全髖關節置換術患者生存質量評估工具的研究進展

趙 媛，徐旭東，王 燕，宋國敏

全髖關節置換術患者生存質量評估工具的研究進展

趙 媛1，徐旭東2，王 燕1，宋國敏3

全髖關節置換術越來越多地應用于嚴重髖關節疾患的治療，能夠有效緩解疼痛，矯正畸形，恢復關節運動功能。基于生物—心理—社會醫學模式的轉變，患者生存質量在醫學領域中逐漸得到了關注，成為評價關節功能的重要指標之一。因此，醫護人員應從多維度視角下做好定期評估、定性評價。目前，國內外普遍采用量表評定的方式對生命質量進行評價，合理的應用患者自我評價工具能夠幫助醫護全方位認知醫療和護理方案對患者疾病癥狀、肢體功能和整體健康的作用效果。

全髖關節置換術；生存質量；評估工具

隨著我國老齡化趨勢越來越嚴峻，骨關節疾病和骨質疏松的發病率呈快速上升趨勢，據世界衛生組織（world health organization, WHO）調查顯示，目前全世界僅骨關節病患者已達到4億，同時2億多人正在遭受骨質疏松癥的困擾。當受累關節出現疼痛、僵硬、活動能力受限或骨折引起關節功能喪失而致殘時，多采用人工全髖關節置換術治療，該術式在緩解疼痛，矯正畸形，恢復關節運動功能方面有顯著效果[1]，可使患者在術后能享有更高的生存質量。生存質量通過整體、綜合的指標描述個人或群體的功能狀態，也是評價醫療保健服務有效性的指標之一，多項研究表明，生存質量已作為全髖關節置換術療效評定標準[2,3]。因此，如何評定全髖關節置換術患者的生存質量，對護理人員合理選擇康復護理方案和科學評定手術療效具有一定的指導意義。本文對全髖關節置換術患者生存質量評估工具的研究進展作一綜述。

1 全髖關節置換術患者生存質量的評定

生存質量的研究（quality of life, QOL）自20世紀80年代起逐步在醫學領域的廣泛展開。隨著醫學模式和健康觀的轉變，新藥物和治療方法的不斷出現，使臨床醫護人員治療和管理的最終目標不再僅局限于疾病和病理狀態的改善，還包括提高患者的生存質量[4]。全髖關節置換術患者的生存質量不僅要對患者生理健康功能、關節康復和軀體疼痛予以評定，同時還要對其日常生活能力、社會適應功能、精神心理狀態、總體健康水平等方面進行多維度綜合評價。

隨著醫學手段的日趨進步，人工關節置換手術療效令人滿意。國內外研究證明，接受人工全髖關節置換術的患者，術后6個月生存質量達到最佳狀態，術后12個月趨于穩定[5]。長期隨訪研究發現，術后三年易并發行動不暢、假體松動磨損、疼痛、下肢深靜脈血栓等系列癥狀[6]，影響患者的日常活動能力、工作能力和睡眠質量等，且患者術后由于關節功能尚未恢復至正常水平，可能存在行走不便、跛行等情況，易產生自卑、焦慮，不愿與外界接觸等負性心理[7]，嚴重影響其生存質量[8]。有研究報道，將健康干預和社會支持有機聯系，多方面采取針對性干預措施，對人工髖關節置換術患者生存質量有較大提升空間[9]。由此可見，生存質量評價的應用拓展了健康測量的范疇，通過對髖關節置換患者生存質量的評估，可掌握其關節功能恢復情況，了解其術后心理狀態和情緒變化，還可用于指導預防性干預及康復的效果評價、社區支持的結果評估及衛生資源配置與利用的決策等。

2 全髖關節置換術患者生存質量的評定工具

目前，國內外普遍采用量表評定的方式對生命質量進行評價[10]。目前全髖關節置換術患者術后生存質量的評定大多為普適性量表，另有僅對關節功能、疼痛等生理指標進行評價的特異性量表，尚未檢索到針對髖關節置換術后患者的日常生活能力、社會適應功能、精神心理狀態、健康自我認識等生存質量指標綜合評價的特異性量表[11]。

