無錫地區實施DRGs的理論研究和策略

王毅

無錫市中醫醫院，江蘇無錫 214071

無錫地區實施DRGs的理論研究和策略

王毅

無錫市中醫醫院，江蘇無錫 214071

無錫地區近年來醫保費用上升態勢明顯，醫保基金收支不平衡的壓力在逐步加大，存在參保患者醫療需求過度及醫療機構醫療服務存在“過度”現象。運用SWOT工具對實施DRGs進行風險分析，探索實施DRGs付費工作，讓醫保費用的無序增長得到有效控制。

無錫地區；DRGs；策略

目前衛生資源的緊缺和醫療費用的高速增長已經成為全球性關注的焦點，“看病難、看病貴”亦成為我國社會一個重要的民生問題。根據無錫地區2011—2014年各級醫院參保患者住院總費用和醫院醫保超支費用統計數據表明，無錫市參保人員人均醫保費用呈現逐年上升趨勢，除了與社會經濟發展原因外，與參保患者醫療需求過度及醫療機構醫療服務存在“過度”有關。導致這些“過度”出現的原因，是因為目前無錫市醫保費用的支付仍然以按服務項目付費為主體，這樣的付費方式易傾向于發展高精尖技術，忽視常見病多發病的防治，易刺激誘導需求，導致醫療費用控制難的缺點日益凸顯。

1 導論

1.1 研究背景

江蘇省基本醫療保險制度改革已經十多年來，改革的初衷是圍繞建設“和諧醫保”的目標,堅持把建立健全規范有序、高效靈敏的基金監管體系作為工作重點。但是做為江蘇省最大的工業城市、納稅大戶的無錫市目前醫保基金運行存在了明顯的風險隱患，例如醫療費用持續上漲風險。醫療費用平均每年都以20%以上的幅度持續上漲。無錫市三級醫院2014年人均出院費用較2012年增加了1 404.1元，增長9.98%，二級醫院2014年人均出院費用較2012年增加了1 068.13元，增長12.36%，2012—2014年參保個人費用負擔方面，三級醫院為21.4%～24.7%，二級醫院為23.76%～26.56%，個人支付比例也在逐年上升，導致患者對醫療機構的滿意度逐年下滑。因此，各級政府及各大醫院需要就如何將醫療費用超支降到最低、如何盡可能地減少醫院虧損、患者及其家屬對醫院的滿意度如何提升等問題展開積極地思考與改進。

1.2 研究意義

2016年國務院總理李克強在政府工作報告中，明確地提出了衛生行業供給側改革的要求。探索需方（患者）、付費方（醫療保險機構）和醫療服務提供方（醫院）均能接受和滿意的、科學合理的醫保費用支付方式是成功實施醫療改革的關鍵。研究和探討實施DRGs付費的意義至少有以下幾點。

1.2.1 尋求適合中國國情的按病種付費方式 ①在一定程度上對醫療費用的不合理增長起到了控制作用，使真正有需求的患者合理高效地得到有限的醫療資源。②醫院的運作效率和產出率得到有效的提高，例如減少了患者平均住院天數。③進一步加強了醫院各部門的經營能力及管理效率，保證病人在DRGs費率限額內得到治療，同時醫院有所結余[1]。

1.2.2 了解和借鑒國外DRGs付費制度 了解國外經驗,對制定符合無錫市地區實際的DRGs付費制度進行了探析,提出在無錫市醫療保險制度中實施DRGs支付方式的要點以及相關的解決對策,實現DRGs在無錫市醫療保險支付制度中的應用。

2 DRGs付費制度概述

2.1 DRGs的概念

DRGs（Diagnosis Related Groupssystem）（Fetter et al, 1979）即診斷相關分組，是針對醫療保險預付款制度而形成的分類編碼標準，其以患者的性別、年齡、臨床診斷、臨床癥狀、住院天數、手術情況、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸情況等為分類標準，將患者劃分入500～600個診斷相關組中，因此來判定需要給予醫院的補償量[2]。

