加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展體會

吳峰，隆艷

1.利川市醫療保險局管理科，湖北利川 445400；2.利川市民族中醫院管理科，湖北利川 445400

加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展體會

吳峰1，隆艷2

1.利川市醫療保險局管理科，湖北利川 445400；2.利川市民族中醫院管理科，湖北利川 445400

目的對醫療保險管理制度的實施進行客觀評估,通過加強醫療保險管理及時發現并解決問題,促進醫保事業健康發展。方法采用分層隨機抽樣方法，對居民進行問卷調查,通過加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展。結果醫療保險管理參加率為99.0%。當年參加過合作醫療的有11.3%的人不想繼續參加，當年沒有參加合作醫療的有50.3%的人表示要參加。84.9%的人希望既保小病又保大病。結論應創新醫療保險模式；加強對定點醫院的監管；減少醫療費報銷審批程序；起付線、支付范圍的設計有待進一步完善。加強經辦機構的建設和人員培養,促進醫保事業健康發展。

醫保事業；醫療保險管理；滿意度

隨著社會醫保體系的完善，加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮職工、城鄉居民、工傷生育等各種醫療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區域內醫保事業健康發展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫療保險中醫院與醫療保險機構的關系與協作淺談理論上的看法，通過加強醫療保險管理，達到促進醫保事業健康的目的[3]。作為醫療服務的提供者和醫療保險病患者醫療費用的直接結算者，醫院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫院與醫療保險機構之間的團結協作，共同促進醫療保險事業具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 建立戰略伙伴關系

醫療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經濟損失給予一定補償為基礎，通過對醫療費用的核銷達到保障就醫行為的[5]。醫院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫療服務適當收益維持發展的。兩者服務對象一致，醫療保險機構通過醫院這一載體實現對參保人員的就醫保障，醫院和醫療保險機構必須緊密協作，建立戰略伙伴關系，共同推進醫療保險工作，才能實現雙方的“雙贏”局面。

1.2 廣交流、多宣傳

醫療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關系到經濟的發展、社會的穩定，政策性強、涉及面廣。醫療保險機構與醫院之間加強溝通和交流，及時將醫療保險制度改革的相關政策、規定、意義、做法，傳達到醫院的每名工作人員，將醫療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫療保險機構，對醫療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫療保險政策宣傳到位，對醫院正常的業務開展、減少醫患糾紛，緩解醫保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。

1.3 優質服務、強化管理

醫療保險機構與醫院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現象，將基本醫療保險中控制醫療費用保障基本醫療與人們日益增長的醫療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩定、經濟的發展作貢獻[6]。

1.4 認真及時結算

嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務設施范圍，嚴格審核、準確結算。醫院在做好基本醫療保險患者費用結算的同時，醫療保險機構及時做好醫院為參保患者所墊付的醫療費用。這也是雙方戰略合作、互相支持共同發展的基礎，對結算中遇到的問題應及時妥善處理。

1.5 克服一種誤區

實施基本醫療保險制度改革在保障參保人員基本醫療的同時，要減少醫療資源浪費，控制不必要的醫療支出。醫院的不正當醫療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫院的強制控制和管理醫院，醫院在診療過程中也必須考慮醫療保險事業的發展，二者必須達成協商共管、良性互動的監督管理運行機制。總之，醫院與保險機構之間建設“和諧型”關系，妥善處理二者之間的各種關系，醫療保險事業才能持續、健康、穩定發展。

2 結果

醫療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫療費個人負擔過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當年參加過合作醫療的有11.3%的人不想繼續參加，當年沒有參加合作醫療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫院、縣級醫院可以滿足醫療需要；50.4%的人認為就醫方便；64.0%的人認為社區醫生的醫療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫，34.5%的人不就醫。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業保險。

3 討論

①創新醫療保險模式。該次調查發現，盡管商業醫療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區收入水平差距較大，使各地居民對醫療保險的承擔能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據支出及投保人的多少，規定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業醫療保險的做法，甚至允許商業醫療保險公司介入城市醫療保險。

②提高居民自我防治常見病的能力。該次調查發現，居民對醫療衛生服務的利用下降，有效需求發生轉移。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。產生上述現象的主要是由于城鄉貧困居民衛生服務可及性較差。醫療費用過高。從這次調查結果發現，醫藥衛生消費支出同教育支出已經成為居民家庭的兩大消費負擔。

基本醫療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質決定了政府的責任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫保籌資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫療衛生運行環境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

[1]孫淑云.基本醫療保險管理的復雜性及其管理權歸屬[J].中國勞動,2015,3(10X):69-72.

[2]刁海華.小議醫療保險管理信息系統在醫療監管中的有效運用[J].經濟視野,2014,5(9):432.

[3]張文英.淺析公立醫院如何做好醫療保險管理[J].現代經濟信息,2016,6(3):37.

[4]周妍.醫療保險管理所面臨的困難與策略探索[J].現代養生,2016,10(14):298.

[5]張國君,焦衛平,張晨.醫療保險管理專業教學模式探索[J].中國病案,2015,10(12):62-64.

[6]張君.醫院醫療保險管理的難點與對策[J].天津社會保險, 2013,4(1):32-33.

[7]史曉霞.淺談醫療保險管理中存在的主要問題與對策[J].基層醫學論壇,2015,19(8):1101-1102.

[8]蔡亞東.醫療保險管理信息系統建設初探[J].中國新通信, 2014,16(24):42.

Experience of Enhancing Medical Insurance Management to Promote the Medical Insurance Cause

WU Feng1,LONG Yan2
1.Department of Management,Lichuan Medical Insurance Bureau,Lichuan,Hubei Province,445400 China；2.Department of Management,Lichuan Nationality Traditional Chinese Medicine Hospital,Lichuan,Hubei Province,445400 China

ObjectiveTo objectively evaluate the implementation of medical insurance management system,and discover and solve the problems by enhancing the medical insurance management thus promoting the health development of medical insurance cause.MethodsThe residents were surveyed by the questionnaires,and the health development of medical insurance cause was promoted by enhancing the medical insurance management.ResultsThe participation rate of medical insurance management was 99.0%,and the 11.3%of people participating the cooperative medicine that year did not continue to participate,and 50.3%of people who did not participate in the cooperative medicine that year wanted to participate,and 84.9%of people hoped to ensure both the small disease and big disease.ConclusionWe should innovate the new medical insurance model,enhance the supervision of designated hospitals,reduce the medical reimbursement approval procedure, further improve the designs of deductible line and payment range,enhance the construction of relevant institutions and training of staff and promote the health development of medical insurance cause.

Medical insurance cause;Medical insurance management;Satisfactory degree

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.30.158

R197

A

1672-5654（2017）10（c）-0158-02

吳峰（1970-），男，湖北利川人，本科，藥師，主要從事醫院及醫院管理。

隆艷（1972-），女，湖北利川人，專科，主管護師，主要從事醫院及醫院管理，E-mail:357424542@qq.com。

2017-07-21）