一例大學生演講焦慮心理問題的咨詢案例

張智勇

（西南大學心理學部）

一例大學生演講焦慮心理問題的咨詢案例

張智勇

（西南大學心理學部）

本文是一例使用合理情緒療法咨詢由演講焦慮引起的一般心理問題的個案。詳細搜集、整理來訪者Y的有關資料，對來訪者Y的心理問題進行診斷歸類，客觀評價其心理問題的嚴重程度。依據認知療法理論，運用合理情緒療法對來訪者Y開展咨詢，讓來訪者Y與其不合理信念進行辯論，幫助其識別自己的不合理信念并代之以合理的信念，通過心理咨詢，來訪者Y上臺講話的焦慮、緊張情緒有明顯緩解，恢復正常的生活和社會功能。

一般心理問題；演講焦慮；合理情緒療法；心理咨詢案例報告

1.一般資料

1.1 人口學資料

來訪者Y，男性，25歲，計算機專業研二學生，未婚，有一個比自己大兩歲的姐姐。身高大約1.75米左右，體態正常，無器質性疾病。無精神病史及家庭病史，第一次接受心理咨詢，以往很排斥心理咨詢，覺得沒什么用。因為自己在網絡上尋找嘗試了很多方法無法改變在人多的場合講話焦慮、緊張的情況，由女朋友介紹主動前來咨詢。

1.2 個人成長史

來訪者Y由父母撫養長大，家中一共四口人，爸爸是礦工，媽媽在家照顧孩子，姐姐比Y大兩歲，一起在爸爸工作的地方生活。在Y七八歲的時候媽媽帶著Y和姐姐回老家，爸爸繼續在外地上班，一年回來一兩次。在Y10歲的時候爸爸才回家開始務農。Y小時候的家庭條件很差，沒有什么玩具。媽媽脾氣很暴躁，喜歡打罵Y，期望Y能夠出人頭地給自己爭光,小時候Y說話有一些結巴，媽媽就會一直教Y如何在家里來客人的時候怎么說話，然后讓Y練習。等家里有客人的時候就會讓Y出來和客人說話，如果Y結巴了，媽媽就會罵Y沒用，教了那么久還說不好。爸爸對Y也非常嚴厲，但不會打碼Y。姐姐比Y高兩個年級，會經常帶著Y出去玩，Y從小性格內向膽小。初中時Y從農村轉到城里的學校，和姐姐在校外租房子住，由Y和姐姐自己做飯吃。一個月回兩次家，媽媽偶爾來一次給Y做很多饅頭。初三時爺爺去世，奶奶來學校的出租屋幫Y做飯。因為中考前做手術摘除扁桃體，耽誤考試，復讀一年。第二年考了縣里的第三名，又和姐姐到同一所高中。又一起在校外租房子住，一起做飯一起學習，和同學接觸很少。高二時，因父親與鄰居吵架，鄰居家的孩子為了報復，叫了一群社會上的流氓把Y打了一頓，Y因此住了半個月的院。Y高中也很少回家，高中喜歡過一個女孩但沒有表白，高三時有一個關系很好的女同學，Y向她表白失敗后心情低落，成績下降，導致高考失利，復讀了一次，最終考上一個普通二本。Y在大一開始戀愛認識了現在的女朋友。大四的時候Y考研很順利，但在研究生期間的學習每次學術報告上講話Y都會非常緊張，影響Y的學業和人際交往，對Y困擾很大，Y希望通過咨詢獲得專業的幫助，能夠在公眾場合和大會上比較自如地講話。