2.2 DRGs內容

《疾病和有關健康問題的國際統計分類》中DRGs由3部分組成：分類、診斷、付費[3]。

①DRGs是一種以患者作為分類標準的方案。為了方便管理及分類，DRGs將在某一方面具有同樣特征的病例劃分為一組。

②DRGs分類基礎為對患者的臨床診斷。以診斷結果為基礎，綜合患者的年齡、住院天數、手術情況、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸情況等因素，若患者接受手術治療，影響醫療費用的主要因素便是手術的類型。

③DRGs將醫院對患者的治療聯系期間所產生的費用，作為制定付費標準的基準，也為預付費的實施打下了基礎。

2.3 國外DRGs應用及發展經驗

2.3.1 DRGs起源于美國 耶魯大學衛生研究中心的Bob Fetter等人于1976年最早提出DRGs。1990年，波士頓新英格蘭醫療中心醫院以縮短平均住院日、降低醫療服務成本為目的，為了達到預期的治療效果，建立了一種按照制定的醫療護理計劃為病人診治的服務模式，后來該模式被稱為臨床路徑（clinical pathway,CP)，隨后被許多國家和醫院采用。之后美國國家衛生財政管理局（HCFA）在美國聯邦政府的資助下，每年對DRGs進行修訂和完善，制定新的DRGs版本[3]。

2.3.2 德國的DRG及其成果 在對美國和澳大利亞的DRGs系統進行深入研究后，2000年11月德國政府成功開發了更加適用于該國的G-DRG系統，并由法定醫療保險協會、商業醫療保險協會和德國醫院協會共同建立的“醫院賠付系統研究中心”（簡稱DRG研究中心）。

2.3.3 日本開展DRGs研究情況 為了將病種作為成本核算的管理單位，強化醫院診療流程的規范性、科學性和可靠性，日本政府從2008年開始在公立醫院不斷擴大DPC（Diagnosis Procedure Combination，即具有日本特色的單病種管理）的實施范圍，增加定額支付醫院的數量。即使DPC中簡單的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分不同，但在控制患者住院天數上仍有非常顯著的效果，例如患者的平均住院日下降了4.5%[4]。

2.4 中國按病種付費實施現狀

2.4.1 北京市試點情況 2011年10月以來，北京市先后有6家“三甲”醫院成為BJ-DRGs試點，其中試點DRGs組108個，有的盈利，有的虧損嚴重，虧損的部分靠非定額結算組（即非DRGs付費）的項目盈利進行補貼。因此各個試點醫院均為了提高績效不斷改進，以便能夠積極應對支付制度的改革。比較不同月份各試點醫院108組DRG病例按照病組支付及未按病組結算的超限率，非定額結算組超限率有增長趨勢，而定額結算組超高率有下降趨勢，顯示試點醫院存在“選擇病例”的行為，并有擴散的跡象。某些醫院管理者將績效管理認為是對費用的控制，簡單地將指標向下分解，科室和醫生認真研究，廣泛交流，相互學習，如何鉆DRGs-PPS存在的漏洞。部分管理者并沒有認識到DRGs-PPS的目的是，在保證醫療質量和醫療安全的基礎上合理控費，這也是DRGs能否在我國順利實施所面臨的巨大挑戰[5]。

2.4.2 上海市試點情況 上海推行的付費標準與國際的標準方法有所不同，其為“單病付費”，即對一個不含并發癥、相對獨立的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制。目前，國內很多省份和上海一樣，開展了單病種付費，其對單純性疾病按照疾病類型分類來確定支付額度的支付方式，存在一定缺點。①單病種付費方式本身存在許多漏洞，如多種多樣的疾病、個人體質存在差異、復雜的醫療服務以及當地經濟狀況、物價標準的各不相同，這些都使得實施單病種付費變得舉步維艱；②該方式的費用測算方法存在較大的隨意性，沒有統一的標準，使得不同地區、不同醫療機構病種的支付標準存在較大差異，難以形成統一規范；③醫療機構的經營理念和管理水平不能適應單病種付費的要求，使單病種付費的運行舉步維艱[6]。

