，充分發(fā)揮病案管理在二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的效用。因此在醫(yī)院不斷強(qiáng)調(diào)病案管理的過(guò)程當(dāng)中，能夠有效增強(qiáng)病案管理工作人員的管理意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到病案管理工作是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展中不可或缺的重要部分，從根本上提升全員的病案管理的意識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)全員參與，共同提高病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量。

2.2 促進(jìn)規(guī)章制度的完善

醫(yī)院評(píng)審要求提出，醫(yī)院的病案管理需要建立完整的工作標(biāo)準(zhǔn)，明確每一個(gè)崗位應(yīng)該履行的職責(zé)，以保障病案管理中各項(xiàng)工作流程的安全性以及保證病案提供的及時(shí)性，從而滿(mǎn)足臨床各醫(yī)護(hù)人員提出的要求，確保臨床各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。這就促使醫(yī)院重新對(duì)病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)其存在的一些問(wèn)題，從而在原有病案管理各項(xiàng)規(guī)章制度上進(jìn)行重新修訂或增加，以實(shí)現(xiàn)管理制度上的有章可循與有法可依。通過(guò)明確病案管理各崗位的職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度與工作流程，以滿(mǎn)足等級(jí)評(píng)審中對(duì)醫(yī)院病案管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化以及規(guī)范化要求。而醫(yī)院病案管理在制度不斷完善的情況下，各項(xiàng)工作質(zhì)量也就隨之提高。

2.3 提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平

由于各種因素，以往的病案管理人員其業(yè)務(wù)水平普遍較低，大多數(shù)人員都是由護(hù)理、行政或是其他崗位轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的，部分人員雖然具有較好的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但往往缺乏病案管理上的經(jīng)驗(yàn)，也未接受過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，甚至部分行政人員既不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，也不具備病案管理知識(shí)，因此管理人員的整體素質(zhì)水平較低，故工作質(zhì)量也不高[4]。而一名合格的病案管理人員，必須具有高素質(zhì)、高層次以及高智能等多方面的工作能力。基于醫(yī)院評(píng)審的機(jī)遇，能夠讓醫(yī)院意識(shí)到高素質(zhì)的病案管理人員在病案管理工作中的重要性。從而使醫(yī)院從專(zhuān)業(yè)人員培養(yǎng)的角度，以提高病案科室人員的整體業(yè)務(wù)水平作為出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)業(yè)型、多功能型人員的培養(yǎng)，不斷組織各管理人員進(jìn)行培訓(xùn)或通過(guò)派選骨干人員到上級(jí)醫(yī)院的病案管理科中進(jìn)修。這就使得病案管理人員的業(yè)務(wù)水平能夠得到大幅度的提升，從根本上提高了病案統(tǒng)計(jì)工作中的工作質(zhì)量。

2.4 提高編碼的正確率

對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)編碼是病案管理中最為重要的工作環(huán)節(jié)，這也是病案管理人員必須具備的專(zhuān)業(yè)技能，同時(shí)也是醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)以及臨床科研等信息交流得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。而編碼的完整性以及準(zhǔn)確性則直接決定了病案信息資源的有效利用[5]。病案的管理人員想要提高編碼的正確率，就需要擁有較好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，才能精通和靈活應(yīng)用ICD-10編碼技術(shù)，確保各項(xiàng)信息的準(zhǔn)確性。在醫(yī)院分級(jí)的評(píng)審當(dāng)中，對(duì)于病案ICD-10編碼的錯(cuò)誤率必須保持在10%以下，因此各醫(yī)院就需要從現(xiàn)階段病案管理編碼人員知識(shí)水平較低的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，組織相關(guān)人員對(duì)ICD-10編碼的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過(guò)互相探討，在編碼時(shí)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)閱讀，特別是對(duì)出院記錄和手術(shù)記錄等內(nèi)容的探討，在遇到問(wèn)題時(shí)積極主動(dòng)且及時(shí)地向臨床醫(yī)師和病案管理醫(yī)師或其他資歷較深的編碼員請(qǐng)教，除此之外還可以選派具有一定工作年限、悟性較高的編碼員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修的方式，以提高編碼的正確率。在編碼正確率得以提高的基礎(chǔ)上，對(duì)于病案統(tǒng)計(jì)工作的準(zhǔn)確性也具有很大的促進(jìn)作用。