在人際關系方面，來訪者Y有幾個固定關系較好的朋友，但Y認為自己對人際關系也處理的不好。

1.3 精神和身體狀態

意識清醒、略微有點緊張、焦慮情緒，人格較穩定。

1.4 心理測驗結果

本案例采用焦慮自評量表SAS對來訪者Y進行測試，測試結果如下：標準分58分，輕度焦慮。

2.主訴及個人自述

來訪者Y來到咨詢室后開始說自己有社交恐懼，說話會緊張，后拿起手機看著提前在手機上做好準備的文字提綱和我說。Y說自己在陌生人面前或者老師，長輩，很多人的會議時會很緊張，那時候會口干、出汗、臉紅。所以都會提前準備好要講什么，再去說。最開始的時候是上初中，初二的時候自己試圖克服了很多次，但效果不好，特別是在關鍵時刻，比如說入黨思想匯報。這讓自己心情很郁悶。從小說話就有點結巴，上初中后可能自尊心變強，自己變得很自卑，父母也會有好好的引導。平時家里來客人的時候，說話結巴來，媽媽會呵斥，甚至會在客人來之前，媽媽提前編好要說的話讓自己練習，自己是很排斥的，自己不愿意提自己說話結巴的事情。Y在7、8歲換牙之后牙齒不整齊，初中時別人說不好看，就不敢笑了，從此之后很內向，但家里條件不好一直沒有去矯正，直到高三畢業要去外地上學才要求父母帶自己去矯正了牙齒。在上大學最困擾Y的就是發言緊張、結巴。如果發言出了一次丑，Y一個月在心里都會想著別人會不會在背后說自己，這影響到了Y的正常生活。

3.咨詢師觀察、了解到的情況

3.1 觀察到的情況

來訪者Y衣著整潔，175左右，身材中等，25歲，但看起來很成熟的感覺，進入咨詢室時有些小心翼翼，神情有些緊張，說話非常客氣。咨詢過程中很配合，說話時緊張，會有一些停頓，但能清楚敘述自己的問題。自知力存在，有求治愿望，未見明顯精神病性癥狀。在咨詢結束時會把自己的垃圾和用過的一次性水杯帶走。

3.2 了解到的情況

3.2.1 既往史

既往身體健康，無重大器質性疾病史，初三時做過扁桃體摘除手術，無傳染病史，無輸血過敏史、無高熱抽搐及外傷昏迷史。

3.2.2 個人史

在家中是老二，有一個大自己2歲的姐姐，母親孕期營養良好，身體健康，足月順產，幼時生長發育好，從小跟父母一起長大。7歲上學，從小學到高中，讀書成績好，但高考發揮失常，只考上一所一般的大學。自述性格有點內向膽小，做事謹慎。

4.評估與診斷

4.1 評估依據

通過對來訪者Y的觀察、談話以及臨床資料和測評結果，發現其主要癥狀是因為小時候說話結巴被媽媽呵斥，產生恐懼發言和自卑心理，造成現在在公共場合或是權威面前講話時緊張焦慮、難以正常發揮，導致來訪者Y回避公開發言，心情低落、郁悶，從而影響生活和學習。

4.2 診斷

綜合臨床資料，對來訪者Y的初步診斷是：一般心理問題。

4.3 鑒別診斷

4.3.1 該來訪者Y在學校體檢正常，其心理問題沒有器質性病變的基礎。

4.3.2與精神病相鑒別

根據區分心理正常與心理異常的心理學原則，該來訪者Y主客觀世界統一，精神活動內在協調、一致，人格相對穩定，對自己的心理問題有自知力，能主動求醫，無邏輯思維的混亂，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，因此，可以排除精神病性問題。

4.3.3 與神經癥相鑒別

來訪者Y的對上臺講話出現的焦慮和緊張情緒，與某處境相符，為常形沖突，可排除神經癥性問題。

4.3.4 與嚴重心理問題相鑒別

該來訪者Y的主導癥狀是焦慮和緊張情緒，且僅局限于在人多的時候或和權威講話，尚未泛化，可排除嚴重心理問題。

4.3.5 該來訪者Y的情緒癥狀有現實因素引發，尚未泛化，雖持續時間較長，但對社會功能影響較小。

5.問題原因分析

5.1 生理原因

沒有明顯的生理原因。

5.2 社會原因

（1）存在負性生活事件，從小結巴被母親呵斥，批評。

（2）家庭中母親對Y教育嚴格，寄予厚望，給Y很大的壓力。對待Y結巴的事情從未給予積極鼓勵，反而批評呵斥，給來訪者Y造成很大影響，認為自己不夠好，連話都說不好，給媽媽丟臉了。

（3）由于一直與姐姐住在一起，和同學接觸少。該來訪者Y缺乏社會支持系統的幫助。

5.3 心理原因

（1）缺乏有效地解決問題的行為模式，需要通過避免參與公共場合的發言來避免緊張、焦慮。

（2）被緊張和焦慮情緒所困擾，不能自行緩解。

（3）存在不合理認識：來訪者Y一直在努力讓自己變得更好，但媽媽從不給予表揚和鼓勵，這是因為自己并沒有做到足夠好，媽媽把希望全都放在自己身上，而自己卻什么都做不好，甚至連話都說不好，給媽媽丟臉了。