2.4.3 無錫市開展情況 2015年12月江蘇省轉發了國家衛生計生委、國家發改委、國家財政部、國家人社部和國家中醫藥管理局聯合下發的《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見通知》，要求落實醫療費用控制的各項措施。無錫市人社局、財政局、物價局和衛生計生委于2016年3月下發《關于進一步推進我市基本醫療保險按病種付費工作的通知》，文件明確指出無錫市加快推進按病種付費試點工作，首批先將13種臨床診療路徑明確、并發癥與合并癥少、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的病種納入管理，這應該是實施DRGs付費制度的雛形。但是距離文件下發已經過去1年，無錫市的醫保管理部門仍未拿出具體的實施方案，各家醫院都只停留在學習文件的層面。而且醫院的高級管理者對按病種付費工作表現不積極：①對政策的理解不到位；②對病種支付費用額度有異議。

3 實施DRGs付費的方法和措施

北京是目前使用DGRs最為成熟的地區，他們最初引進美國DRGs最新版本開發出650個北京疾病分組（BJ-DRGs）。因此，如果無錫地區要實施DRGs，直接參照北京疾病分組（BJ-DRGs），借鑒成功經驗，結合無錫地區病種特點、醫保支付水平和居民人均收入，制定出符合該地區實際的DRGs（WX-DRGs）。

3.1 第一階段：標準化研究階段

無錫地區實施DRGs付費課題推進小組由無錫市發改委、人社局、財政局、衛生計生委等部門人員發起，確定研究的方向、方法、步驟；規范病案首頁填報項目，組織相關專家研究并形成無錫版的分組器，制定相應病種的《臨床路徑應用指南》。

3.2 第二階段：標準化普及推廣階段

市衛生計生委要求二級以上醫院推廣普及病例首頁填寫ICD編碼，要求病案首頁上的入院和出院診斷、手術操作等內容，必須對照國際通用的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》（董景五主譯）和《國際疾病分類手術操作（ICD-9-CM-3）第九版臨床修訂本》（劉愛民編譯）的編碼進行標注。是否按照條例規范填寫病案首頁作為醫保部門報銷依據之一。衛生計生委定期組織專家到各家醫院檢查ICD編碼執行情況，檢查結果納入該院的年終績效考核。

3.3 第三階段：準備階段

由各部門組成的DRGs付費課題組負責討論擬定費用支付標準、基金與患者分擔比例、醫保管理部門與醫院的談判規則、審核結算辦法等。定額標準：以上一年同一病組社會平均值為標準，三級醫院和二級醫院之間可有15%的差值，即同一個病組在三級醫院的定額比二級醫院高15%。分擔比例：個人負擔按照無錫市現有的基本醫療保險制度執行，而病例中藥品和檢查治療項目分為三類報銷檔次，甲類項目不用個人負擔，乙類部分個人支付比例為5%～15%，丙類為100%個人負擔。

3.4 第四階段：啟動試運行階段

衛生計生委在可以分別選擇綜合性醫院、中醫醫院和專科醫院（如傳染病院）三家醫院進行試點，對試點醫院的DRGs進行績效評估，對應用過程中存在的問題進行分析，拿出解決方案。試點病組以先易后難為主要原則，盡量選擇并發癥和合并癥少的病例，選擇病例集中（300例以上）、組內差異小（0.8以內）的。試點醫院實施效果和評價可以作為應用課題成果進行推廣。

3.5 第五階段：全面鋪開階段

試點醫院試點成功后，在全市二級以上醫院全面實行DRGs付費，市衛生計生委和醫保管理部門聯合成立DRGs質量督查專家委員會，委員會定期組織相關專家對各家醫院的DRGs工作情況和質量進行日常監管，評價實施方案。存在違規行為的，按照醫保違規處罰有關規定執行。

4 實施DRGs付費利益相關方分析

4.1 政府部門

醫療服務支付方式改革是我國醫藥衛生體制改革的核心問題之一。國家人社部2016年初下發的《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》（人社部發〔2016〕56號）明確指出：結合醫保基金預算管理，全面推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費（DRGs）的應用，探索總額控制與點數法的結合應用，建立復合式付費方式，促進醫療機構之間良性競爭，激勵醫療機構加強自我管理，發揮醫保支付對醫療機構和醫務人員的激勵約束作用（國家人社部文件，2016年）。從這方面來看政府部門對待DRGs是大力支持的。

