國外人群健康素養與傳染病相關性研究

， ，

近年由于多種原因導致曾被認為可控的病原體又卷土重來，而抗菌藥濫用和新治療藥物研發周期緩慢使一些感染無藥可用。為有效應對傳染病帶來的挑戰，不僅需要臨床醫療護理，還需公民自身增強健康意識，具有防病和維持健康的能力。除了教育程度、年齡、地域、收入等因素外，健康素養也是影響公民理解健康信息并最終做出自身健康和護理的有效決定的關鍵因素。WHO認為“健康素養”代表著認知和社會技能，決定個體具有動機和能力去獲得、理解和利用信息，并通過這些途徑能夠維持和促進健康。健康素養是一個從醫療環境中的綜合功能性技能演變而來的多維概念，不僅關注臨床醫療環境中人們的素養，而將素養擴展至更為寬泛而全面關注健康的視角[1]。

1 檢索結果與分析

目前國內關于健康素養與傳染病關系的相關性研究極少。為了了解健康素養與肺結核、瘧疾和流感等傳染病，以及與預防接種和手部衛生等傳染病相關的行為的關系，筆者于 2016年7月在醫學文獻數據庫(Excerpta Medica Database)、PubMed醫學文獻檢索服務系統、護理學數據庫(Cumulative Index of Nursing &Alied Health Literature)中運用檢索詞“健康素養”分別匹配檢索詞“抗生素”“衣原體”“淋病”“菌血癥”“彎曲桿菌”“埃希氏桿菌屬”“梭菌”“霍亂”“登革熱”“賈地蟲屬”“細螺旋體病”“萊姆關節炎”“淋巴肉芽腫”“流行性腮腺炎”“沙門氏菌”“李斯特菌”“梅毒”“結核病”“破傷風”“瘧疾”“流行性感冒”“骨髓灰質炎”“風疹”“流行性腮腺炎”“諾瓦克病毒”、“肝炎”“性傳播感染”“疫苗”(不包括艾滋病毒)等，檢索時間范圍：1999年1月-2016年1月，檢索策略為：((health AND literacy) AND (( antibiotic OR antimicrobial) OR bacteraemia OR (blood AND infection) OR brucellosis OR campylobacter OR chickenpox OR chlamydia OR Clostridium OR cholera OR dengue OR escherichia OR giardia OR gonorrhoea OR hepatitis OR herpes OR influenza OR leptospirosis OR listeria OR lymphogra nuloma OR malaria OR measles OR mumps OR norovirus OR pneumococc * OR polio OR rabies OR rubella OR salmonela OR (sexually AND transmitted AND infect*) OR syphillis OR tuberculosis OR tetanus OR vaccin*)).ti,ab

數據析取過程分為兩個階段進行：通過閱讀題目和摘要以及通過全文進行析取，從所有數據庫中獲得695條相關文獻，去重后得出450條相關文獻，篩選題目和摘要后有104條文獻適用于作出全文評價；通過分析文獻內容，最終有20條文獻納入本次回顧的范圍中。

2 健康素養與抗生素使用

研究證實父母決策與兒童使用的抗生素息息相關。2009年，美國的研究人員運用兩種國際健康素養測評工具：最新關鍵指標測量量表(Newest Vital Sign，NVS)和簡化版成人功能性健康素養測試量(the Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA)測量154名拉丁裔父母的健康素養，并以此明確父母的健康素養及其對子女上呼吸道感染護理了解程度的關系。研究結果表明，研究對象健康素養與其應對上呼吸道感染正確使用抗生素的認知相關，證明提高和增強父母的健康素養有益于改善兒童的健康護理。同時該研究還得出，在美國居住5年以上的居民獲得的抗生素知識分數更高，即定期與衛生服務提供者接觸可提高其自身的健康素養[2]。

Olives等人將前瞻性試驗研究聚焦于急診科病患，按照健康素養水平、依從門診抗生素療法和后續建議來區分研究參與者。研究人員利用NVS確定出23%的參與者的NVS分數為0-1(健康素養有限)，46%的參與者獲得4-6分(有較高的健康素養)。研究顯示，不同的NVS分數參與者自報30天服藥情況并無顯著性差異，不同健康素養分數的參與者72小時內服藥情況存在顯著性差異[3]。

Sedhom等人選取曾感染格林-巴利綜合征并接受過治療的患者作個案分析，患者之所以能夠識別癥狀并迅速獲得緊急服務，均得益于通過實踐提高患者健康素養的teach-back患者教育，研究論述了健康素養和專注健康素養的臨床實踐對抗生素使用質量的影響[4]。

