赤腳醫生史研究的創新之作
——讀《赤腳醫生與現代醫學在中國》札記

方 媛 董國強

·讀史札記·

赤腳醫生史研究的創新之作
——讀《赤腳醫生與現代醫學在中國》札記

方 媛 董國強

一、相關研究現狀概述

“赤腳醫生”是一個具有特定含義的歷史概念，特指人民公社時期中國農村基層不脫產的初級衛生醫療人員。他們經由一定選拔和審批程序產生(主要取決于其家庭出身、個人表現和文化程度)后，會被送往初中級醫藥衛生教育機構或縣級及以下醫療機構接受短期培訓，然后回到所在生產大隊一邊參加農業生產勞動，一邊為社員防病治病，并擔負農村基層衛生防疫和計劃生育管理等職責。

學界關于赤腳醫生的研究和著述，是伴隨這一“新生事物”的產生而產生的。從學術史的梳理來看，西方學者對這個話題的關注早于國內學者。從20世紀70年代起，就不斷有外國學者推出了一些相關著述。其中影響較大的包括由Joseph R.Quinn編輯的研究文獻匯編MedicineandPublicHealthinthePeople’sRepublicofChina(U.S.Department of Health, Education, and Welfare, 1972)，以及Wictor W.Sidel和Ruth Sidel夫婦撰寫的ServeThePeople(Boston：Beacon Press, 1973)等。不過這類著述大多把赤腳醫生看做“文化大革命”的積極成果之一，賦予其較為濃厚的理想主義色彩。這主要是因為當時有機會來華的外國人，都是國際衛生組織工作人員和來華從事學術交流活動的醫學專家。中方接待機構安排的短暫行程，使他們只能對中國的醫療衛生工作做一種浮光掠影式的考察，無暇深入基層與赤腳醫生及其服務對象進行廣泛接觸。而那些無緣來華的西方學者，則只能從中國的大眾傳媒上獲取一些十分零散的研究資訊。因此，這類著作的內容在真實性和豐富性方面難免存在諸多不足。

國內關于赤腳醫生的最早論述，主要是“文化大革命”期間《人民日報》的宣傳報道，如《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向》(1968年9月14日)，《農村合作醫療不斷發展，“赤腳醫生”隊伍日益壯大》(1973年9月27日)，《積極培養赤腳醫生，鞏固發展合作醫療》(1975年6月26日)，等等。而將赤腳醫生作為一個歷史的和學術的話題加以深入探討，則始于21世紀初。由張開寧、溫益群、梁蘋主編的《從赤腳醫生到鄉村醫生》(云南人民出版社，2002年)一書，在相關研究中具有里程碑的意義。該書的主體部分是對49位曾經的赤腳醫生及其家屬、當地群眾、基層干部的訪談。這些訪談為我們留下一批寶貴的口述史資料。在該書最后一章“思考和研究”中，作者從赤腳醫生產生的社會文化原因、赤腳醫生政策的演變、赤腳醫生的性別構成、赤腳醫生的報酬等方面進行了初步的分析和研究。這對后續相關論著的論述框架和敘事內容產生很大影響。此后，這個話題得到高等院校和專業研究機構中碩士、博士研究生群體的廣泛關注，產生了一批專題研究成果。根據筆者在中國知網上的檢索，從2003年至2015年底，以“赤腳醫生”為主題的碩士、博士學位論文有近20篇，其作者分別來自歷史學、社會醫學、衛生事業管理、行政管理學、社會學、政治學等多個專業門類。其中完成時間較早、在學界具有一定影響的，是浙江大學李德成博士在2007年完成的學位論文《合作醫療與赤腳醫生研究(1955—1983)》。該論文依據前人研究論著、地方志資料和檔案資料，較為詳細地敘述了合作醫療制度與赤腳醫生現象興起、發展及衰落的歷史過程。此后一些相關碩士、博士學位論文大多采取這樣的套路，內容一般由以下幾個部分組成：赤腳醫生產生的原因，赤腳醫生存在的條件，赤腳醫生發揮的作用，赤腳醫生群體的發展歷程和隊伍相關情況，赤腳醫生與村民之間的醫患關系，對赤腳醫生及相關制度和政策的整體性評價等。