2.1 普適性評定工具

2.1.1 醫學結局研究簡明調查問卷（medical outcomes study short-form health survey，MOS SF-36）與SF-12 MOS SF-36量表是美國醫學局研究組開發的一個生命質量普適性測定量表，是世界上最常用的生存質量標準化測量工具之一[12]。MOS SF-36量表由36個條目組成，涵蓋生理、心理、社會健康問題，最終形成8個維度，根據標準化公式進行轉換后各維度得分均為0～100分，以均分作為綜合評分。李俊等[13]對其進行漢化并在關節置換術后患者中進行驗證性應用，數據顯示MOS SF-36得分與生存質量呈正相關，具有較高的信效度和反應度[14]，適用于我國關節置換患者術后生存質量的測量。MOS SF-36量表對患者的整體健康水平進行評估，將其康復訓練、家庭支持與社區保健等指標均作為考量內容[15]，注重患者的主觀感受，直擊其內心，體現了以患者為中心的服務理念。

MOS SF-36的縮減版本SF-12量表，只有12個條目，評估效果與MOS SF-36十分接近[16]。SF-12具有快速應答、普適性較好的特點，可以用于評價患者接受關節置換術后的生存質量，信效度良好。

2.1.2 世界衛生組織生活質量測定量表簡化版（World Health Organization Quality of Life- BREF，WHOQOLBREF） WHO于1991年研制出世界衛生組織生存質量測定量表（World Health Organization Quality of Life- BREF， WHOQOL），旨在開發一個國際跨文化的生活質量評估工具，以評估在本土文化和價值體系背景下的個人觀念、目標、標準和關注等[17]。該量表共100個條目，而WHOQOL-BREF量表是在前者的基礎上簡化而來的，更方便用于大型研究或臨床試驗[17]。該量表具有良好信效度，且具有國際通用可比性，在世界各地被廣泛應用于評定個體與健康有關的生存質量，量表中文版已被我國政府列為衛生行業標準[18]。國內已有研究者將其用于髖關節置換術患者術后關節功能、康復效果和生命質量的評定[19]。

2.1.3 歐洲五維健康量表EQ-5D-3L和EQ-5D-5L歐洲生活質量量表（European Quality of Life, EuroQol）項目組是一個服務于公眾利益的非營利性組織，致力于研發描述和評價健康相關的生活質量工具[20]。其中EQ-5D-3L是最初版本，包括兩個模塊，即描述性系統和視覺模擬量表（European Quality Visual Analogue Score，EQ VAS）。EQ-5D-3L描述性系統包括以下5個維度：移動性，自我照顧，日常活動，疼痛/不舒適和焦慮/抑郁。每個維度有3個級別：沒有問題，有些問題，極端問題；EQ VAS要求受試者使用視覺模擬刻度尺進行自我健康報告，直尺兩端的位置分別貼上“最佳的健康狀態”和“最糟糕的健康狀態”的標簽，通過對個人主觀感受的判斷定量衡量其健康結局。EQ-5D-3L在應用過程中發現，測驗題目過于容易，致使大部分個體得分普遍較高，即天花板效應[21]。經過多次討論,項目組決定,設計了一個在維度數量改為5個層級的新版本EQ-5D-5L，顯著提高了可靠性和靈敏度，同時保持可行性和潛在減少天花板效應。EQ-5D量表在我國疾病人群各個領域均有應用，特別是對于慢性病患者生命質量的綜合反饋，亦有研究者用于關節置換術患者，通過了解其心理、身體、癥狀的嚴重程度、社會功能及經治療后的改善情況，對于評價全髖關節置換術后生活質量及護理結局有一定的臨床價值[22]。

2.2 特異性評定工具

2.2.1 功能獨立能力評價量表（functional independence measure，FIM） FIM系統是一個為專業護理機構、亞急性照顧醫療機構、長期照護醫院、國際康復醫院等與護理相關其他場所指定的結局管理項目，能夠提供患者殘疾嚴重程度和醫療康復結果的證明，為康復結果的比較建立衡量標準[23]。FIM被廣泛認可和熟知，認為是測量功能的金標準，并作為收集患者康復數據的一種長期手段[24]。國外研究表明FIM可以綜合反映患者功能及獨立生活能力，其優勢在于注重患者報告的臨床結局，強調整體護理保健和健康促進[25]，對預測老年人功能自主性、健康相關生活質量有積極作用[26]。患者對康復功能的自我報告，使醫護更進一步了解到患者的實際體會和真實的生活質量，使用生物—心理—社會功能評價方法是醫療保健不可分割的一部分，為指導臨床實踐提供實證[27]。