6.咨詢目標和咨詢方案

6.1 咨詢目標的制定

根據以上的評估與診斷，經過與來訪者Y協商，確定如下咨詢目標：

6.1.1 近期具體目標

（1）緩解焦慮、緊張情緒

（2）糾正錯誤觀念

（3）學會自己調整情緒，進行合理的宣泄

6.1.2 長期最終目標

恢復正常學習和生活，構建合理的認知模式，最終達到促進來訪者Y心理健康，人格完善的目標。

6.2 咨詢方法與原理

合理情緒療法：該療法認為，使人們難過和痛苦的，不是事件本身，而是對事情的不正確解釋和評價，其基本理論依據為ABC理論，根據這一理論，情緒不是由某一誘發事件本身引起的，而是由經歷了這一事件的個體對這一事件的解釋和評價所引起的，通過與來訪者Y交談，找出其情緒困擾和行為不適的具體表現（C），以及與這些反應相對應的誘發事件（A），并對兩者之間的不合理信念（B）進行分析，使來訪者Y領悟到自己的不合理信念，進而修正或放棄原有不合理信念，并代之以合理信念，從而使癥狀得以減輕或消除。

7.咨詢時間與收費

7.1 咨詢時間

每周一次，一次60分鐘，共6次。

7.2 咨詢費用

校內咨詢中心免費

8.咨詢過程

咨詢大致分為：資料收集、心理評估診斷與咨訪關系建立，咨詢階段，結束與鞏固等三個階段。

8.1 第一階段資料收集、咨詢關系建立與診斷評估階段（第1次咨詢）

時間：第一周

目的：了解基本情況、主訴、早年經歷，診斷評估，建立良好咨詢關系。

方法：會談、心理測量

過程：填寫咨詢登記表，介紹咨詢中的有關事項與規則；傾聽來訪者Y的訴說，鼓勵其宣泄不良情緒，通過尊重、真誠、共情、積極關注等獲取來訪者Y的信任和理解并創造一個充滿溫暖的信任的氣氛，建立良好的咨詢關系；指導來訪者Y完成相關心理測試做出評估和診斷，并與來訪者Y共同協商確定咨詢方案，簽訂書面協議。

8.2 第二階段咨詢干預階段（第2至4次咨詢）

時間：第二周至第四周

目的：介紹放松訓練，合理情緒療法，共同商定治療過程

方法：會談、合理情緒療法

過程：

第2次咨詢：認識自己的不合理信念

來訪者Y在咨詢師的啟發和引導下認真思考和評估了自己說話結巴被媽媽批評，從而在人多的時候或面對權威時說話緊張的情況，從深層次挖掘自己的不合理信念，如“我連話都說不好，我是一個糟糕的，不被人喜歡的人”、“媽媽批評我是因為我說話結巴讓她丟臉了”等。針對上述列出的不合理信念，咨詢師布置咨詢家庭作業：要求該來訪者Y對上述列出的不合理信念進行認真思考，幫助來訪者Y把注意從過分關注自己的情緒和誘發事件轉移到關注自己的不合理信念上來，讓來訪者Y逐漸領悟到自己的負性情緒是由不合理信念導致的。

第3，4次咨詢：與不合理信念做辯論

咨詢師運用修通技術與來訪者Y商討、辯論，引導來訪者Y轉變思維角度，建立合理信念。如“每個人對事情有自己的看法，有些是合理的，有些是不合理的，不同的看法可能就會導致不同的情緒。如果你能認識到是你頭腦中的一些不合理的想法導致了你現在的情緒狀態，也許你就能改變你的心情。”“你說話結巴其實并不是很嚴重，別人可能不會那么的關注，因為媽媽的批評，讓你覺得自己給她丟臉了，自己很糟糕，你擔心在權威面前表現的不好，讓他們覺得你不夠好，你很糟糕，這樣就會給媽媽丟臉，媽媽就不會喜歡自己了。但你現在已經很優秀了，你是村子里第一個考上研究生的，老師也很器重你，讓你負責實驗室，媽媽也為你感到驕傲。這表明其實你是很優秀的，說話偶爾結巴并不會影響到你的能力”；咨詢師布置家庭作業：要求來訪者Y將原來列出的不合理信念與合理信念列表一一對比；進行認真思考，使來訪者Y認識到合理信念對個體情緒的調節和促進作用。