從史學研究發展的角度看，上述研究論著應該得到應有的肯定。這實際上反應了中國史學界研究理念的變化和研究領域的拓展。借用法國年鑒學派提出的概念，這類研究的興起標志著從“傳統史學”向“新史學”的轉變。不過現有研究成果(尤其是一些碩士、博士學位論文)也存在一些亟待改進的地方。按照法國年鑒學派的觀點，“新史學”所倡導的轉變，不但包含由“精英主義史學”向“民眾的歷史”的轉變，由“政治史”向“社會史”的轉變，而且包含由“事件史”向“結構史”的轉變。后者的確切含義是，“社會史”不是在傳統的史學研究領域(如政治史、經濟史、文化史、軍事史、外交史等)之外平行地拓展出一個新的研究領域，而是一種全新的觀察歷史的視角。社會史應該是一種整體的歷史，而不是一種被人為分割的歷史。它當然需要考察和描述一些社會現象，但更重要的是考察和描述這些現象所涉及的結構性的社會關系*董國強：《略論中國史學研究的轉型與當代中國史研究的史料應用問題》，(香港)《領導者》總第70期，2016年6月。。目前很多碩士、博士學位論文的一個共同性缺陷，是將“赤腳醫生”話題放在歷時性的“事件史”框架中加以研究論述。這些論文大多聚焦于赤腳醫生的起源、發展和消亡過程，很少涉及赤腳醫生群體與其他社會群體的關系(除了顯而易見的“醫患關系”之外)，以及赤腳醫生現象的前史和后史。這樣，考察特定歷史時段的結構性的社會關系就無從談起。

很多碩士、博士學位論文的另一個共同性缺陷，涉及研究資料的采集、研判與運用。這實際上依然涉及對“新史學”的理解和認知。“新史學”的要義在于突破“傳統史學”的桎梏，去發現和闡釋一些我們過去知之甚少或一無所知的歷史維度與層面，從而不斷更新我們對歷史的認知。這必然要求我們在傳統的史料體系之外發現各種新的信息來源。如果我們只在傳統史料中打轉，是很難實現歷史認知的整體突破的。這并不意味著完全排斥傳統史料，而是要防止在缺乏其他信息來源的情況下對傳統史料的過度依賴。任何歷史資料都是特定歷史語境的產物，都受到人們主觀因素的干預，我們必須科學分析和審慎選擇，才能達成重建和解釋過去的目的。而科學分析和審慎選擇的必要前提，是資料和信息來源的多樣性和廣泛性。*董國強：《略論中國史學研究的轉型與當代中國史研究的史料應用問題》，(香港)《領導者》總第70期，2016年6月。現有的一些碩士、博士學位論文主要依賴相關檔案資料和報刊資料，嚴重忽略了其他類型史料(如私人檔案、民間文獻和口述歷史資料等)的發掘利用。史料來源的過分單一，使得他們無法對史料信息的真偽作出應有判斷。因而，這些依賴檔案資料和報刊資料進行的著述，往往變成對歷史資料內容乃至隱含觀點的呆板復述，很難反映一個專業研究人員在歷史形成幾十年以后應有的后見之明。這不但導致歷史敘事的失真，而且導致歷史敘事的模式化。事實上，很多相關碩士、博士學位論文在分析框架、敘述內容和觀點結論方面幾乎一模一樣，唯一的差異是地域的不同。

正是基于上述研究現狀，我們覺得很有必要向國內學界推介新加坡南洋理工大學人文社科學院助理教授方小平的新作BarefootDoctorsandWesternMedicineinChina(《赤腳醫生與現代醫學在中國》)。方小平曾在南京大學攻讀中國近現代史專業的碩士學位，碩士畢業后赴新加坡國立大學深造，主修人類學和社會學。他的博士論文研究方向是20世紀中國疾病、醫療和衛生史。該書由作者的博士論文修改加工而來，于2012年由紐約羅切斯特大學出版，目前尚無中文譯本。與國內現有相關論著相比，該書的一個顯著特點是研究資料和信息來源的多樣性和廣泛性。除了在各地檔案館搜集到的檔案資料之外，作者花費9年時間做了大量田野調查，采訪了很多赤腳醫生和農民，獲得了大量生動翔實的口述史料。其次，作者對西方社會科學新理論、新概念的深刻理解和嫻熟運用，不但有助于形成獨特的問題意識，也有助于較為科學地解讀和運用史料。在這本290多頁的專著中，作者不但為我們講述了一系列鄉村基層醫療從業者的有趣故事，而且提出了許多新的觀點和結論。通過閱讀該書，我們不但可以更加深入地了解赤腳醫生和鄉村合作醫療制度，而且可以更加深入地了解當時中國鄉村的權力結構、農民的觀念習俗以及國家政策法規與基層社會潛規則之間的微妙張力。

