山東省汶上縣農村醫療改革調查報告

岳少坤

青島大學

山東省汶上縣農村醫療改革調查報告

岳少坤

青島大學

經過三十多年的改革開放，中國農村發生了巨大的變化，經濟有了長足的發展。然而，經濟的發展并沒有給農民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫療衛生資源僅占世界的2%，就這僅有的2%的醫療資源，其80%集中在城市。目前，“看病難、看病貴”的現象在農村非常普遍。建立新型農村合作醫療制度直接關系到我國幾億農民的健康和利益，是醫療體制改革的重要組成部分，是中央為解決“三農”問題而做出的重大決策，對于落實科學發展觀，促進城鄉協調發展，全面建設小康社會，具有十分重要的意義。“十一五”時期，我國經濟社會轉型過程將進一步加劇，要使這一轉型能夠平穩推進，整個社會需要構建嚴密而可靠的安全網，這張網首先要必須保證“三農”問題的有效推進或解決。因此，農民的醫療衛生問題已經遠遠超出了問題本身，解決農民的看病難，不僅僅是尊重農民起碼的生存權的問題，更是建設公平、公正的和諧社會的必然要求。

在這一大背景下，筆者所在村的衛生所，即村里的醫療單位是在縣委醫療衛生機構的指導下建立起來的，在結構上嚴格按照農村醫療規劃進行農村醫療衛生體系合并而來的。衛生所建立在村子靠近中心的位置，這樣大大方便了本村村民的就近就醫，衛生機構在建制上配備了醫師和護士，并且基本能達到24小時值班，為村民的就醫問題的解決起到了很好的作用。國家在政策上積極關注三農問題，農村合作醫療是其中一項重要的內容，在農村醫療衛生改革指導下，本村積極合并一些不正規的衛生所，進行合作醫療體系的建設，這對于深化醫改的進行起到了很好的促進作用。現在衛生所的各項設施趨于完善，醫療水平也大幅提高。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

醫改方案已在我國推行很久，那么推行的效果如何？筆者借助在村衛生所實習的契機，對我村的醫改推行中出現的問題做了一下簡單的調查。此次調查主要采用的是問卷調查和走訪，通過發放問卷和深入到農戶中去進行詳細的了解，發現醫改在我村的推行擁有很多可喜的成績，但是也存在著一些問題，下面筆者就本村出現的一些問題做些介紹。

一.缺少競爭機制

新型農村合作醫療基金由縣新型農村合作醫療管理委員會統一進行管理，并嚴格按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，要求做到專款專用、專戶存儲、不得擠占挪用。在對款項的安排和運用中處理不當，使農戶反映受益慢不能體會到參加合作醫療的好處。而且統一的運作反倒使醫療機制成為了一個可以不在競爭中生存的自制機構，容易出現問題。比如一些人向我們反映，由于藥費的提高，生產費用報銷后與未參合前相比差不多，而且在衛生院開處方還強制在衛生院買藥。這樣會造成醫院機構退出競爭平臺的后果，到底是不是好事情很難說。醫療機構和人員用藥時，出現藥品不在報銷范圍內的問題，使用不在報銷范圍內的藥品時又沒有讓患者知曉，更沒有征求患者意見。這樣一方面反映了醫院機構的專斷，一方面說明藥品報銷范圍的局限診所里大約100種藥在報銷范圍之內，村診所開具發票，年底統一到鎮醫院報銷門診費用，報銷比例大概在10%-15%之間。藥房的藥價是核定的，不如私人診所開藥具有靈活性，由于藥價的報銷幅度相對較低，而且藥價比私人診所和私人藥店高一些，報銷周期長，雖然可以報銷村民不一定到此就診，所以賺錢不多。所以，現階段的醫療體系中很大程度上是缺少競爭機制，以至于效率不高才會出現一些問題。

二.參加目的不明確

有些農戶單純認為參加農村合作醫療對自己有好處，或者身邊人都參合了，自己不參合不好這種心態參合的，還有的甚至是村干部為達到上級指定指標要求農戶參合的，卻并不是農戶出于對政策的了解基礎上結合自身的情況為規避自身醫療問題制訂的家庭支出計劃。農戶單純的只是知道有好處，卻不能明確參合的目的和意義，這樣對農戶進一步了解合作醫療和其他政策帶來不利影響，也會對出現問題后的報償出現一些報償糾紛埋下隱患。