3 健康素養與傳染病的預防接種

研究證實缺乏健康素養與疫苗接種率較低相關，并會導致疫苗接種過程中保存和注射風險被高估。Lupattelli的研究通過互聯網招募了5 000多名來自歐洲和北美不同國家的孕婦，并收集其社會背景和臨床信息，以及使用健康素養測評工具的分值，研究孕婦懷孕期間健康素養與藥物的安全性和風險感知力間的關聯。結果表明，研究對象對藥物(包括豬流感疫苗)的較高和較低風險感知力都與健康素養較低相關[5]。

McNair McKenzie的研究展示了母親的教育和健康素養對孩子疫苗接種決定的影響。該研究應用成人醫學素養測試量表(Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine，REALM) 測評研究參與者的健康素養。結果證明，在對疫苗接種的安全性和作用的認知中，健康素養和教育起著基礎性的作用，它們有助于通過適當干預提高孩子的疫苗接種率[6]。

3.1 麻疹、腮腺炎和風疹

Wheelock的研究調查了瑞士青少年父母健康素養對描述青少年麻疹、腮腺炎和風疹的混合疫苗接種方面的影響，此研究擴充了影響父母在孩子接種方面決策的有限證據[7]。

3.2 破傷風

威斯康星州的研究人員對1 500余人進行S-TOFHLA測評，并對測評分數和自我預防措施(包括流感和破傷風免疫)進行匹配。結果顯示，功能性健康素養評分與破傷風疫苗接種并不相關，但與流感免疫接種相關[8]。

3.3 流行性感冒

Stockwell等人設計在給人們發送短信提醒時，有些父母收到的短信中只有簡單的提醒信息，有的收到的短信中除了提醒信息之外還附加了有關流感疫苗接種的健康素養信息。在短信中附加有關預防接種健康素養信息的做法提高了紐約市兒童流感疫苗接種的完成率，從側面說明低成本的干預方式對不同文化層次的群體都能產生良好的效果[9]。

Bennett等人專注于研究健康素養對中老年人健康狀況自測以及采取預防性行為的影響，其研究樣本涉及2 600多名美國成年人，身體健康狀況較差的人群占30%，27%的人未接受過流感疫苗接種。研究者對可能存在的干擾因素進行相關分析發現，健康素養水平、種族差異以及教育程度高低等因素與是否愿意進行流感疫苗接種相關[10]。

3.4 脊髓灰質炎

Wilson研究了一組母親的健康素養與其使用接種疫苗有關健康信息能力之間的關系(以使用脊髓灰質炎滅活疫苗和肺炎球菌結合疫苗為例)，研究者采用REALM測評樣本的健康素養，結果表明具有較高健康素養的母親擁有脊髓灰質炎滅活疫苗接種益處的更多知識[11]。

4 健康素養與性傳播疾病、結核病

在針對年輕女性群體有關性與生殖健康服務的性行為的研究中，Needham重點關注了有關性傳染病健康素養對信息理解的影響。研究表明，較低的健康素養與較低的書面信息理解力相關，具有較低健康素養的女性更不可能發生具有較高風險的性行為[12]。

4.1 淋病

Fortenberry研究評估了健康素養與性傳播感染護理之間的關系，采用健康素養測評工具對美國幾個州的人群調查，以確立健康素養對于接受淋病檢查可能性的影響。自我效能、低齡化、健康素養測評分數等因素與之前1年的淋病檢查相關，結果表明健康素養缺乏不只與感染傳染病有關，而且還會延誤臨床診斷、護理以及健康的促進[13]。

4.2 病毒性肝炎

Chikkana針對美國慢性丙型肝炎病毒感染者的生活情況進行了研究，以評估功能性健康素養和治療效果之間的關系。有46名參與者提供了人口統計信息并完成S-TOFHLA測評，研究結果發現絕大多數患者服用抗病毒藥物，其中90%的患者具有較高的健康素養水平，然而研究中未能發現健康素養與丙型肝炎病毒治療效果之間的關系[14]。

Wilson等人的研究表明在牙買加孕婦的健康素養與其討論卡介苗和乙型肝炎病毒疫苗效益和安全性的能力相匹配，健康素養得分和與風險及收益相關的充分討論相關。卡拉奇的研究人員設法通過教育干預增加低健康素養人群中百日破和肝炎疫苗接種率，該項研究通過彌補低文化人群低水平的健康素養，已成功提高了在最不可能接受疫苗接種的人群中的疫苗接種率[15]。

