護理風(fēng)險管理模式在埃博拉診療中心留觀病房的應(yīng)用

蔣小娟，趙孝英，袁小麗，李 靜，王賢華，劉 蕾

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護理風(fēng)險管理模式在埃博拉診療中心留觀病房的應(yīng)用

蔣小娟1，趙孝英2，袁小麗3，李 靜4，王賢華5，劉 蕾6

（

） 埃博拉病毒（ebola virus）；留觀病房（observation ward）；風(fēng)險管理（risk management）

埃博拉病毒?。‥bola virus disease，EVD）屬于高傳染性、高致病性、高病死率的烈性傳染病，病死率45%～90%，平均為50%[1]。2014年初在西非暴發(fā)，以利比里亞、塞拉利昂、幾內(nèi)亞等國疫情最為嚴重。我國在疫情暴發(fā)之際，抽組解放軍醫(yī)療隊前往塞拉利昂、利比里亞等國進行醫(yī)療援助,筆者作為第一批援利比里亞醫(yī)療隊員前往利比里亞首都蒙羅維亞開展埃博拉患者救治活動。醫(yī)療隊由第三軍醫(yī)大學(xué)及沈陽軍區(qū)共同抽組，共164名隊員，由醫(yī)療、護理、后勤保障及行政管理人員組成，展開運營了我國援建的首個100張床位埃博拉診療中心（Ebola treatment center，ETC）。ETC設(shè)立了門急診、留觀病區(qū)、治療病區(qū)、防疫洗消組、醫(yī)療保障組，并在此基礎(chǔ)上設(shè)立了專家督導(dǎo)組及防護督導(dǎo)組等兼職管理組。其中，留觀病房主要用于收治所有疑似或可能的患者，病員流動大，病房內(nèi)疾病不確定因素多，既有可能收治埃博拉患者，也有可能收治瘧疾、艾滋病等其他傳染病患者，為保障醫(yī)護人員及患者的安全，避免院內(nèi)感染，為更好提高患者的治愈率，順利完成中央軍委“打勝仗，零感染”的任務(wù)，醫(yī)療隊在埃博拉診療中心留觀病房開展了護理風(fēng)險管理模式，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 留觀病區(qū)擁有醫(yī)師12名，護士22名，利方護士10名，利方護工12名。2014-12-05 至2015-01-20，ETC累計接診患者達112 例，留觀病區(qū)收治65例，其中確診5例全部轉(zhuǎn)入治療病區(qū)，治愈確診3例，治愈率達60%。65例留觀時間在3～7 d，住院期間主要采取降溫、補液（包括口服和靜脈補液）、維持水電解質(zhì)平衡紊亂，止吐止瀉、預(yù)防繼發(fā)感染、心理護理及并發(fā)癥的對癥支持治療為主。

1.2 方法

1.2.1 建立護理風(fēng)險管理人員架構(gòu) 建立醫(yī)療、護理、感控一體化的風(fēng)險管理人員架構(gòu)，由專家組、醫(yī)療組長、科室護士長、防護督導(dǎo)組、當班醫(yī)師護士組成，主要負責留觀病房存在和潛在風(fēng)險的識別、評估和處理，優(yōu)化流程，持續(xù)改進，保障患者及醫(yī)務(wù)人員的安全。

1.2.2 識別風(fēng)險，建立風(fēng)險管理方案 （1）感染風(fēng)險，包括醫(yī)務(wù)人員及患者之間的感染。做好醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，嚴格按照衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《埃博拉出血熱個人防護指南》穿著個人防護用具；建立醫(yī)務(wù)人員工作手冊、工作流程及工作內(nèi)容；減少進入污染區(qū)的頻次、時間，進入污染區(qū)前備齊物品、藥品，列好重點查房患者；進入污染區(qū)必須兩人以上同行，控制停留在傳染病區(qū)的時間，做好相互監(jiān)督；布局合理，嚴格“三區(qū)兩帶兩線”[2]；做好進入污染區(qū)后分工，1人手持0.5%含氯制劑噴壺，其余隊員操作或問診，在隊員接觸患者后及時噴灑消毒；防護監(jiān)督組通過監(jiān)控及時糾正醫(yī)務(wù)人員在污染區(qū)工作及穿脫防護用具過程當中不當之處，及時提醒及補救?；颊叻矫鎸嵭袉伍g、分區(qū)管理，疑似和可疑患者分開收治，使用獨立衛(wèi)生間，不得離開病房；醫(yī)務(wù)人員查房實行單向路線，實行一患者一手套一消毒，防止院內(nèi)感染。（2）環(huán)境污染風(fēng)險。包括患者血液或體液污染；患者進入清潔區(qū)；垃圾處置不當；出院患者終末消毒不徹底等。做好保潔人員培訓(xùn)；建立病房分區(qū)保潔的內(nèi)容、路線；患者血液、體液處置方案；備齊各種清潔工具，一病房一拖把；備好血液或體液處理包，含吸附紙、含氯泡騰片、手套、垃圾袋等；配好的0.5%含氯制劑連接便池，直接進行排泄物的處理；衛(wèi)生間設(shè)立0.5%含氯制劑水龍頭并做好明顯標記，方便保潔人員工作。第二更衣室連接污染區(qū)的大門及污染區(qū)連接第一脫衣間的大門采用密碼鎖，僅工作人員知曉密碼，防止患者誤入清潔區(qū)?；颊呤褂靡淮涡杂闷?，醫(yī)療廢棄物全部采用雙層黃色垃圾袋收集，密閉運輸，定時收集，防止?jié)B漏和撒落，所有垃圾一律焚燒處理。建立患者出院后病房終末處理方案，并嚴格執(zhí)行。（3）建立應(yīng)急預(yù)案，防止突發(fā)事件。建立患者非計劃離院，患者進入非污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員遇襲或暈倒在污染區(qū)，污染區(qū)內(nèi)設(shè)備、儀器、營具損壞維修，病區(qū)發(fā)生火災(zāi)，停水停電，物資不足，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露等應(yīng)急預(yù)案，在ETC運行前充分演練，提升醫(yī)護人員的應(yīng)急處突能力。（4）評估護理風(fēng)險監(jiān)控內(nèi)容，確?；颊甙踩?。制定護理風(fēng)險監(jiān)控指標：感染風(fēng)險、用藥安全、藥物外滲、壓瘡、跌倒墜床風(fēng)險、飲食飲水安全、患者溝通、患者運送等項目，制定相應(yīng)的護理風(fēng)險管理方案，將每位患者納入監(jiān)控指標，除定期進入污染區(qū)巡查、治療護理外，通過病房監(jiān)控和傳呼系統(tǒng)隨時觀察患者情況并溝通，做好隨時進入污染區(qū)護理患者的準備。（5）避免交流障礙，加強醫(yī)護患溝通，獲取正確的信息。病區(qū)內(nèi)工作人員包括中方和利方人員，患者來自蒙羅維亞及其周邊地區(qū)，而利比里亞的主要官方語言是英語，但部分邊遠地區(qū)患者不懂英文，而正確的信息獲取對治療和護理存在正相關(guān)，加強醫(yī)護人員語言培訓(xùn)非常重要。通過集中培訓(xùn)、晨交班，發(fā)放常用查房、問候用語小冊子等形式加強語言培訓(xùn)；每班配備兩名利方工作人員，進入污染區(qū)工作期間，對不懂英文的患者由利方工作人員充當翻譯的角色，以便及時正確地了解患者的情況，給予合適的治療護理，提高治愈率。

