張建偉教授治療慢性腎臟病非透析期經(jīng)驗

郭國霞

張建偉教授治療慢性腎臟病非透析期經(jīng)驗

郭國霞

（河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級，鄭州450002）

張建偉教授，從事中醫(yī)腎臟病臨床、教學(xué)及科研工作二十余年，對慢性腎臟病非透析期的防治有自己獨特的系統(tǒng)認(rèn)識。張老師認(rèn)為腎氣虧虛為發(fā)病之本；水濕瘀毒為致病之標(biāo)。治療上強調(diào)平補腎氣而偏于微溫其陽，佐活絡(luò)泄?jié)嵋蕴搶嵓骖櫋?/p>

慢性腎臟病非透析期；張建偉；臨床經(jīng)驗

張建偉教授，主任醫(yī)師，博士研究生學(xué)位，碩士生導(dǎo)師，河南省中醫(yī)院腎病科主任，中華醫(yī)學(xué)會腎病委員會河南省分會委員，從事中醫(yī)腎臟病臨床、教學(xué)及科研工作二十余年，不斷探索中醫(yī)治療慢性腎臟病的新思路，并取得了良好的療效。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將老師對本病的治療經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

慢性腎臟病（CKD）是指腎臟損害或腎小球濾過率低于60 ml/min持續(xù)至少3個月，是所有各種類型的慢性腎臟疾病的總稱[1]。非透析期就是行透析治療之前的階段。CKD早期如失治、誤治將最終進(jìn)入透析期，一旦發(fā)展到此期，透析和腎移植等替代治療將起主導(dǎo)治療作用。而替代療法具有一定創(chuàng)傷性；遠(yuǎn)期治療效果并不理想：患者生活質(zhì)量差、并發(fā)癥多、死亡率高；治療費用昂貴、腎源少。故而延緩CKD病情進(jìn)展、推遲透析期的到來、防治并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量顯得尤為重要[2]。但本病病情復(fù)雜，治療棘手，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除對癥處理外尚無更好的手段[3]。中醫(yī)在延緩病程甚至逆轉(zhuǎn)腎臟損傷方面有獨特的優(yōu)勢，受到很多醫(yī)家的青睞。

1 病因病機

CKD非透析期，多屬于中醫(yī)”腎風(fēng)”“虛勞”“水腫”等范疇。本病由于腎氣虧虛，邪氣乘虛而入發(fā)病，《素問·評熱病論》云：“邪氣所湊，其氣必虛”。吾師認(rèn)為：本病病機主要是腎氣虧虛，水濕瘀毒潴留所致。腎氣虧虛就是腎之元陰元陽俱虛；水濕瘀毒潴留是由腎氣虧虛，氣化不行而致水液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物。腎氣虧虛為發(fā)病之本，水濕瘀毒潴留是發(fā)病之標(biāo)，故本癥屬因虛致實的本虛標(biāo)實之證。

2 治則及經(jīng)驗方

2.1 平補偏溫陽“虛”作為慢性腎臟病的主要病機，尤腎氣虧虛貫穿疾病始終，故在慢性腎臟病治療過程中補腎始終占主導(dǎo)地位。張老師強調(diào)治療中要時時注意維護(hù)腎氣。本病病位在腎，腎為先天之本，生命之根，腎病日久失治誤治，或病變難以挽回而致腎氣日益虧虛，氣血陰陽虛損，肺脾心肝等內(nèi)臟功能亦為此衰敗，因此即使在沒有明顯腎虛癥狀的早期，也要加用維護(hù)腎氣的藥物。補腎采用平補之法：一是，用藥上以性味平和為首選，不可過用辛苦寒涼等克伐之品損傷腎氣，以免進(jìn)一步損傷本虛的腎臟。張鏡人[4]認(rèn)為既稱慢性，療法務(wù)崇平穩(wěn)，王道無近功，難求速效，且本虛標(biāo)實的疾患處方遣藥貴乎權(quán)衡主次緩急，切忌猛劑躁進(jìn)。二是，陰陽平補。氣分陰陽，腎之陰陽為全身陰陽之本，元陰元陽互根互用，補腎一定要調(diào)攝陰陽，陰中求陽，陽中求陰，使陰陽處于動態(tài)平衡狀態(tài)，不得有所偏移。因此要陰陽并補，以平為期。