出這些問題反映了當地農村在對政策進農家的工作上有不到位的地方，需要地方在大力宣傳和知識普及的力度上下工夫，一定要讓農戶真正了解現在的政策和合作醫療的相關內容，要讓農戶明白利益問題的所在，真正把工作做到實處。合作醫療是針對農村醫療問題提出的，只有讓農戶真正了解了才能切實解決農戶的醫療問題。是建立和完善新型農村合作醫療制度，做好農民基本醫療保障工作的需要，是新時期農村工作的重要內容，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，對減輕農民醫療負擔，防止因病致貧、因病返貧和提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定，具有十分重要的意義。新型農村合作醫療是件新事物，必須加大宣傳力度。為讓社會關注農民群眾的醫療保障問題，讓群眾真正了解新型農村合作醫療的意義。

三.基礎建設不夠完善

在走訪時了解到，衛生所屬于非營利性醫療機構，人才缺乏，不過最近的時間里縣委衛生系統已經著手引進了一大批畢業生，對于這個問題起到了很好的緩解作用。藥房時有閑雜人等進入，管理不規范，醫院基礎設備有些落后。以至于一些村民都不愿到衛生所就醫。在調查中發現，本村的距離縣城很近也是造成就診人數很少的原因，因為本村距離縣城很近，而且縣城建設有第一醫院、第二醫院、中醫院等幾個大型的醫院，醫療條件要超過鄉村的衛生所很多，所以衛生所的就診率很低。

四.缺乏監督機制

大多數村民能認識到參加新農村合作醫療的必要性，都愿意年年參保。但他們大部分對具體的政策并不太清楚，有一些人也根本就不關心怎么報銷、如何報銷。他們抱著能報銷多少就報銷多少的態度，根本沒有想過去監督。他們認為監督是政府的事，自己也不懂，不知道怎么監督，對于監督的方式都不是很了解。很多農戶知道的只是在什么時候村里會有人負責下發報銷的金額和補助等，其他的卻是什么也不清楚。

除了以上一些問題外，我們還發現了現階段的一些其他社會問題。

首先現階段的醫改體系一般是以現在所在地戶口為準，按照各地的不同標準交納參保金領取《合作醫療證》，政府對相關的報償方式和金額有具體規定如：報銷時需具備的手續:身份證、戶口薄、《合作醫療證》、住院費用清單、住院發票、出院證。到市外政府舉辦的二級以上非營利性醫療機構就診的必須具備轉診證明，但外出打工、求學人員除外。在縣內定點醫療機構住院的,出院時直接審核結算、補償報銷。在縣以外定點醫療機構住院的，先行墊付，出院后持相關手續到縣合作醫療服務中心審核結算報銷。在縣內定點醫療機構就診的門診費用，憑《合作醫療證》上的家庭賬戶余額直接由該接診機構據實結算、核減、報銷，超支自付，節余自動結轉下年使用，不過期、不作廢，但不退還，不得沖抵下年個人應繳納的參合資金。家庭賬戶家庭成員可以共用。縣外就診的門診費用不予報銷……這些就是現階段農村醫改的基本情況。同時通過調查了解我們感覺到政府政策已落實到農村，對于農村合作醫療的相關信息當地村民也有了相關了解。這些證實了中央為解決“三農”問題做出重大決策，對于落實科學發展觀，促進城鄉協調發展，全面建設小康社會的關注。但是村民對一些相關細節問題的了解還不足夠，還有一些欠缺，所以對同一政策的看法態度不一，合作醫療反映出一些問題。另外，醫術、醫德、醫風是老生常談的問題，很多人都反映鄉村的衛生機構條件很差，很多時候耽誤病人的治療。除此之外就是醫德的問題，很多人都反映衛生所醫療機構的醫生態度很差，對于病人提出一些問題不理不睬。醫生的技術也很低，不能對于一些病情給出很準確的判斷，有時會給出模棱兩可的答案，所以使很多村民感覺不放心，最后還是要去大醫院做系統的檢查，只是在需要回家療養的時候讓衛生所的醫生幫忙打針。