二、方著內容舉要

方小平為我們講述的故事，發生在浙江省余杭縣的蔣村(這是當地的一個中心村，公社化時期是蔣村公社所在地)。他認為1949年以后活躍于蔣村基層社會的醫療衛生工作從業者可以分為四代，他們的學習、工作、生活經歷構成中國鄉村醫療世界及其發展嬗變的縮影。

在1949年之前，中國鄉村醫療體系中大致包含三類從業者。第一類是“職業化的醫學從業者”(Professional Medical Practitioners)，通常是指具有家學淵源和社會聲望的正規中醫。這些中醫大多在自己的家里開辦私人診所，也有一些人在集鎮上開設的堂鋪里坐診，俗稱“坐堂醫”。他們在農村具有很高的社會地位。本書主人翁之一的陳鴻庭就屬于這類“有名望”的醫生。他出生于中醫世家，從他爺爺開始到他這一輩已行醫60余年。他平日在家中坐堂行醫，有時也會進行一些義診，尤其是在傳染病高發的夏季。他的妙手仁心贏得了當地官員和百姓的一致贊賞，被村里人親切地稱為“阿寶”先生(第21頁)。第二類是民間游醫(Folk Healers)，俗稱“過路郎中”。他們其實都是普通農民，只不過比一般人多了些醫療技能而已。這些民間醫生往往因祖傳或偶然機遇有了一技之長，作為專科醫生而出名，如草藥醫生、接骨師、蛇醫，同時也包括一些擅長用土方子治療腫脹、中暑等疾病的土醫生。在蔣村西南邊的村子里，就有一位姓沈的游醫。他從一位佛教徒和一位道士處習得醫術，專長治中暑、接骨、放血等，在當地很有名氣(第21—22頁)。第三類是宗教醫和巫醫(Religious and Supernatural Healers)。蔣村有一位殘疾人，通過算命和巫術替人治病，村里人都稱他為“活菩薩”(第22頁)。由于后兩類從業者收費相對低廉，而且也確實能夠對疾病起到一定的治療作用，所以在農村地區的存在十分普遍。

上述多元化的傳統鄉村醫療體系一直延續到1952年。導致其終結的新因素是得到國家鼓勵和扶持的鄉村聯合診所。“蔣村聯合診所”由陳鴻庭和當地其他幾位同行發起。方小平把這批人視為1949年以后蔣村第一代職業醫療者。他們都是通過家傳或拜師方式學習中醫的，有較高文化水平和多年從業經驗，加入聯合診所之前已經是當地比較有名望的醫生。他們平時不但在聯合診所坐堂看病，而且承擔著村里的衛生防疫、婦幼保健、公共衛生宣傳教育等公共衛生事務(第25頁)。聯合診所的出現，標志著當代中國國家醫療體系組織形態和社會功能的重要拓展。相伴而來的另一個重要變化，是上述三類從業者中“職業化的醫學從業者”一支獨大，“民間游醫”和“巫醫”逐漸退出了歷史舞臺。

1959年，蔣村聯合診所招收了一名學徒。1962年，聯合診所又招收了一位藥劑師學徒。這兩人被方小平看作蔣村第二代職業醫療者。他們起初以傳統的拜師方式跟隨第一代職業醫療者學習中醫中藥，不過后來被送到縣醫院實習。在那里，他們學到了西醫的解剖學知識和在藥房里配置西藥的知識(第54—55頁)。這標志著鄉村醫學知識傳播方式和從業人員知識構成發生重要轉變。

1965年毛澤東發出“六·二六指示”后，各級政府更加重視農村醫療衛生事業。衛生主管部門除了要求大中小城市醫院派出巡回醫療小組下鄉外，同時要求培訓一批農村基層衛生人員。在此背景下，蔣村公社從12個生產大隊中挑選出17名衛生員。他們成為蔣村第三代職業醫療者。這些人在蔣村聯合診所參加為期兩周的學習班，由陳鴻庭等人教授他們基礎醫學和預防醫學知識，以及常見地方病和急性傳染病的實用診療技術。學習結束后，大多數學員回到生產大隊從事基層衛生工作。三位在學習期間表現突出的青年人，則被送往余杭縣鄉村醫生培訓班學習西醫，后來又在杭州市第一醫院實習一年。實習期滿后，這三人回到蔣村聯合診所，分別擔任外科、內科和婦產科醫生。

