腹腔鏡膽囊切除復雜手術的技巧探討

任重慶

437300湖北省赤壁市中醫醫院

腹腔鏡膽囊切除復雜手術的技巧探討

任重慶

437300湖北省赤壁市中醫醫院

目的：探討腹腔鏡膽囊切除復雜手術的技巧。方法：收治行膽囊切除術的患者100例，均采取基本措施，術中根據患者的是否有上腹部手術史、生理性變異及病理變化而導致的復雜性手術，采取相應的治療措施。結果：100例患者中轉開腹2例，術后無膽漏、大出血等嚴重并發癥，無死亡病例發生，術中出血(20.1±5.6)mL，手術時間(50.2±8.5)min，排氣時間(29.3±1.2)h，住院時間(7.1±2.2)d。經過治療，滿意度98.0%。結論：要根據患者是否有腹部手術史、膽囊是否存在生理性變異和病理性因素等具體情況進行操作，才能提高臨床效果。

腹腔鏡；膽囊切除復雜手術；技巧

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、出血量少，恢復快等優點[1]，已在臨床廣泛應用。為總結腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理配合經驗，進一步提高護理質量，2016年3月-2017年2月收治行腹腔鏡膽囊切除術患者的圍手術期護理配合情況進行匯總和分析，現報告如下。

資料與方法

2016年3月-2017年2月收治行膽囊切除術患者100例，男60例，女40例，年齡54～79歲，平均(69.3±5.3)歲。術中所見及術后病理診斷：膽囊壁壞疽10例，膽囊積膿22例，膽囊管結石嵌頓8例，膽囊頸結石嵌頓14例，膽囊周圍廣泛粘連46例。

方法：手術基本方法：①首先建立CO2人工氣腹[2]，建立操作孔，選擇劍突下1 cm處切1 mm的橫切口[3]，插入10 mm套管針，插入電凝鉤；于鎖骨中線、肋緣下1 cm切開5 mm切口，插入5 mm套管針，插入膽囊抓鉗；于腋前線、肋緣下切開5 mm切口，插入5 mm套管針，本切口為輔助操作孔，以方便暴露術野。②處理膽囊三角：于膽囊三角內側分離尋膽囊動脈，然后鉗夾切斷。③膽囊剝離：距肝約5 mm將膽囊逐漸地從膽囊床上切下。④放出CO2，消除氣腹，縫合腹直肌前鞘，用創可貼貼敷切口。

復雜手術的處理：①有上腹部手術史患者使用腹腔鏡的處理：有上腹部手術史的患者，多數出現粘連[4]，筆者體會到離原切口2～3 cm臍孔下直接用氣腹針穿刺成功率極高，若右上腹腔廣泛粘連，則選擇左側進鏡，術中注意勿損傷腸管。②生理性變異的處理經驗。膽囊管數量變異：在手術過程中偶有遇見雙膽囊管，建議術中膽道造影[5]，可以堅定術者的決策，不犯錯誤。膽囊管匯入分叉處的處理：建議少用電凝，右肝管與膽囊管間多為結締組織，用彎分離鉗加小紗布塊即可，這種情況，我們遇見2例。膽囊管匯入右肝管的處理：首先要對Hartamann囊進行辨認，將其前、后漿膜撕破，利用的是電鉤或彎分離鉗鉤，緊沿著囊壁對Colat后三角進行深入分離，常可看到與之并行且緊貼囊壁的管道(可疑右肝管)；同法對Colat前三角進行分離，對右肝管分離進行小心保護，細小血管貼囊壁側凝斷，前后會師；若出現難以會師的情況，則向膽囊體側解剖。需要注意的是，有些易犯的錯誤，如：沒有深入到位地進行解剖，沒有擴大解剖肝膽三角前葉，將膽囊頸上后方游離空，使膽囊頸向肝門區衍變的唯一管道——膽囊管可以清晰地呈現，分離出右肝管，位置在左右肝管分叉處，并誤認為膽囊管處理。Hartamann囊位于colat三角內的處理：對待這種的手術技巧是偏Hartamann囊側打開漿膜后近距離抓提Hartamann囊，鈍性分離，遇血管凝斷，前后會師，將此處掏空，將膽囊管懸空；肝總管右側壁常清晰可見。膽囊異位：由于種種原因導致膽囊左前移和/或右后移，建議：Trocar穿刺點依操作方便選擇，把握不大的是轉開腹手術。膽囊管匯入右側副肝管：在用腹腔鏡操作時發現中轉開腹處理。膽囊動脈變異的處理：術中發現膽囊動脈變異，最好旋轉腹腔鏡角度，將兩者分離，利用彎分離鉗進分離，將膽囊管剪短的同時，要看清兩者的分離間隙插入剪刀一臂，避免誤剪膽囊動脈而導致膽囊動脈出血。③病理因素：膽囊萎縮的處理：沿肝臟面用彎分離鉗或剪進行銳性分離，顯露肝下區及膽囊輪廓。若膽囊與橫結腸或十二指腸粘連，應考慮已內瘺形成，首先保護腸壁，若腹腔鏡難以將膽囊與粘連處剝離，則考慮開腹手術治療。膽囊化膿或壞疽的處理：膽囊病理變化越重，手術難度越大，特別是老年患者。可減壓用穿刺針外鞘，以便增加操作空間，于分離粘連時，可在膽囊頸部或壺腹部切開一小口，插入彈簧鉗一壁鉗夾。Colat三角解剖不清晰的處理：首先找準Hartamann囊或膽囊頸前后緣切開線，進入黏膜下層分離較好，忌大塊切割[6]，張力大索條樣組織鈦夾夾閉后切斷。膽床剝離困難的處理：可選擇膽囊大部切除，既快又安全，若Colat三角關系清楚，處理確切，可不放置腹腔引流。