五、提高醫改推行實效性的建議、策略

針對以上的問題我們提出以下建議：

缺少競爭機制，我們建議引進競爭機制以促進衛生機構的發展，可以從村民的角度出發，也可以從醫生的業績看。從村民的角度出發，就是要把村民的建議放在首位，村民滿意的醫生可以繼續留下并且在待遇上給以一定程度的提高，從業績上看，就是要整理并且記錄醫生的出診率，還有病人的康復情況綜合考慮，讓醫生競爭上崗。

村民的參合目的不明，我們建議加大宣傳力度。為讓社會關注農民群眾的醫療保障問題，讓群眾真正了解新型農村合作醫療的意義，主要做法可以借鑒：一是通過媒體宣傳，縣電視臺、電臺、有關新聞單位，采取專題報道等方式，宣傳建立新型農村合作醫療的目的、意義和方針政策，報道典型事例等，各鎮也要充分利用有線廣播、電視等進行廣泛宣傳。二是通過資料宣傳、出版墻報、張貼標語、張掛橫幅、出動宣傳車、發放一些傳單之類的形式介紹。三是可以通過會議宣傳，全縣層層召開動員大會，縣、鎮主要領導親自動員，親自部署，重點解決領導怕煩、干部怕難等問題。四是深入農戶宣傳，縣、鎮、村干部深入農戶家中進行政策宣傳和思想發動，消除農民的疑慮，引導他們參加農村合作醫療。通過層層的發動，全縣新型農村合作醫療的覆蓋率才能從根本上逐年提高。同時，這樣也可以避免強制安排的錯誤方法。

基礎建設不夠完善，我們建議建立一些款項的公開機制，這樣不僅能讓大家看到資金的流動方向，而且能確保專款專用，也就能從根本上解決衛生所資金短缺的問題。資金上有了保證，衛生所才能拿到錢，并且將其用在改善基礎設施建設上。這樣經過一段時間以后，基礎設施就可以得到改善。

缺少監督機制，我們考慮監督機制不只是一個方面，上面提到的競爭上崗的方法中應該同步出臺監督機制和考核機制，監督并考核醫生的基本情況，并促使醫生改善自身的醫術。第二部分就是對于體系如何做到專款專用的監督，由于款項在一些方面是制約發展的瓶頸，也是百姓最關注的問題之一，所以建議設施一定的措施對于資金的流動進行監督，以確保款項能落在實處。

在一些社會問題上比如醫德、醫風、醫術上，這是一項應該長期關注的問題，醫德醫風教育首先要從學生抓起，把醫德醫風教育作為醫學專業學生思想政治教育的重要環節，使醫學學生在成為醫務工作者之前就奠定良好的思想基礎。醫德修養還要從年輕醫師抓起，年輕醫生要在為患者服務的醫療實踐中形成良好的醫德醫風。我們也應將醫德和醫術的培養相結合，引導青年學生和青年醫師全面深刻地理解“怎樣才能做一名好醫生”。要讓我們的醫務工作者從走進醫學殿堂的那一刻起，就牢固培養和樹立起良好的道德修養和職業素養，樹立全心全意為人民服務的意識，為他們今后的從醫之路打好根基。

另外，我們還應該在全社會進行廣泛、經常性的宣傳，通過多種形式、多種渠道，大力弘揚先進典型，弘揚“醫學名家”的模范事例，通過言傳身教的榜樣力量來影響從業者的思想道德和行為作風，以起到示范引導作用，提高醫務工作者的道德覺悟。良好的社會秩序和較高的職業道德水平，與完備、詳盡、具體的制度和法規是分不開的。我們在強調自覺遵守、加強監督的同時，還可以成立專門的監督機構，利用制度加強管理。建立醫療質量評價制度，健全醫療質量管理組織，嚴格執行醫療質量規章制度和技術操作規范，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務。以上是我就本村的情況提出的一些建議，我認為現階段如果將這些做好，我們將會在醫療改革的推進中取得更高的成績。

[1]《百度百科》醫改方案，2009年12月

[2]《醫療改革方案在農村的推行》，2007年3月：第20—50頁

[3]《談中國特色醫改路》，2006年4月：第30—40頁

[4]《中國藥師》，2005年08月08日：第101—120頁

岳少坤（1989-），男，漢族，山東高密人，碩士，單位：青島大學，研究方向：醫療保障。