痰瘀立論糖尿病腎病病機(jī)

楊婭男 傅紀(jì)婷 楊芳

痰瘀立論糖尿病腎病病機(jī)

楊婭男1傅紀(jì)婷2楊芳3*

（1遼寧省營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院腎病科，營口115007；2沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院中醫(yī)科，沈陽110021；3遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科，沈陽110034）

糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，可歸屬于中醫(yī)之“消渴”“虛勞”“水腫”等范疇。痰瘀既是DN發(fā)生發(fā)展中的病理產(chǎn)物，又是致病因素，本文從“痰瘀立論”，探討DN的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，旨在為DN的中醫(yī)治療提供理論根據(jù)。

糖尿??；腎??；痰；瘀；消渴；水腫

作為糖尿病（diabetic，DM）最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）的病理過程極其復(fù)雜，至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為與糖脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C活化、腎小球高濾過、血流動力學(xué)異常、遺傳易感性以及蛋白非酶糖基化等有關(guān)。DN在歷代中醫(yī)古籍中并未出現(xiàn)，但根據(jù)其發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)，通常認(rèn)為與中醫(yī)“消渴”“水腫”“虛勞”等極為相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN是一種本虛標(biāo)實之證，臟腑虧虛尤以脾腎為本，痰瘀為標(biāo)。生理上“脾腎相關(guān)”，為先后天之本；病理上“痰瘀并存”，互為因果；治療上“脾腎同調(diào)、痰瘀同治”，臨床效果較好。本文試從“痰瘀”論治糖尿病腎病，現(xiàn)概述如下。

1 因痰致消

現(xiàn)代中醫(yī)明確提出“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說”，所謂體質(zhì)，是在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出相對穩(wěn)定的特質(zhì)，體質(zhì)決定個體對不同疾病的易感性及其發(fā)病后病理變化的傾向性。脾為后天之本，腎為先天之本，“體病相關(guān)”研究發(fā)現(xiàn)脾腎與糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，這與遺傳和環(huán)境因素在DM的發(fā)病中的作用相一致。因此有人提出“脾腎虧虛為病機(jī)之本，是發(fā)病的前提和基礎(chǔ)”[1]，而脾腎虧虛與痰的形成密不可分。

脾虛生痰致消由來已久，早在《素問·奇病篇》中便有“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多非也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴”的記載。《景岳全書》則有“消渴者……皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤人少有也”。脾虛是生痰的直接因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的發(fā)生與體制因素、飲食不節(jié)、情志失調(diào)密切相關(guān)。IR多表現(xiàn)為肥胖[2]，研究也證實，DM肥胖患者的痰濕體質(zhì)高達(dá)98.93%，這與古人“肥人多痰”的經(jīng)典論述不謀而合。長期過食肥甘、醇酒厚味，脾胃損傷，運(yùn)化失職，釀生痰濕；此外，情志不暢，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，影響津液輸布而生痰濕；加之肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生。“脾為生痰之源”，在對痰的病機(jī)認(rèn)識上，朱丹溪主張“脾氣健運(yùn)”是關(guān)鍵，筆者臨床治療糖尿病腎病應(yīng)用健脾法每多收效良好。

腎虛生痰在歷代古籍中頗有記載，《不居集》云：“痰之本也，多在于腎。”《錦囊秘錄》也提到：“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾。”根據(jù)趙養(yǎng)葵在《醫(yī)貫·卷之四·先天要論（上）·痰論》中：“蓋痰者病名也，原非人身之所有，非水泛為痰，則為水沸為痰。但當(dāng)分有火無火之異耳”的記載，腎虛生痰的病機(jī)可分為真陰不足，陰火上升的“水沸為痰”和真陽衰微，氣不歸元的“水泛為痰”。針對腎虛生痰致消的治療，經(jīng)典方劑六味地黃丸、金匱腎氣丸的應(yīng)用較為廣泛。腎氣丸治療糖尿病腎病的系統(tǒng)評價提示，本方結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療對降低患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及24 h尿蛋白水平較單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療療效顯著，更有利于臨床推廣[3]；對于IV糖尿病腎病患者，給予腎氣丸干預(yù)能夠降低其肌酐水平[4]；此外，實驗研究證實，腎氣丸可降低高脂高糖聯(lián)合STZ誘導(dǎo)的2型糖尿病腎病大鼠的血糖水平，降低CTGF、TGF-β1的表達(dá)，減少尿蛋白排泄率，具有較好的腎臟保護(hù)作用[5]；六味地黃丸雖非出自《傷寒雜病論》，卻由腎氣丸化裁而來，根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示：六味地黃湯輔助治療糖尿病腎病較西醫(yī)常規(guī)治療具有明顯優(yōu)勢，更適合于治療高血清尿素氮及24 h尿蛋白定量高的患者使用[6]，動物實驗也證實，六味地黃丸可通過降低糖尿病腎病大鼠腎組織NF-kB、CAM-1蛋白表達(dá)而發(fā)揮降低尿蛋白及腎臟保護(hù)作用[7]。