盡管第二代和第三代職業醫療者的醫學教育背景和專業醫療技能顯著地區別于他們的前輩，但在1966年“文化大革命”運動爆發之前，蔣村的醫療服務體系及其權力結構并未發生根本性變化，以陳鴻庭為核心的第一代職業醫療者一直占據領導地位。1966年“文化大革命”運動爆發后，原有的權力結構很快土崩瓦解，原有的代際關系遭到徹底顛覆。在“文化大革命”初期的“造反”“奪權”浪潮中，第一代鄉村職業醫療者群體被打倒，蔣村聯合診所(1970年更名為“蔣村公社衛生院”)的領導權落入第二代職業醫療者陳志成之手。第一代職業醫療者群體在遭到嚴厲批判之后，被戴上各種“帽子”，要么淪為衛生院普通醫生，要么被掃地出門，下放到生產大隊當赤腳醫生。盡管“文化大革命”結束后陳志成被上級免除領導職務，但第一代職業醫療者并未東山再起。歷史給予他們的唯一補償，是獲得政治平反后體面地退休。

另一方面，從1968年開始，各級政府大規模地推廣赤腳醫生和農村合作醫療計劃。在此背景下，蔣村第三代職業醫療者中的絕大多數都自動轉為赤腳醫生。但這并不能滿足當地鄉村醫療衛生事業的需要。于是蔣村公社繼續從青年農民中挑出合適人選，送到赤腳醫生培訓班學醫。他們先由第二代和第三代職業醫療者傳授基本醫學常識和診療技術，然后被送到縣醫院學習西醫，為期半年。培訓結束后，他們都成為赤腳醫生(第55—56頁)。這些人構成蔣村第四代職業醫療者。值得注意的是，雖然赤腳醫生在國家醫療體系中(尤其是在農村基層)發揮著十分重要的作用，受到主流輿論宣傳的高度贊譽，但在城鄉二元格局下，他們的農民身份嚴重制約著他們的上升空間。在整個20世紀70年代，蔣村赤腳醫生中得以“農轉非”的只是極少數。其中一人因蔣村公社衛生院人手不足獲得聘用，最終獲得正規醫師資格和城鎮戶口。另一位則因考取杭州市衛校，畢業后由國家分配工作(第158—159頁)。

“文化大革命”結束后，蔣村醫療世界再次發生重大變化。第四代職業醫療者駱振富取代陳志成成為蔣村公社衛生院院長(第171頁)。與此同時，原有的中國鄉村醫療體系受到改革開放浪潮的持續沖擊。1979年，國家出臺新政策，要求所有赤腳醫生參加資格認證考試，給通過者發放赤腳醫生資格證。1980年，蔣村公社14個生產大隊共有18名赤腳醫生參加考試，其中絕大多數順利過關，繼續在農村行醫。1983年以后，當地農村普遍推行家庭聯產承包責任制，集體化時期建立的村合作醫療站被承包給赤腳醫生個人，蔣村還有12個赤腳醫生繼續行醫。1985年，國家再次推出針對赤腳醫生的統一考試——鄉村醫生資格考試，通過考試的赤腳醫生被認定為具有行醫資質的“鄉村醫生”。蔣村的12名赤腳醫生中，有11人獲得鄉村醫生資質。此后“赤腳醫生”徹底淪為一個歷史概念。

到1988年前后，上述11人中有2人因鄉村醫生收入低而改行，蔣村還剩下9名鄉村醫生繼續行醫。在此后十多年時間里，又有5人因年齡原因或健康原因陸續退出(第166—175頁)，到2004年只剩下4人仍在行醫。他們一般上午工作，下午休息。來找他們看病的人除了同村村民外，更多的是一些涌入當地打工的外地農民(第178頁)。2008年，蔣村作為杭州西溪濕地的腹地被劃歸杭州市。此后地方政府按照城區建制在當地設立街道衛生服務中心和社區衛生服務站，4名鄉村醫生所在的村衛生室被認為不符合規定陸續停業。這4位最后的“赤腳醫生”要么不再行醫，要么考取職業助理醫師資格證進入社區衛生服務站工作，要么暗中從事“非法”診療活動(第179—180頁)。