結 果

2016年3月-2017年2月收治患者100例，中轉開腹2例，中轉率為2.0%，術后無膽漏、大出血等嚴重并發癥，無死亡病例發生，術中出血(20.1±5.6)mL，手術時間(50.2±8.5)min，排氣時間(29.3±1.2)h，住院時間(7.1±2.2)d。經過治療，患者滿意88例，較滿意10例，不滿意2例，滿意度98.0%。

討 論

目前，隨著腹腔鏡應用的范圍越來越廣泛，在治療過程中由于患者的生理因素、病理因素等，增加了手術的難度，而且有些復雜病例患者也要求采用腹腔鏡手術，手術難度加大，因此，腹腔鏡手術已經突破了以往常規的治療，在治療過程中，要觀察清楚相應的解剖關系，掌握病理、生理因素，熟練操作，盡量充分暴露術野，提高治療效果。

本組資料結果顯示，100例患者中轉開腹2例，中轉率2.0%，術后無膽漏、大出血等嚴重并發癥，無死亡病例發生，術中出血(20.1±5.6)mL，手術時間(50.2±8.5)min，排氣時間(29.3±1.2)h，住院時間(7.1±2.2)d。經過治療患者滿意88例，較滿意10例，不滿意2例，滿意度98.0%。由此可見，要根據患者是否有腹部手術史、膽囊是否存在生理性變異和病理性因素等具體情況進行操作，才能提高臨床效果。

[1] 雷海錄,張康泰,陳勇,等.單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術并發癥分析及預防處理對策探討[J].中華肝膽外科雜志,2013,9(2)：79-81.

[2] 曾冬瓊.腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理分析[J].中外醫學研究,2014,12(19)：101-102.

[3] 伍佳莉,蘇松,王曉斌,等.腹腔鏡膽囊切除術中二氧化碳對肥胖患者呼吸和循環的影響[J].中國內鏡雜志,2013,13(2)：169-171.

[4] 黎彩紅,溫碧香,樊瑞玲.腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理[J].護理實踐與研究,2010,7(12)：65-67.

[5] 胡長生,李軍.腹腔鏡膽囊切除術中、術后嚴重并發癥的原因及處理[J].中國醫藥指南,2013,10(13)：106-107.

[6] 朱莉,秦海鷗,孫曉燕,等.達芬奇機器人輔助下膽囊切除術圍手術期的護理[J].江蘇醫藥,2011,37(5)：611-612.

Discussion on the skill of complex operation of laparoscopic cholecystectomy

Ren Chongqing
Traditional Chinese Medicine Hospital of Chibi City,Hubei Province 437300

Objective：To explore the skills of laparoscopic cholecystectomy complicated surgery.Methods：100 patients with cholecystectomy were selected.They were all taken basic measures,according to whether the patients have the history of upper abdominal surgery,physiological changes and pathological changes that caused complexity of surgery,according to different factors to take appropriate treatment measures.Results：2 cases were transferred to open laparotomy in 100 patients;there were no serious complications such as bile leakage and hemorrhage after operation;no death occurred;the intraoperative bleeding was(20.1±5.6)mL;the operation time was(50.2±8.5)min;the exhaust time was(29.3±1.2)h;the hospitalization time was(7.1±2.2)d;after treatment,the satisfaction was 98%.Conclusion：We should operate according to whether the patient has a history of abdominal surgery,whether there are physiological changes and pathological factors of gallbladder operation,so that can improve the clinical effect.

Laparoscopy;Cholecystectomy complicated surgery;Technique

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.29