4.2 醫療保險機構

DRGs醫保支付，從醫保管理部門來說考慮的是總額預算蛋糕的切分，因為政府每年的醫保基金預算是有限的。在醫療機構中實行DRGs，在一定程度上控制了醫療費用的不合理增長，使有限的衛生資源得到了更加合理的利用，有效地緩解了政府財政赤字。以醫保支付方式改革作為衛生體制改革的切入點，醫保管理部門可以不再糾纏于醫療服務價格該不該漲、藥價能不能降，而是在承認現存利益格局的前提下，通過經濟杠桿使醫療機構及醫生主動控制費用、節約成本，在保證醫療質量的前提下全面提升醫療資源的利用效率，醫院可以將結余做為醫院的績效。這樣醫保基金不但安全可持續，還能以較小的利益調整和沖突帶動其他方面的改革，盤活全局[8]。所以醫療保險機構也是支持的[7]。

4.3 醫院和醫生

醫院和醫生對待DRGs的態度應該是由DRGs付費標準制定是否合理來定。以目前無錫市推行的單病種付費制度來看，醫院和醫生都不愿意執行，除非政府使用行政干預手段。比如無錫規定全身麻醉下做聲帶良性腫瘤切除術，支付標準是5 900元/人，實際情況是單一項全身麻醉就要2 000～2 500元，如果患者年齡較大，有基礎疾病，做一些相關的輔助檢查，再加上手術費，平均每個患者的實際費用要在8 000元左右，5 900元差距實在太大，醫院要虧損，這種情況下是沒有醫院和醫生愿意執行的。如果支付標準能夠更合理，充分考慮到醫院實際成本，讓醫院可以通過控制自身成本有一定結余，醫院和醫生還是愿意執行DRGs的。如果全身麻醉下做聲帶良性腫瘤切除術的支付標準改為7 500元，醫院通過合理檢查、合理用藥，提高手術技巧，縮短平均住院天數等控費措施，是可以有較為滿意的績效的。

4.4 患者

實行DRGs，患者永遠都是受益者。因為醫療保險機構制定的DRGs支付標準一定比現有平均水平要低，甚至低很多，患者只要是讓他少花錢，總是樂于接受的。

5 實施DRGs風險分析（SWOT分析）

5.1 實施DRGs優勢分析

①規范的臨床路徑管理實施DRGs可以促使醫院針對疾病組建立一套標準化、規范化的治療模式與治療程序，醫務人員按規范化的路徑來開展對患者的治療和管理各項疾病，最終能夠規范醫療行為、降低醫療服務的成本，減少患者的醫療支出，提高質量的作用。

②有助于醫院預算管理由于不同類別患者醫療成本的差異性很大，對醫療成本的預算也存在不準確性。相比而言，DRGs依照標準對患者進行有效分組，成本核算和成本預測的準確性得到了極大的提高，也有效地提高了醫院對預算的管理水平[8]。

③有效的成本控制 DRGs在很多國家的實踐已經表明它是在成本控制方面非常有效。例如美國、德國、澳大利亞實施DRGs后，醫院平均住院天數、實際占床日都明顯下降，床位使用率得到提高，疾病組的平均成本沒有出現明顯增幅或是失控現象。實施DRGs后，醫院和醫生為了保證醫院有合理的結余，會自覺控制醫療成本，減少不必要、不合理的支出。

④科學的統計工具目前傳統的評價指標有：患者的平均住院天數、病死率、治愈率等，這些都沒有充分考慮到患者的病種、病情、年齡、性別等內在因素，不同醫院及不同科室之間缺乏合理的可比性。而DRGs則是一種科學的臨床統計工具，其通過量化醫療數據，實現病例的科學分組，不僅能夠實現不同醫院間的醫療評價對比，而且能夠促進各醫院努力提高自身醫療服務質量、服務水平，獲得最佳績效[9]。

5.2 實施DRGs劣勢分析

開展DRGs前要在技術上做大量的醫療和統計工作，衛生計生委和醫療保險管理部門要組建專家庫，召集很多專家一起制定疾病分組，開發價目表，定期調整和更新DRGs版本，并且要定期對醫療機構的執行情況進行督查，這當中要增加比較高的管理成本。DRGs版本的不斷更新，也會讓醫院加緊信息系統的升級換代，軟件和硬件的資本投入上漲。