以上是方小平為我們講述的一群當代中國鄉村醫療從業者的故事。這里有必要指出的是，盡管這些故事發生在蔣村，但是它們所折射的歷史發展進程，如鄉村醫療從業者的代際更迭以及不同世代的生活經歷、生存環境、知識結構、政治姿態、行為方式等絕不僅限于蔣村個案。在技術方法上，方小平關于蔣村醫療世界的具體知識主要來源于人類學和社會學調查。但他的問題意識，以及對田野調查資料的理解和闡釋，離不開對宏觀歷史背景的深入了解。從這個意義上講，他對當地縣級、地市級、省級乃至中央檔案資料、地方志資料和其他相關歷史文獻的研究同樣重要。正因為他很好地將微觀實證研究與宏觀歷史背景研究相結合，重在考察和揭示一些結構性因素和重大理論問題，才有效避免了微觀研究的碎片化傾向，同時也避免了宏大敘事的空泛化傾向。該書以“赤腳醫生”為主要論題，但書中的歷史敘事涉及時段更長，內容更豐富，對不同人物的刻畫也更加清晰和生動。在這樣的歷史敘事中，“鄉村醫療世界”“中醫”“西醫”“赤腳醫生”“鄉村醫生”等都不再是空洞抽象的概念名詞。隨著故事情節的逐步展開，1949年以后幾代鄉村醫務人員的真實生活和代際更迭躍然紙上，政治制度和社會環境對個人生活的多元的、復雜的深刻影響也得到較為充分的展現。

作為一部學術研究專著，該書的整體理論框架和一些具體問題的學理性探討，也值得我們學習和借鑒。方小平在書中坦承，他的研究理念和分析路徑深受哈佛大學教授、醫學人類學學派開創者凱博文(Author Kleinman)提出的“醫學多元主義”(Medical Pluralism)理論的影響(第9—10頁)。凱博文教授在自己的研究中很注重新理論和新方法的運用，努力嘗試以醫學、人類學為橋梁，把社會科學和人文科學聯結起來。他不但在醫學人類學領域作出了重要貢獻，而且在文化精神病學、全球健康、社會醫學和醫學人文等諸多領域均有建樹。他的一個基本觀點是，醫學多元主義是世界范圍內普遍存在的文化現象，或者說世界各國的歷史文化中都隱含著多元化的醫療思想和實踐。因而，他在總體上把世界各國古往今來的醫療從業人員及其醫療實踐分為“專業的”(Professional)、“民間的”(Folk)和“大眾的”(Popular)三大類：所謂“大眾的醫學”由患者自身及其家庭、社會網絡和社區所實踐的保健行為組成，包括內容廣泛、形式多樣的治療措施，如服用草藥和采用特殊的飲食、鍛煉和休息方式等。所謂“民間的醫學”包括不同種類的民間治療者(如薩滿、靈媒、草藥專家、正骨者、接生婆、術士等)，他們通常以一種半合法甚至是非法的形式存在，以非正式的方式提供各種醫療服務。所謂“專業的醫學”的行為主體包括正規的醫學從業者和官方機構(如診所、醫院、協會等)，他們在治療手段上主要依賴生化醫學和其他專業化醫學體系。*參見Arthur.Kleinman , Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland between Anthropology, Medicine, and Psychiatry, Berkeley: University of California Press, 1980.

方小平認為，醫學多元主義理論對于考察和闡釋當代中國農村醫療體系具有重要的指導作用(第10頁)。本書開頭對1949年以前中國鄉村醫療從業者的分類描述，直接借鑒了凱博文的理論。在隨后的幾章中，作者繼續沿用醫學多元主義的理論思路去考察毛澤東時代中國鄉村醫療世界的發展嬗變，具體論述了國家如何從特定的意識形態和現實需要出發，借助持續不斷的政治運動剔除那些被認為不合時宜的鄉村醫者和治療手段(如“民間游醫”和各種“巫術”)，完成了以“專業化醫學從業者”為主體的單一化的國家醫療體系的建構。不過作者在研究中發現的一個悖論是，國家借助行政手段建立起來的單一化國家醫療體系，實際上并未根除醫學多元主義的存在。20世紀50年代以后，國家反復強調“中西醫結合”，實際上恰恰從反面揭示了不同醫學觀念及實踐的客觀存在，以及它們之間持續不斷的潛在競爭。由此可見，“一元化”不過是當代中國鄉村醫療服務體系的外在表象，而這種外在表象下的客觀真實是，不同醫學體系以及醫療資源在地方層面上的格局，通過醫者與求醫者的互動以及能動選擇而得到不斷的塑造和重塑。上述看法有力印證了另一位學者早先提出的一個重要論斷——“在中國的社會文化背景下，地方醫學多元的現象常在歷史線索中與國家政策、當地人的求醫行為以及地方文化相纏繞”*和柳：《歷史 、文化與行動中的醫學多元——對一個納西族村落疾病與治療的人類學考察》，《廣西民族大學學報(哲學社會科學版)》，2011年第4期。。