1.3 結(jié)果 開展風(fēng)險管理模式期間，留觀病房收治患者65例，5例確診轉(zhuǎn)入治療病區(qū)繼續(xù)治療，死亡2例，治愈3例，治愈率60%。在收治期間，無醫(yī)務(wù)人員在污染區(qū)暈倒、遇襲情況發(fā)生，防護督導(dǎo)組發(fā)現(xiàn)在脫衣過程中存在60余起不恰當情況，及時制止并處置；保潔人員按照工作內(nèi)容、工作流程保潔，垃圾處置，病房終末消毒，無環(huán)境污染情況發(fā)生；留觀病區(qū)患者未出現(xiàn)交叉感染情況；2例患者試圖逃離病區(qū)，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，及時處理。在長達2個月的埃博拉患者收治工作后，經(jīng)過21 d的隔離觀察期，164名醫(yī)務(wù)人員無一人感染，實現(xiàn)了“零感染”目標。

2 討 論

埃博拉診療中心留觀病房是連接門診與治療病區(qū)的重要通道，收治所有疑似患者，人員流動性大，既可能收治埃博拉患者，也可能收治其他疾病患者，交叉感染的風(fēng)險大。而且EVD為烈性傳染病，接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，通過接觸患者和被感染動物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物而被感染，空氣傳播可能性不大[3,4]。醫(yī)護人員和密切接觸患者的人員為高易感人群。如何控制傳染源，切斷傳播途徑；如何避免醫(yī)護人員及患者交叉感染；如何在污染區(qū)開展工作；如何處理突發(fā)事件；如何評估及監(jiān)控患者護理風(fēng)險；如何解決中利兩方人員語言、文化、宗教信仰的差異都是亟待解決的問題[5-7]。因此，護理風(fēng)險管理模式尤為重要。

護理風(fēng)險管理模式是指醫(yī)院通過對已有及潛在風(fēng)險進行識別及科學(xué)分析，并系統(tǒng)地制定護理措施以防范和減少醫(yī)療風(fēng)險帶來的傷害，提高護理質(zhì)量[4]。在ETC留觀病房開展護理風(fēng)險管理模式，建立風(fēng)險管理組織架構(gòu)，識別工作中的風(fēng)險，針對感染風(fēng)險；環(huán)境污染風(fēng)險；突發(fā)事件；患者護理風(fēng)險；溝通障礙等建立相應(yīng)的風(fēng)險管理方案[8,9]。完善工作職責、工作內(nèi)容、工作流程；制定防護服穿脫流程、污染區(qū)工作制度；患者管理制度；防護監(jiān)督制度；病房環(huán)境消毒制度，保潔工作程序、內(nèi)容、路線；病房終末消毒制度；醫(yī)療廢棄物處理制度；建立應(yīng)急預(yù)案，防止突發(fā)事件；評估護理風(fēng)險監(jiān)控內(nèi)容，確?；颊甙踩?；避免交流障礙，加強醫(yī)護患溝通，獲取正確的信息，取得了較好的效果，保障了醫(yī)療護理工作的順利開展，確保醫(yī)務(wù)人員及患者安全，實現(xiàn)“零感染”既定目標[10,11]。

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（2016-08-11收稿 2017-03-24修回）

（本文編輯 孫秀明）

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10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.014

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1.乳腺甲狀腺血管外科，2.心外科，3.健康管理中心，4.呼吸科，5.產(chǎn)科，6.護理部

劉 蕾，E-mail: ttcrystalma@163.com