第5次咨詢：學習放松訓練

基于上一次咨詢中，來訪者認識到自己的不合理信念，并建立起合理信念。在這次咨詢中運用放松訓練來改善來訪者Y的緊張焦慮情緒，并讓其學習深呼吸的放松方法。在生活中如果遇到讓其緊張焦慮的事情時，Y也可以使用這種方法來改善情緒。

8.3 結束與鞏固階段（第6次咨詢）

來訪者Y認識到引起自己消極情緒的外在事件是自己小時候說話結巴被媽媽批評，而其背后的原因是自己有些不合理的信念。來訪者Y慢慢接受了合理信念，自我感覺良好，公開發言的緊張、焦慮情緒均有明顯改善。心理測驗結果顯示：焦慮自評量表測試結果標準分為38分，焦慮、緊張等消極情緒癥狀已基本消失，但還需隨后的咨詢回訪，以便了解來訪者Y隨后的心理狀態如何。在對來訪者Y進行正面積極鼓勵、支持的同時，咨詢師進一步引導來訪者Y將積極地思維方式和認知評價擴展到其生活的其他領域。

咨詢片段：

來訪者Y：我現在一想到下周要做報告我就非常緊張，雖然我已經準備的很充分了，但還是會害怕自己緊張結巴。

咨詢師：怎么會擔心自己緊張結巴呢？

來訪者Y：我擔心我一緊張結巴就講的不好，導師就會覺得我沒有好好準備，我學術能力不行，同學也會笑話我。

咨詢師：平時說話都是這樣的嗎？

來訪者Y：不是，平時生活中的時候，和同學、朋友說話不會緊張，偶爾有一些小結巴，也不會在意。

咨詢師：哦，那這次怎么就會很緊張呢？

來訪者Y：因為這次是導師也在，我只要結巴了，導師肯定會覺得我不好，不會再信任我了，我覺得很丟臉。我覺得我好像真的是什么事情都做不好的。

咨詢師：嗯，我很能理解你的心情，你擔心自己的報告會讓導師覺得你不夠好，那么你會很丟臉，也會給媽媽丟臉。

來訪者Y：（聲音激動）恩，媽媽總是覺得我做的不好，我好像也真的很多事情都不夠好（表情悲傷）。

咨詢師：聽起來似乎只要一緊張就會影響到你整個發揮，甚至你的能力？

來訪者Y：也不是，其實我準備的挺好的，我自己也知道沒有什么好緊張的，平時和同學說話什么的，結巴一下，同學也不會注意。

咨詢師：那在報告的時候，導師是不是也不會注意到呢？偶爾結巴，停頓一下的話好像也不會是很糟糕的情況啊。

來訪者Y：好像是這樣，只要我自己不要把事情想得太嚴重好像就不會那么緊張了，偶爾的結巴也不代表整個報告我做的不好。

咨詢師：嗯，那這說明了什么呢？

來訪者Y：我以前的想法太主觀了（微笑）。

咨詢師：嗯，你看，其實你已經做得很好了，也很優秀。說話偶爾結巴也不會影響到你的能力，和別人對你的看法，你覺得呢？

來訪者Y：好像是這樣子的……但我好像也不是什么時候都可以做的很好。

咨詢師：但也不是什么事情都做的不好啊。

來訪者Y：恩，我好像有些明白了……

9.咨詢效果評估

9.1 來訪者Y的自我評估

來訪者Y向咨詢師反饋：“我現在作報告的時候感覺沒那么緊張了，想要報告的東西也都能說清楚，而且也不會特別害怕做報告了。”

9.2 咨詢師的評估

來訪者Y情緒焦慮情緒已基本緩解，建立了合理的信念，以正常的心態投入到學習和生活中去，基本上達到咨詢預期目標。心理測驗復查：SAS測試，標準分為40分，恢復到了正常范圍，達到了預期的效果。表明來訪者Y的焦慮癥狀有明顯改善，但還需要后續的回訪，以便看到咨詢的后續效果。

[1]錢銘怡.心理咨詢與心理治療.北京大學出版社，1999年第1版.

[2]郭念鋒主編：《心理咨詢師（基礎知識）》、《心理咨詢師（二級）》.北京：民族出版社，2012.

[3]中國就業培訓指導中心、中國心理衛生協會組織編寫.心理咨詢師（二級）.民族出版社，2005年8月第1版.

[4]中國就業培訓指導中心、中國心理衛生協會組織編寫.心理咨詢師（基礎理論）.民族出版社，2005年8月第1版.