方小平的另一個理論貢獻，是從方興未艾的“現代性”理論出發，提出了當代中國醫學的科學化(Scientification)、制度化(Institutionalization)和專業化(Professionalization)建構問題。他認為科學化、制度化和專業化是西方近代歷史發展的必然產物，也是1949年至今中國農村醫療事業發展的連貫主題(第186頁)。正是藉由這三種因素，現代醫學得以進入千百年來由傳統醫學主宰的中國農村醫療世界，并最終導致傳統醫學的邊緣化(第3頁)。他的一個更具顛覆性的觀點是，“赤腳醫生”在鄉村醫療世界唱主角的年代(1968年至1983年)，恰恰是現代醫學在農村地區取代傳統醫學的關鍵階段(第181頁)。盡管書中提到的“科學化”概念可能會引發各種爭論(因為按照醫學多元主義的觀點，古今中外各種客觀存在的醫學觀念及其實踐都必然地包含著某種有效性和正當性，所以我們不宜將“科學”概念僅僅綁定于“現代醫學”)，但是如果所謂“科學化”不是一個隱含主觀判斷的概念，而是一個用于客觀描述的概念，那么縱觀該書各章節的論述，作者的如下論述是富有新意并言之成理的。

(一)關于醫療科學化。由于缺乏理論方面的素養和對實際情況的深入了解，現有的碩士、博士學位論文幾乎完全不涉及這個話題。所以方小平的相關論述具有重要的啟迪意義。他關于“醫學科學化”的論述包含以下三個方面：

第一，醫學知識傳播模式(主要包含教學方式、教學場所、教學內容等)的改變。傳統的醫學知識傳播主要通過家族繼承、師徒相傳等方式實現，學習場域是家庭或私人診所，學習內容僅限于傳統中醫知識(第42頁)。蔣村第一代職業醫療者是典型的傳統醫學知識傳播的產物。不過自20世紀50年代初開始，由于國家倡導中西醫結合，要求個體醫生和聯合診所醫生積極參與地方公共衛生工作，所以他們在日常工作中逐漸學習并應用起一些現代醫學技術。這使他們自然而然地成為現代醫學傳入中國農村的早期媒介(第46頁)。第二代職業醫療者除了按照傳統方式拜老中醫為師，還需要到按照現代醫學的科學規范建立起來的縣醫院實習。他們在那里的導師是西醫，實習內容是現代醫學診療技術，因而能夠學到更多現代醫學知識。到第三代職業醫療者產生時，以“學習班”為基本形式的課堂教學已經取代了傳統的師徒授受方式，此外他們還需要前往縣里舉辦的“赤腳醫生培訓班”學習。而且無論是在“學習班”還是在“培訓班”，他們的學習內容都是西醫而非中醫。到了第四代，醫學知識傳播方式的現代性特征變得更加明顯(第54—56頁)。

第二，西藥在農村的普及。從50年代初開始，隨著大規模的公共衛生運動的開展，現代西藥、疫苗開始傳入中國農村。后來隨著全國范圍藥品經銷網絡的全面覆蓋，西藥在農村的供應量和消費量不斷增加。盡管國家在不同時期多次提倡中草藥的使用，但這樣的倡議并未在實際工作中收到多大效果，就連赤腳醫生群體也對此態度消極。導致上述現象的主要原因是：一是在野外采集草藥需要花費大量時間，而且很多草藥難以找到；二是如何鑒別草藥是個難題，搞錯了會造成嚴重后果；三是中草藥的加工過程十分煩瑣，大多需要洗、曬，有的到實際使用時還需要額外的加工程序；四是人工種植中草藥需要有足夠的經驗和技術(第89—90頁)。而西藥則憑借現代化工合成技術、大規模機器化生產以及標準化質量管理，不斷降低生產成本和銷售價格，在農村地區得到越來越廣泛的使用。

第三，赤腳醫生對西醫診療方式的偏愛，導致社會認知的逐漸轉變。盡管在當時的主流輿論宣傳中，赤腳醫生通常被塑造成善于利用“一把草藥一根針”的中醫，但在日常醫療實踐中，赤腳醫生們顯然更樂于使用西醫診療方式。比如，赤腳醫生經常使用聽診器，很少給病人把脈；他們對輸液療法更熟悉，不太使用針灸；他們給病人開的大多是西藥，少數是中藥。作者指出，赤腳醫生對西醫診治方式的偏愛主要出于實際的考慮：一方面，學習正規的中醫診療和用藥知識需要有較高的文化水平，尤其是要能讀懂古代醫書，這對廣大赤腳醫生來說并不簡單。而西醫診斷主要依賴器械，有一套標準化程序，只要按程序操作就可以了。另一方面，開西藥處方也不需要很多醫學知識，因為藥品的外包裝上都有使用說明。只要有基本的讀寫能力，任何人都能看懂這些說明(第102—103頁)。作者還指出，由于赤腳醫生更喜歡西醫西藥，不斷將現代治療方式和西藥引入中國農村，反過來也導致農民對現代醫學的偏愛(第123頁)。