5.3 實施DRGs存在的挑戰和困難

①病例選擇和道德風險問題。現行的DRGs是同一個疾病執行統一的費率支付，對患者疾病的嚴重程度沒有考慮入內，導致那些治療危重病人的醫院得到的補償不足，這可能導致部分醫院為了減少醫療投入而回避危急重癥患者，危急重癥患者易被推諉而延誤治療。與其同時，一些醫院也存在設法在疾病分類上采取機會主義的行為，進行不實的分類與申報。把輕癥患者病情說重，這樣可以把患者歸類到高補償價格的分組中[9]。

②科學制定支付標準存在困難科學制定。DRGs付費標準是一個棘手的關鍵問題:有統計數據表明[10]，同一病種不同地區的成本差異在1～3倍以上，同一地區相同等級的醫院，同一病種的差異也可能在1倍左右。比如全子宮切除術，三級綜合性醫院的最高費用可達到4萬元，筆者所在的中醫醫院可能2萬元就能解決，這可能與不同醫院之間采取的不同手術方式有關，如開腹手術和腹腔鏡手術。

③新技術新項目受到限制在DRGs付費制度下，醫院可能為了控制成本，不引進和開發新技術新項目，醫院管理層對臨床采用新的診斷方法和治療方法置之不理，甚至不允許臨床上推出新的服務項目，一定程度上不利于臨床醫學的發展和創新。

5.4 問題改進建議

①成立無錫市DRGs研究與推進組織由于DRGs的專業性極強，需要一支專職人員占一定比例的專家技術團隊來負責DRGs實施過程中分組論證、技術咨詢和業務培訓。特別是論證病種分類標準的科學性，以此來確保DRGs制度具有可行性，從而保證DRGs實施過程中各種醫療風險和漏洞降低到最少，防止醫院投機取巧，出現病例選擇現象。

②為了提高病案首頁信息的填報質量，要加強對臨床醫師的業務培訓，使其能夠準確地填寫病案首頁，掌握病案首頁選擇主要診斷和次要診斷的原則，以及主要手術操作與主要診斷相符合的原則，嚴格做到不錯填、漏填。同時，病案統計室編碼人員的業務能力也需要加強培訓，使之熟練掌握國際疾病ICD-10及手術操作分類ICD-9-CM-3編碼原則。平時加強歸檔病歷的瀏覽閱讀，準確地理解臨床醫師書寫的診斷內容及手術操作名稱，使編碼做到客觀精準，為DRGs的實施提供可靠的基礎[11]。

6 結論

無錫地區實施DRGs是具有可操行性的：①無錫處于中國經濟發達地區長三角區域，開發制定疾病組需要的管理成本和信息系統升級換代成本均在可接受和可控制的范圍內。②無錫目前醫療費用不合理增長現象明顯，從政府到群眾都迫切希望找到一種科學合理的方式來控制費用增長，減輕患者負擔和政府財政赤字。但是在實施DRGs過程中需要認識和注意一些問題：①要意識到實施DRGs系統所需的時間跨度。DRGs系統的實施需要衛生、財務和人事等各方面大規模的變革。按照國外的實踐經驗，即使政策變革層面推行的非常順利，DRGs系統的完全實施還需要5～8年的時間。②基礎性的工作需要一步一個腳印地做好。DRGs是一種以出院病案首頁數據為基礎上的分組工具，首當其沖的是要求病例首頁內容填寫完整規范，醫生能夠準確地選擇主要診斷和主要治療方式，使用的疾病診斷與手術操作名詞術語要正確無誤，疾病及手術操作要按照標準編碼，采集報送首頁數據的信息接口改造要科學準確。這些工作內容涵蓋了醫院各部門包括臨床、醫技、財務、病案編碼、信息等崗位的眾多工作人員，需要接受反復多次的培訓及督導檢查才能逐步提高病案管理質量，從而達到對病例的科學分組。③DRGs推廣應用需要政府各部門精誠合作，衛生計生委、人社局、財政局和發改委相互配合支持，才能順利推進DRGs付費方式改革。

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10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.30.151

R19

A

1672-5654（2017）10（c）-0151-05

王毅（1974-），女，廣西柳州人，碩士，主治中醫師，主要從事醫改管理工作。

2017-07-24）