腎氣虛進(jìn)一步發(fā)展更易致陽氣虧虛，元陽是人體臟腑功能活動的根本動力，腎陽不足則腎的氣化功能減退，使水濕穢濁之陰邪攀生，故CKD的病機以腎陽虛為主，臨床上亦以陽虛類癥候為多見。陽虛日久損及于陰，濕濁化毒更耗傷陰液，終致陰陽俱衰。因而張老師在維護(hù)腎氣基礎(chǔ)上配伍少量緩緩溫補腎陽藥物，以激發(fā)腎臟氣化功能，使腎之陰水得以升騰，濡養(yǎng)全身臟腑組織而不聚濕成毒。

此外，CKD的病情復(fù)雜多變，并非僅是腎臟本身的損傷，而涉及多個臟腑，所以治療中不能拘泥于腎，而應(yīng)注意整體性的辨證施治。

2.2 活絡(luò)泄?jié)崮I氣虧虛為慢性腎臟病的病理基礎(chǔ)，腎氣虧虛則氣化失司，肺脾腎功能失調(diào)，水液輸布代謝不行，聚為水濕，流滯全身臟腑經(jīng)絡(luò)組織官竅、腎氣虧虛無力運血、久病入絡(luò)等均影響氣血運行，致脈絡(luò)瘀阻。張老師認(rèn)為脈絡(luò)瘀阻伴隨腎氣虧虛貫穿整個慢性腎臟病病程中，常習(xí)慣在辨證基礎(chǔ)上加一兩味活血、泄?jié)崴幬铮怪T藥補而不滯，邪祛絡(luò)通，亦促進(jìn)補虛藥物發(fā)揮作用。

2.3 經(jīng)驗方張老師經(jīng)過多年的臨床實踐，自擬方藥(生熟地黃、山藥、山萸肉、杜仲、桑寄生、續(xù)斷、牛膝、茯苓、丹參)，在非透析期CKD治療中取得了顯著療效。方中生熟地黃、山藥、山萸肉為六味地黃丸中的三補，肝脾腎并補，以補腎陰為主；杜仲、桑寄生、續(xù)斷溫補腎陽；六藥合用調(diào)攝陰陽、平補腎臟，使臟腑陰陽不偏移；牛膝補腎活血，既能引諸藥下行于腎，亦能活血通絡(luò)，絡(luò)通則邪氣無所依附而消散，并使諸補藥補而不滯；丹參活血養(yǎng)血，祛瘀不傷正，養(yǎng)血不戀邪；重視脾胃的調(diào)理，脾胃為后天之本，認(rèn)為有胃氣則生，無胃氣則死，且藥物的作用須藉胃氣敷布，所以要處處顧護(hù)脾胃之氣，每在方中加入茯苓健脾利水滲濕；另外，續(xù)斷調(diào)血脈、桑寄生祛濕而兼顧祛邪。全方陰陽氣血平調(diào)，臟腑兼顧；以補為主，佐以祛邪，補腎必兼瀉邪，邪去則補乃得力；以治本為主，治標(biāo)為輔，標(biāo)本兼顧。加減：氣虛加黃芪、太子參；陽虛明顯加菟絲子、淫羊藿；惡心嘔吐加半夏、黃連；濕濁壅盛合四妙散；水濕瘀毒互結(jié)加大黃、六月雪、積雪草；水腫合五皮飲加減；高尿酸血癥辨證加土茯苓、絲瓜絡(luò)、玉米須；血尿加茜草、白茅根、側(cè)柏葉、仙鶴草；蛋白尿加僵蠶、全蝎；血瘀加川芎、當(dāng)歸、紅花，三七、莪術(shù)、三棱。

3 衷中參西病癥結(jié)合

中西醫(yī)結(jié)合診治CKD是目前較為理想的方法[5]。張老師在中醫(yī)辨證的同時，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及輔助技術(shù)以早期明確診斷，采用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的原則；在辨證施治的基礎(chǔ)上配合西藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）降蛋白尿、保護(hù)腎臟（Scr＞265 ummol/L，慎用）；控制血壓可用ACEI/ARB聯(lián)合鈣通道拮抗劑（CCB）；水腫可適當(dāng)給予呋塞米利尿消腫；碳酸氫鈉片以堿化尿液降尿酸。