由方小平的論述不難看出，所謂“醫學科學化”的本質內容，是對現代醫學逐步取代傳統醫學過程的客觀描述。這不是一個觀念問題，而是一個實踐問題；不是人們的主觀選擇，而是歷史的自然發展。現代醫學能夠在與傳統醫學的競爭中勝出，根本原因在于前者具有經濟性、有效性、便利性方面的明顯優勢。

(二)關于制度化。現有的碩士、博士學位論文在討論制度問題時，一般僅限于對檔案資料內容的簡單復述。實際上，歷史檔案中所呈現的文本性制度更多地是主管部門的主觀構想，而非現實生活中的客觀實踐。因而很多碩士、博士學位論文對農村三級醫療體系及其內部分工協作關系的描述與分析，往往是靜態的、概念化的和模式化的。

方小平在談及制度化時，則比較強調制度的實踐層面及其發展流變。他認為中國農村醫療服務的制度化過程包括創建新型醫療機構、規范診療模式、推行醫療服務協作、實現知識共享等內容(第149頁)。他指出，20世紀50年代聯合診所的誕生，是國家將鄉村醫者和村民納入到制度化的醫療服務體系的第一步(第149頁)。根據“每鄉(鎮)一所”原則建立的聯合診所(大多在1958年以后改制為公社衛生院)，發揮著縣級醫院以下的小型現代醫院的功能。伴隨這種新型醫療機構而來的，是醫療社區概念的逐步形成。此后農民求醫問診場所從家庭轉移到診所，原先具有自主地位的鄉村醫療從業者被整合到國家醫療體系中。1968年以后赤腳醫生和大隊合作醫療站的出現，使得縣鄉二級醫療體系進一步向下延伸，從而確立了農村三級醫療體系。在這個醫療體系中，縣醫院、公社衛生院和大隊赤腳醫生有著明確的職責分工。一些在村合作醫療站無法診治的疑難雜癥，會被送往設施較為完備、醫療水平較高的公社衛生院。公社衛生院無力解決的病例和醫療手術，則被送往設施更完備、醫療水平更高的縣醫院。

如果以上論述依然是對歷史檔案中文本性制度的簡單復述，那么下面的論述則是方小平在實證研究中的重要發現。他指出，盡管赤腳醫生處于三級醫療網絡的最底層，但由于他們在實際工作中扮演了雙重角色，他們的重要性并不亞于公社衛生院的醫生。所謂雙重身份，是指他們既是擔負基層衛生防疫職責的保健員(或稱“衛生員”)，同時也是提供疾病診療服務的醫生——他們擁有自己的診療場所，配有藥箱(等于小型藥房)，具有公社衛生院醫生所具有的醫療專業知識。因而，他們不僅成為公社衛生院醫生的競爭者，而且在競爭中具有一些明顯的優勢。在赤腳醫生和村合作醫療站出現之前，社區醫療服務由公社衛生院提供。醫藥費收入是公社衛生院賴以生存的重要經濟來源。現在大隊合作醫療站不僅可以提供更加便捷的服務，而且還實行醫藥費減免，所以一般村民更加樂于前往合作醫療站就診。另一方面，大隊赤腳醫生掌握著將病人轉診至上級醫院的權力。由于公社衛生院與縣醫院相比，缺乏必備的器械、醫藥用品及高水平醫務人員，因此赤腳醫生在轉診病人時往往完全繞開公社衛生院(第145頁)。這樣，公社衛生院在大病治療方面無法與縣醫院競爭 ，在小病治療方面又無法與村衛生所競爭，逐漸成為三級醫療體系中最薄弱的一環。由此可見農村三級醫療網的真實構圖，不是歷史文本中呈現的正三角形或梯形結構，而是一種兩頭粗、中間細的啞鈴型結構。

(三)關于專業化。在過去的主流輿論宣傳中，赤腳醫生的形象與一般農民的形象大同小異，唯一的身份標識是背在肩上的醫藥箱。而一些后來的研究者(包括筆者)也認為，他們都是一些“隊來隊去”人員，本質上是農民，文化程度很低，缺乏一名正規醫生所必需的專業知識和診療技術。因而，很難想到他們與“專業化”概念的關聯。