美國為解決感染者缺乏健康素養的問題提出兩個規劃：一個是電子病歷教育計劃，為被診斷為乙型肝炎病毒感染的美國懷孕婦女提供健康信息；另一個規劃開發YouTube頻道，結合健康素養與健康通信技術以促進對公眾對乙型肝炎病毒感染的病理生理學的認識。在受訪者的調查中發現受眾有關病毒性肝炎的相關知識有明顯的提高[16]。

4.3 結核病

文化素養已被確定為結核病管理與控制的“社會基礎設施”的關鍵要素之一。一些研究是以巴西和印度的缺乏教育與負面的肺結核流行特征相聯系。一項以拉丁美洲患者為研究對象的研究將健康素養作為“肺結核疾病知識”的同義詞，研究指出對于結核病感染方面健康素養水平的不足導致藥物治療減少[17]。

5 健康素養與傳染病相關性研究的特點

綜上所述，健康素養與不同傳染性疾病之間關系并不一致，公民健康素養作為重要社會決定因素會對傳染病相關的臨床診斷治療和防治水平產生影響。目前健康素養與傳染病相關性研究在內容、分布、工具、層次等方面有以下特點。

5.1 研究內容

盡管一些研究通過研究傳染病預防接種作為切入點研究傳染病與健康素養相關性，然而對于手部衛生這樣的基本行為、結核病、感染性腹瀉、病毒性肝炎、瘧疾、雙重診斷(肺結核/艾滋病病毒、艾滋病病毒/慢性丙型肝炎病毒)等主要健康問題，以及所有相關的臨床、社會、經濟負擔的研究異常缺乏。一些文獻聲稱專門研究健康素養，標題也明確提到健康素養，但在討論“疾病知識”或者“關于疾病的教育”時并未使用工具對健康素養測評或構建問卷。

5.2 研究地區分布、人群分布

目前健康素養與傳染病相關性研究多在歐洲、美國進行或以其民眾為研究對象，而缺乏大量以低收入和中等收入國家民眾為研究對象的研究。考慮到主要傳染病發病的地區分布，這種研究地區分布更不均衡。由于不同國家、地區之間的社會和經濟發展差異導致了健康不平問題 ,產生出更多類別的細分群體。在對細分群體展開健康素養研究時, 群體類別仍需進一步豐富[18]。目前傳染病相關研究涉及的群體主要包括青壯年和兒童、老人、孕婦等，而服刑人員以及療養院等特殊環境中的弱勢群體及其所處的環境因素經常被忽視。總的來看，大部分健康素養研究并沒有考慮到社會、文化等因素對健康素養的影響，應該鼓勵開展不同國家與地區、不同人群健康素養與各種傳染病的相關研究，并對健康素養的干預措施和更廣泛的社會經濟文化等決定因素的影響進行研究。

5.3 研究測評工具

美國、澳大利亞、英國等根據本國的語言、文化、醫療條件制定了諸多符合其公民自身的健康素養測評量表[19]。目前研究中應用的信息素養測評工具NVS、S-TOFHLA、REALM等多為這些國家設計，而這些測評工具是否適合某些傳染性病更為肆虐的環境并在此類環境中有效并未被證實。目前對健康素養測評工具的開發是國際健康素養領域的主要研究熱點，在之前研究中所使用的測評工具的多樣性十分有限，應鼓勵多樣性健康素養測評工具開發。在測評工具開發過程中，一方面要在保留國家和地區的自身特色的同時準確地反映公眾健康素養水平，另一方面也盡可能與國際接軌，能夠滿足國際間公民健康素養比較研究的需要。

5.4 研究層次

目前研究多未考慮到健康素養支持有效的政治和社會行動的關鍵領域，如獲得新型丙肝抗病毒藥物會影響人們接受過分昂貴的有效治療。以前的健康素養相關研究更側重于健康素養的功能性層面，并沒有上升至批判性信息素養層面。批判性健康素養旨在改變公共政策以及社區行動等，支持有效的社會和政治行為，而不僅是個人行為。批判性健康素養定位在提高個體和社區的能力，從而在社會和經濟等健康決定因素上行動[20]。當前亟需研究使低文化水平的弱勢群體能夠從功能性健康素養提升至批判性健康素養的機制，使弱勢群體免受健康素養水平較低與傳染病高發的雙重煩擾。