4 典型醫(yī)案

閆某，男，65歲。2016年9月8日一診：主訴：乏力半年，加重伴腰酸1月余。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)疲乏無力，未在意。1月前乏力加重，腰部酸困不適，遂來診。癥見:面色不澤，疲乏無力，腰酸，納食不香，腹脹，偶有惡心，尿中多泡沫、尿量尚正常，大便1～2次/日。舌質(zhì)色淡暗、胖軟，苔濁膩。脈沉細(xì)。既往體健。輔助檢查:腎功能：尿素：11.63 mmol/L，肌酐：187 μmmol/L，尿酸：443 μmmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白：2+，隱血：陰性。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3期。中醫(yī)診斷：虛勞；證型：脾腎氣虛，濕濁瘀阻。治法：益氣補腎，泄?jié)峄钛Ｌ幏剑狐S芪40 g，太子參20 g，熟地黃20 g，炒山藥30 g，山萸肉12 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，牛膝15 g，淫羊藿15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)12 g，積雪草30 g，丹參30 g，法半夏12 g，黃連12 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次，飯后溫服。囑其清淡飲食。

2016年10月10日二診：患者服藥1月，自覺乏力腰酸減輕，納食增多，無惡心，尿中泡沫減少。舌質(zhì)淡紅稍暗，苔白膩。復(fù)查腎功能：尿素：10.41 mmol/L，肌酐:155 μmmol/L，尿酸：378 μmmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白：1+，隱血：陰性。原方黃芪易為30 g，去法半夏、黃連。

2016年11月10日三診：患者乏力明顯減輕，無腰酸，納食尚可，尿中少量泡沫，舌質(zhì)淡紅稍暗，苔薄膩。腎功能：尿素：8.96 mmol/L，肌酐：143 μmmol/ L，尿酸：358 μmmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白：1+，隱血：陰性。囑患者繼續(xù)原方治療以鞏固療效。

5 體會

張建偉教授治療CKD非透析期，立足臨床，重視整體調(diào)節(jié)、辨證施治，強調(diào)時時維護(hù)腎氣，平補腎氣貫穿始終，而每偏于微微溫補腎中元陽。概本病病位在腎，腎氣虛是發(fā)病的根本，氣虛無力氣化，水液運化輸布失調(diào)，致津液停滯為濕濁之邪，進(jìn)一步影響氣血的運行，濁瘀互結(jié)，使虛益虛，實益實，因此將平補腎氣放在首位。而腎陽是人體一切生理活動包括水液代謝在內(nèi)的動力源泉，腎水的蒸騰氣化以滋潤濡養(yǎng)全身臟腑組織官竅的功能亦需要下焦腎中命門之火的溫煦推動作用，宜微微溫陽以激發(fā)腎之氣化功能，忌壯補避免氣化太過、耗傷陰液。此外，補虛必祛邪，即使在濕濁瘀結(jié)不明顯的早期，加用活絡(luò)泄?jié)崴幬镆嗄艽偈龟庩枤庋{(diào)和，補而不滯。

[1]陳香美.臨床診療指南腎臟病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:227-229.

[2]喻敏成，陳志紅.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭非透析期新進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（12）：1847-1850.

[3]梁麗.中醫(yī)治療慢性腎功能不全進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（57）：46-47.

[4]朱世增.鄒雲(yún)翔.論腎病[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)，2008:23-40.

[5]謝圣芳，姚源璋，方立明.慢性腎臟病中西醫(yī)結(jié)合診治規(guī)律新探[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（15）:4-5.

Experience of Professor Zhang Jianwei in Treating the Non-dialysis Period Chronic Kidney Disease

GUO Guoxia
(Grade 2015 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China)

Professor Zhang Jianwei has been engaged in clinically traditional Chinese medicine of kidney disease,teaching and scientific research work for more than 20 years,and has his own uniquely systematic cognition in preventing and controlling the non-dialysis period chronic kidney disease.Professor Zhang Jianwei thought that kidney qi deficiency is the foundation of the disease,and moisture,blood-stasis and toxin is the standard of its.Professor Zhang Jianwei also stressed that moderate tonify kidney qi and more slightly warm yang qi,promote blood circulation to remove blood stasis and remove turbid supplementary to give consideration to deficiency and excess.

non-dialysis period chronic kidney disease;Zhang Jianwei;clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.035

1672-2779（2017）-12-0079-02

：李海燕本文校對：張建偉

2017-02-07）