2 因瘀致消

對于糖尿病腎病，瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。《靈樞·五變》載:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦y皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。唐容川《血證論》:“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣?！泵鞔_將瘀血導(dǎo)致的消渴叫“血渴”，此為瘀血致消渴的較早論述。瘀血內(nèi)停，氣機(jī)受阻，失其推動氣化功能，津液失滋潤濡養(yǎng)的功能而致消渴。

血瘀證是中醫(yī)對微循環(huán)障礙一類疾病的病理高度概括，DN血瘀證的病理生理基礎(chǔ)涉及血液流變學(xué)異常、血液動力學(xué)障礙、內(nèi)皮損傷、凝血纖溶系統(tǒng)失衡等；DN的病理變化表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、腎小管硬化、系膜基質(zhì)增生、間質(zhì)纖維化等，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為上述改變皆屬“瘀血”。臨床報道顯示，糖尿病腎病患者幾乎100%存在瘀血的病理狀態(tài)[8]?；钛鲋兴幙杉m正糖代謝紊亂、調(diào)節(jié)脂代謝異常、降低蛋白尿、保護(hù)腎功能、調(diào)整凝血與抗凝血失衡、改善血液流變學(xué)等[9]，從而預(yù)防并改善DN。

3 痰瘀互損貫穿始終

朱丹溪首次提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的理論，同時倡導(dǎo)“善治痰者，必先治氣，同時也要治血”，從而開創(chuàng)了痰瘀致病之說。同為糖尿病腎病的致病因素及病理產(chǎn)物，痰瘀?；橐蚬嗷ビ绊憽Ｃ鳌ぺw獻(xiàn)可《醫(yī)貫》云:“痰也，血也，水也，一物也?！碧叼鐾?、同病、同治，從痰瘀論治可作為防治糖尿病腎病的基本大法[10]。生理上，津血同源，而痰源于津，瘀源于血，故痰瘀同源。病理上，痰瘀相關(guān)?！鹅`樞·百病始生》中載：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”；《血證論》曰：“血積既久，亦能化為痰水”。由此可知，痰濕內(nèi)生，久必現(xiàn)瘀；瘀血內(nèi)阻，久必生痰。痰瘀之間相互聯(lián)系、互相轉(zhuǎn)化。治療上，筆者發(fā)現(xiàn)痰瘀貫穿糖尿病腎病的發(fā)病始終，臨癥時應(yīng)分清痰瘀的先后、輕重，《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗選》也提出：“治痰要活血，血活則痰化?！备鶕?jù)痰瘀的輕重主次不同加減用藥，方能取得奇效。研究證實，健脾補(bǔ)腎化痰活血方對糖尿病腎病患者及大鼠模型具有較好的治療效果[11-12]。

糖尿病腎病是本虛標(biāo)實之證，脾腎虧虛為病機(jī)本，進(jìn)而生痰成瘀，痰瘀貫穿糖尿病腎病始終。治療上注重調(diào)理脾腎，貴求陰陽平衡，根據(jù)具體情況配伍不同程度的化痰活血藥物，改善糖脂代謝紊亂，有效降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿，改善腎小球肥大，減輕系膜擴(kuò)張劑基底膜增厚，對于保護(hù)腎功，延緩糖尿病腎病進(jìn)程尤為重要。

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The Phlegm and Blood Stasis Theory of Pathogenesis in Diabetic Nephropathy

YANG Yanan1,FU Jiting2,YANG Fang3
(1.Nephrology Department,Yingkou Development Zone Center Hospital,Shandong Province,Yingkou 115007,China; 2.Department of Traditional Chinese medicine,the Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110021,China; 3.Gastroenterology Department,the Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110034,China)

Diabetic nephropathy is one of the most serious microvascular complications of diabetes,and is similar to those of" subdue thirsty diseases","hydroncus"and"consumptive disease"in traditional Chinese medicine.Phlegm and blood stasis are the pathogenic products and pathogenic factor.This thesis tried to explore the pathogenesis of diabetic nephropathy based on the pathogenesis of phlegm and blood stasis and aim to provide theoretical foundation for the clinical treatment of diabetic nephropathy.

diabetes;nephropathy;phlegm;blood stasis;consumptive thirst;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.027

1672-2779（2017）-12-0062-03

：李海燕本文校對：趙磊

2016-11-30）

*通訊作者：99194964@qq.com