2.5 促進(jìn)病案安全管理

在醫(yī)院評(píng)審中，著重強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院病案管理要建立一套安全制度以及病案借閱的管理制度，并要堅(jiān)持將制度貫徹落實(shí)。病案其自身具有的唯一性以及資料的不可再生性使其成為了一種珍貴的醫(yī)療資料[6]。病案安全管理的內(nèi)容主要有兩點(diǎn)：①保護(hù)病案實(shí)體安全，避免其丟失、損毀，使其能最大限度的保存；②保護(hù)病案信息的安全，避免信息泄露或被盜取。為了達(dá)到上述兩個(gè)目標(biāo)：①醫(yī)院需要加強(qiáng)病案管理人員的安全教育，提升他們的法律意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)；②對(duì)現(xiàn)有的病案安全管理?xiàng)l例進(jìn)行改革，以增強(qiáng)各個(gè)管理環(huán)節(jié)以及工作流程的安全性；③病案的借閱上，需要遵循病案室內(nèi)借閱的原則，同時(shí)需要辦理相關(guān)的借閱手續(xù)并由本人簽字。④在病案庫(kù)房管理方面，在庫(kù)房?jī)?nèi)需要配有溫度計(jì)與濕度計(jì)，以隨時(shí)監(jiān)測(cè)庫(kù)房?jī)?nèi)環(huán)境的變化情況，使庫(kù)房溫度與濕度保持在一個(gè)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)；⑤做好防蟲(chóng)、防塵等工作，定期對(duì)病案庫(kù)房進(jìn)行打掃以及干燥清潔。通過(guò)以上一系列措施，能夠有效提升病案管理的安全性。

2.6 規(guī)范患者姓名索引

患者的姓名索引作為醫(yī)療信息系統(tǒng)中不可缺少的重要索引，其是鏈接所有醫(yī)療信息的橋梁[7]。具體來(lái)說(shuō)，患者姓名索引是醫(yī)療中需要永久保存的資料，其作用在于，通過(guò)患者的身份信息，可以尋找到病案號(hào)，同時(shí)其不只是用于病案的識(shí)別，還用于患者的識(shí)別，可以查詢(xún)到病人的所有聯(lián)系資料。在還未實(shí)施醫(yī)院評(píng)審前，許多醫(yī)院就已經(jīng)建立了病人姓名索引卡，并利用計(jì)算機(jī)建立了病案信息系統(tǒng)用于錄入病案首頁(yè)，然后利用計(jì)算機(jī)對(duì)患者姓名索引進(jìn)行管理，而計(jì)算機(jī)的使用，也使得檢索效率以及工作效率提升、使原始的手工登記轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)算機(jī)錄入，減輕了勞動(dòng)力。但隨著計(jì)算機(jī)的使用不斷推進(jìn)，一些問(wèn)題也漸漸顯露出來(lái)，許多病案管理員對(duì)計(jì)算機(jī)病案系統(tǒng)的操作并不熟練，甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤的操作，或因傳統(tǒng)計(jì)算機(jī)自身缺陷的原因，導(dǎo)致病案錄入后數(shù)據(jù)丟失或是錄入錯(cuò)誤等情況出現(xiàn)，存在患者姓名索引不全面的問(wèn)題。而通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，就要求醫(yī)院在患者姓名索引方面必須有規(guī)范的索引，并保證索引的完整性，故醫(yī)院就需要在這方面不斷加強(qiáng)管理，引入先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和提高相關(guān)管理人員的技術(shù)水平，做好病人姓名索引的管理工作，從而規(guī)范病人姓名索引。提高病案統(tǒng)計(jì)工作的效率以及準(zhǔn)確性。

3 小結(jié)

醫(yī)院參與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，是醫(yī)院開(kāi)展一次嚴(yán)格、認(rèn)真以及細(xì)致的全面檢查的機(jī)會(huì)，同時(shí)也是借助外部力量以推動(dòng)醫(yī)院在質(zhì)量上進(jìn)行改進(jìn)的有效措施。病案統(tǒng)計(jì)或者說(shuō)病案的管理工作作為醫(yī)院各項(xiàng)管理工作中重要的組成部分，在醫(yī)院參與等級(jí)評(píng)審中，需要發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，結(jié)合等級(jí)評(píng)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量的改進(jìn)，以提高病案的管理質(zhì)量，進(jìn)而提升醫(yī)院質(zhì)量水平。換言之，醫(yī)院參加等級(jí)評(píng)審，能夠有效促使病案管理逐漸向規(guī)范化、制度化以及標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，使醫(yī)院的病案管理工作質(zhì)量得到大幅度提升。

[1]洪波,張宏,李彥博,等.談醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量的促進(jìn)[J].中國(guó)病案,2012(9):13-14.

[2]李莉,石悅,王楠.基于醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的影響分析[J].今日健康,2015(10):448-449.

[3]孫蕾.試論醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案管理工作的促進(jìn)作用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015(2):90.

[4]蔣慶堯.在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作的幾點(diǎn)體會(huì)[C]//全國(guó)病案管理學(xué)術(shù)會(huì)議，2013.

[5]廖慧群,賴(lài)伏虎.醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的影響[J].中國(guó)病案,2014(4):46-47.

[6]侯明光.基于等級(jí)評(píng)審基礎(chǔ)下醫(yī)院病案管理工作開(kāi)展研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2015(7):189-190.

[7]龍思哲,杜劍亮,劉駿峰,等.病案信息工作對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的影響[J].醫(yī)學(xué)信息,2014(34):258.

R19

A

1672-5654（2017）07（c）-0132-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.132

2017-04-27）

黃殿鋒（1981-），男，湖南益陽(yáng)人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)與病案管理，中醫(yī)疾病分類(lèi)。