分步控制性減壓術治療重型腦外傷的臨床應用

范柏巖 程光大

分步控制性減壓術治療重型腦外傷的臨床應用

范柏巖 程光大

目的 分析分步控制性減壓術在重型腦外傷治療中的價值。方法 將66例重型腦外傷患者根據手術方法分為兩組，對照組31例行常規額顳頂標準大骨瓣減壓手術與血腫清除，觀察組35例在開顱手術中行分步控制減壓術，比較兩組治療效果。結果 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，6個月預后良好者比例明顯高于對照組（P＜0.05）。結論 分步控制性減壓術可降低重型腦外傷患者并發癥發生風險，改善患者預后。

重型腦外傷；分步控制性減壓術；并發癥；預后

重型腦外傷為常見危重疾病，常需通過急診實施開顱減壓治療，部分患者因術中過快減壓或顱內壓惡性升高而引發術后遲發傷側腦內血腫、急性腦膨出或腦梗死，殘疾風險及死亡率大幅提高[1-2]。因此對此類患者采取適當措施降壓意義重大。我院近年來嘗試應用分步控制減壓術，取得理想效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年9月—2017年1月收治的66例重型腦外傷患者，根據手術方法分為兩組。對照組31例，男21例，女10例，年齡19～68歲，平均（45.38±2.17）歲；受傷至入院時間為0.6～5.0 h，平均（1.6±0.5）h；觀察組35例，男24例，女11例，年齡18～67歲，平均（45.20±2.30）歲；受傷至入院時間為0.8～5.0 h，平均（1.8±0.6）h；兩組基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

兩組患者入院后經急診行開顱手術，對照組行常規額顳頂標準大骨瓣減壓手術，開骨窗后將硬腦膜剪開，行血腫清除減壓。骨板大小為12 cm×15 cm左右，術中用6 cm×8 cm的人工腦膜行硬腦膜減張縫合。

觀察組在開顱手術中行分步控制減壓術：對硬膜下血腫者先選取顳側血腫厚度較大的位置，順原定切口線將部分頭皮切開，直至顱骨，乳突牽開器牽開，對骨膜分離，快速于顱骨上鉆孔，用尖刀將硬腦膜以十字狀切開，促使部分血腫液釋放，從而實現初步減壓的目的。對皮瓣和骨瓣快速形成，暫不分離骨瓣和硬腦膜，此時骨瓣在硬腦膜上“漂浮”，可將原骨表面逐步突出，實現逐漸減壓的目的。緩緩分離骨瓣和硬腦膜，對硬腦膜張力仔細觀察，和麻醉師協調并給予適量的過度通氣，控制收縮壓為90～95 mmHg，促使顱內壓降低。將顳極方向的硬腦膜以弧形剪開到蝶骨嵴，緩慢推動硬膜下血腫液至硬腦膜上切口，將大量硬膜下血腫清除。若顳極存在腦挫傷灶，先將挫傷組織清除；若有嚴重腦疝，將顳極切除，減輕腦干所受壓迫，之后將硬腦膜以放射樣切開，在正常腦組織表層覆蓋腦面，并以2層濕紗布覆蓋其上，為腦組織提供適量壓力，避免腦組織快速膨出。將硬膜下殘余血腫快速清除，徹底止血，對硬腦膜減張縫合后常規關顱[3-4]。

1.3 觀察指標

（1）統計兩組并發癥發生情況。（2）傷后6個月用格拉斯哥預后量表（GOS）對康復情況評價，1分為死亡，2分為植物生存，3分為意識清醒且重度殘疾，4分為輕微殘疾生活可自理；5分為恢復良好；其中1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

1.4 統計學分析

用SPSS 20.0軟件分析數據，計數資料對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥

兩組急性腦膨出、遲發傷側腦內血腫、遲發枕部硬膜外血腫或對側腦內血腫、并發腦梗死人數為：對照組8例（25.8%）、8例（25.8%）、11例（35.5%）、5例（16.1%），觀察組2例（5.7%）、1例（2.9%）、3例（8.6%）、4例（11.4%），兩組急性腦膨出、遲發傷側腦內血腫、遲發枕部硬膜外血腫或對側腦內血腫發生率差異具有統計學意義（χ2=5.162、7.352、7.124，P=0.023、0.007、0.008），并發腦梗死者差異無統計學意義（χ2=0.308，P=0.579）。

2.2 預后情況

傷后6個月隨訪，對照組預后不良18例（58.1%），預后良好13例（41.9%）；觀察組預后不良11例（31.4%），預后良好24例（68.6%）；兩組預后良好者占比差異具有統計學意義（χ2=4.735，P=0.030）。

3 討論

現階段重型腦外傷多采取標準大骨瓣減壓術治療，其目的是將骨瓣去除、將血腫清除，為水腫、受損腦組織向外膨出提供適當空間，促使受損腦組織給腦干等造成的壓迫減輕。然而在具體實施中，部分患者合并急性腦膨出，再加上快速開顱造成的快速降壓，易導致患者出現術中腦膨出，致使生命安全遭受威脅。目前，臨床研究人員正致力于探討更為有效、安全的減壓方案[5-6]。

研究顯示，重型腦外傷患者術中及術后并發癥的發生和壓力填塞效應有關，而突然的去除骨瓣與清除血腫可導致壓力填塞效應驟然降低，易出現并發癥[7]。分步控制性減壓術是在充分考慮患者顱內壓基礎上，逐漸實施減壓，可對血管予以最大限度保護，避免缺血再灌注損傷發生風險，同時也可最大程度上為血管運動中樞提供保護，降低血管通透性，促使患者腦血腫降低[8-9]。本研究顯示，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，6個月預后良好者比例明顯高于對照組（P＜0.05），可見分步控制性減壓術有巨大價值。通過臨床實踐筆者發現，在應用這一技術時，需注意：對有急性硬膜下血腫合并發生者，需快速于顳側血腫厚度較大位置鉆孔，將硬腦膜切開，使得部分血腫液釋放出來減壓；骨瓣形成之后需慢慢去除，為麻醉師調整顱內壓與血壓預留時間。

綜上所述，為重型腦外傷患者行分步控制性減壓術，可有效降低并發癥發生風險，促使預后改善。

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Clinical Application of Stepwise Controlled Decompression in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury

遼源礦業（集團）有限責任公司職工總醫院神經外科，吉林 遼源 136201

FAN Boyan CHENG Guangda Neurosurgery Department, Liaoyuan Mining(Group) Limited Liability Company Staff General Hospital, Liaoyuan Jilin 136201, China

Objective To explore the value of stepwise controlled decompression in the treatment of severe brain injury. Methods 66 cases of severe traumatic brain injury patients were divided into two groups according to the operation method. In the control group, 31 cases was given conventional frontal temporal top standard large bone fl ap decompression and hematoma clearance. In the observation group, 35 cases was given stepwise decompression during craniotomy, and the therapeutic effects of two groups were compared. Results The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group, and the proportion of patients with good prognosis in 6 months was signi fi cantly higher than that in the control group (P＜ 0.05). Conclusion Stepwise controlled decompression can reduce the risk of complications and improve the prognosis of patients with severe traumatic brain injury.

severe traumatic brain injury; stepwise controlled decompression;complications; prognosis

R651

A

1674-9316（2017）27-0049-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.026