方小平卻在書中指出，赤腳醫生制度的發展與鄉村醫療服務專業化過程密不可分。在這一過程中，赤腳醫生群體逐漸形成了一種獨特的身份認同。這種獨特的身份認同是由以下因素促成的：第一，與普通農民相比，他們是“職業化的醫療者”。一開始赤腳醫生要和農民一樣下田干活，主要在勞動之余為農民們提供醫療服務，所以被稱為“赤腳醫生”。但1970年以后，赤腳醫生實際上不再參加農業生產，專門在合作醫療站替人看病，成為“穿鞋子的醫生”，從而形成了單一的“醫療者”身份(第152—153頁)。但是與公社衛生院和縣醫院的正規醫生相比，他們依然是“農民”。他們向上流動(成為城鎮居民和拿工資的醫生)的可能性微乎其微(第158頁)。第二，赤腳醫生在農村地區的分布較為均衡，整體上醫療水平和收入水平相差不大，互相之間不存在太大的競爭，因而能夠和諧共處(第155頁)。而且由于農村中原有的民間游醫和巫醫受到國家的打壓，使赤腳醫生無意之間在基層醫療服務中處于某種壟斷地位(第160—165頁)。第三，隨著服務年限的增長和診療經驗的積累，加上西藥和現代醫學設備的廣泛應用，他們診斷和治療疾病的能力不斷增強，越來越多地得到村民們的信任和尊重(第162—164頁)。這種醫患關系中的優勢地位，也有助于形成他們在鄉村社會中的話語霸權和群體認同。

方小平還提到，80年代以后農村合作醫療制度隨著集體經濟的解體而解體，在市場經濟條件下，一些赤腳醫生為了追求更高的經濟收入干脆轉行。但也有一些赤腳醫生繼續在鄉村從事醫療服務活動。比起放棄這個職業的人，留下的赤腳醫生通常具有更高的醫療水平，也變得更加專業化。因為要繼續行醫，就必須獲得專業資格認證。而專業資格證書的獲得，則進一步鞏固了他們在村民心目中的權威。而且隨著赤腳醫生隊伍的不斷分流，在農村基層提供醫療服務的人員數量不斷縮小，導致供求關系發生變化，實際從業者的經濟收入也有顯著增加(第171—172頁)。在某種意義上，那些取得資質的“赤腳醫生”(以及后來的“鄉村醫生”)已經重新獲得陳鴻庭們曾經擁有的經濟地位和社會聲望。基于上述事實，方小平并不認同大多數學者對改革開放以后鄉村基層醫療服務狀況的消極評價。他認為農村經濟體制改革和市場經濟的發展，實際上加強了赤腳醫生的專業化。與此同時，中國農村的基礎醫療服務供給和公共衛生保健標準也得到很大提升(第172—175頁)。

三、簡短的結語

1952年，當陳鴻庭等人響應政府號召創辦聯合診所時，他們肯定沒有想到接下來的幾十年會發生如此翻天覆地的變化。作為生活在社會底層的“小人物”，蔣村四代職業醫療者們的個人命運與1949年之后持續不斷的政治運動和社會變革緊密聯系在一起。他們無法抗拒國家的意志，只能接受命運的安排。正是基于他們的種種境遇，作者在“結論”一章中指出：“1949年以后國家權力滲透到了鄉村醫療的方方面面，包括動員私人醫療從業者建立聯合診所，實行赤腳醫生制度，大幅度下調藥品價格，建立一個等級化和協作化的醫療體系，定義醫學合法性等”(第183頁)。我們對作者的上述判斷沒有異議。不過我們讀完該書后還有一點感想：醫療衛生工作和其他許多專業領域的工作一樣，有其自身的內在規律。這些內在規律往往不以人們的主觀意愿為轉移。因而國家權力強勢介入所產生的政策效果能否長期延續，主要看這樣的強勢介入是否背離醫療衛生工作的內在規律。蔣村職業醫療者的代際更迭和鄉村醫療服務組織形態的發展嬗變，很好地展示了國家權力的強大力量。在國家反復大力倡導中醫中藥的情況下，現代醫藥學依然能夠逐步取代傳統醫藥學在鄉村中的主導地位，以及盛極一時、數量龐大的赤腳醫生群體的消亡，則很好地展示了國家權力干預社會生活的限度。

(本文作者 方媛，南京大學歷史學院碩士生 南京 210093；董國強，復旦大學歷史系教授 上海 200433)

(責任編輯 黃和謙)