2.2.2 牛津髖關節功能量表（the oxford hip score，OHS） OHS由英國公共衛生部門與納菲爾德骨科中心的研究人員設計，是一個標準的患者結局報告指標測量,廣泛用于接受全髖關節置換術患者功能和疼痛的評估,尤其是在臨床試驗中[28]，也被用于患者恢復效果的評價。量表包含12個涵蓋髖關節疼痛、功能，關節假體的再生性、有效性和靈敏性等臨床改變相關問題。OHS已被譯為多語言在不同國家廣泛使用，2012年，夏振蘭等[29]將其翻譯為中文版并進行信效度研究，結果表明中國版的牛津髖關節評分具有良好的可靠性、有效性和響應能力，適用于國內全髖關節置換術患者，并可作為臨床醫師對傳統測量結果的補充。該量表的不足在于側重患者軀體疼痛和生活功能，未對髖關節活動度予以測量和評價。

2.2.3 Harris髖關節功能評分 Harris髖關節評分是由威廉·哈里斯設計，用于髖關節手術或髖關節置換的效果評價，適用于各種成人髖關節殘疾和治療方法，已成為國內外最為常用的評分標準[30-33]。評分內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動范圍四個領域。疼痛領域測量疼痛嚴重程度及其是否影響活動、是否需要止痛藥。功能領域包括穿衣、行走、爬樓梯等日常活動能力。畸形和關節活動范圍考慮髖關節屈曲、內收、內部旋轉和肢體長度差異等[34,35]。該工具的評價結果需要經過醫師或物理治療師的體檢才能獲得，不利于臨床護理人員使用，且評價內容側重于反映患者的軀體疼痛情況和生理功能情況，不涉及其心理、社會狀況等內容。

3 展 望

隨著醫學模式與健康觀念的改變，人們對于健康的認知已從身體無痛苦轉為生理、心理及社會適應均要求達到最佳狀況，故傳統意義上僅評價局部軀體功能保存與改善的評價系統和客觀醫學報告不足以判斷患者真實的功能健康狀態。回顧發現針對髖關節置換術后患者，尚缺乏能夠測量、跟蹤功能健康和患者自我結局報告的生存質量專用量表，嚴重影響此類患者康復效果評價及其生存質量預測[36，37]。基于全髖關節置換術患者的生理、認知、情緒、行為等指標，研制適用于全髖關節置換術患者生存質量的特異性評估工具，有利于較全面的比較不同治療或康復手段對患者關節功能和生存質量的效果，利于干預效果的量化評定，以期達成“既能為患者制訂針對性干預措施、提升康復效果，又可改善整體生存質量，增強健康及完好狀態的自我感知”的理想目標。為臨床對髖關節置換術患者提供合理的評價工具。

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（2017-02-24收稿 2017-06-19修回）

（本文編輯 宋宮儒）

A review of assessment instruments of the quality of life for patients undergoing hip replacement

ZHAO Yuan1, XU Xudong2, WANG Yan1, and SONG Guomin3. 1. Department of Clinical Practice Teaching, 3. School of Nursing, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China; 2. Department of Intensive Care Unit, Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300385, China; 4. Department of Nursing, Tianjin Hospital, Tianjin 300221,China

XU Xudong, E-mail: xudong21898@126.com

Arthroplasty is being increasingly used in the treatment of severe hip disease, which can relieve pain, correct deformities and restore the function of joint movement. Based on the biological-psychology-social medical model transformation, the quality of life of patients has

a lot attention in the medical field, becoming one of the important parameters for evaluation of joint function. Therefore, doctors and nurses should conduct regular assessments and qualitative evaluations from a multidimensional perspective. At present, the scale is widely used to evaluate the quality of life at home and abroad. The reasonable application of patient's self-assessment is for its use by medical personnel to raise awareness regarding the medical and nursing effect on the disease symptoms, physical function and overall health of patients.

arthroplasty replacement; quality of life; assessment tool

R68

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.016

300193，天津中醫藥大學：1.臨床實訓教學部，3.護理學院；2. 300385，天津市環湖醫院重癥醫學科；4. 300221，天津市天津醫院護理部

徐旭東，E-mail: xudong21898@126.com