中國穴位埋線療法系列講座（53）從快速康復外科到快速康復醫學埋線針刀等中醫適宜技術在ERAD中的作用※

楊才德 于靈芝

中國穴位埋線療法系列講座（53）從快速康復外科到快速康復醫學埋線針刀等中醫適宜技術在ERAD中的作用※

楊才德 于靈芝

（蘭州大學第一醫院東崗院區中西醫結合科，蘭州730020）

快速康復外科從歐洲進入我國只有短短的20余年，但其有益于患者的理念得到了一定的認同，并逐步從快速康復外科轉變為快速康復醫學，廣泛應用到外科、內科、醫技甚至醫院職能科室，中醫適宜技術符合快速康復醫學的理念，筆者在以中醫適宜技術為主的臨床科室中，將快速康復醫學理念與中醫適宜技術緊密結合，初步探索出了一定的經驗和方法，希望能拋磚引玉。

快速康復外科；快速康復醫學；中醫適宜技術；埋線；針刀

（上接第11期）

近年來，快速康復外科(fast-track surgery，FTS)亦稱“促進術后恢復綜合方案”(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念逐漸引起各級醫院的重視，其有益于患者的理念在臨床各科室初步得到認同[1]，逐步由快速康復外科推進到加速康復醫學（enhanced recovery after disease，ERAD），中醫適宜技術在ERAD中也發揮了一定的作用[2]，筆者所在科室是以中醫適宜技術診治頸肩腰腿痛疾病為主，在本科室實施ERAD以來，頗具心得，予以總結，以饗讀者。

1 FTS/ERAS的概念

FTS/ERAS是指應用有循證醫學證據支持的，優化圍手術期的治療方法及處理措施，從而緩解和控制外科手術患者的生理與心理的應激代謝，以減少術后的并發癥，縮短總住院時間，促進患者外科術后的快速康復[1]。

2 FTS/ERAS發展歷史

“快通道”(fast track，FT)早在20世紀90年代初已在“快通道麻醉”(FTA)和“快通道心臟外科”(FTCS)里出現。但FTS最早描述見于Kehlet醫生等在1999年美國外科年會上的報告[3]。2001年，歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、挪威、瑞典、丹麥)率先成立了ERAS合作組。2005年，歐洲臨床營養和代謝委員會(ESPEN)提出了相對統一的ERAS方案。從此以后，歐美國家開展了大量FTS在外科領域的研究，尤其以FTS在結、直腸疾病中的應用最為經典，2006年Wind醫生等提出的有關快速康復結腸外科方案也成了目前FTS的基本要點，并逐步拓展應用到所有外科手術及心胸外科、婦產科、泌尿外科和骨科等外科專業領域[3]。FTS在國內的推廣應用僅僅處于起步階段，但我院應用FTS/ERAS以來，迅速在臨床各科推開，還包括醫院管理部門。

3 FTS/ERAS的優勢以及核心內容

FTS/ERAS采用了數十項有循證醫學證據支持的新措施，其核心環節是減少圍手術期的創傷和應激反應，減少術后并發癥，從而獲得外科手術患者的快速康復。其優勢主要體現在明顯地縮短了患者住院時間、減少了病人術后并發癥、改善了患者術后器官功能、降低了醫療費用、加快了醫院床位的周轉。目前，FTS在結直腸切除等手術中的應用最為成功，FTS/ERAS理念指導下的結直腸等開腹手術患者在術后2~3 d即可康復出院[1]，而且其出院標準與傳統標準是一樣的，并且，應用FTS/ ERAS治療的患者其體能恢復也比傳統方法更為快速。

FTS/ERAS核心內容首先通過充分的術前教育可以減少患者的恐懼心理及緊張感，有利于患者更好地配合治療；第二是采用術前器官功能的鍛煉及營養支持措施，以增加術前患者的體能貯備；第三是術前半小時預防性使用抗生素等；第四是不再進行術前腸道準備；第五是術前2 h可以自由進水和術前6 h可以自由進食[1]；第六是術前不常規放置鼻胃減壓管；第七是選擇適當的麻醉及術后止痛；第八是術中不常規放置腹腔引流管；第九是重視術中患者的保溫；第十是術中避免過多輸液；第十一是術后早期恢復進水和進食；第十二是鼓勵術后早期下床；第十三是術后早期拔除導尿管。從這些核心內容可以看出FTS/ERAS的目的就是“使患者在舒適的狀態下快速恢復健康”，與我國“以病人為中心”的理念同出一轍。

4 從FTS/ERAS到ERAD

加速康復外科是指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學依據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，達到患者快速康復的目的。

丹麥學者Kehlet提出加速康復外科理念，是基于對當時結直腸手術后患者較長時間臥床，恢復緩慢的思考，最初目的是希望通過找到循證醫學證實有效的優化措施，改變一些傳統的、并被證實影響患者盡快恢復的思維和工作習慣以及工作流程，從而使患者獲益，后來，經過不斷的實踐與研究，形成加速康復外科完整體系。其中，不斷優化處理措施，減輕患者心理、生理創傷應激反應是核心工作，減少并發癥、降低再住院率和死亡風險、提高患者滿意度是核心目標，縮短患者住院時間并降低患者住院費用以及節省醫療資源，是實施加速康復外科，帶來的附帶結果。

在近二十年的實踐過程中，加速康復外科理念在全球的應用已逐步擴展外科各個專業和領域，均取得良好效果。2007年，該理念被引入國內并逐漸為大家所認可和接受，不斷完善和發展。目前，普外科、骨科、胸心外科、神經外科、麻醉科等領域專家經過多次多學科交叉交流，并結合文獻及國內加速康復外科開展實際情況，與國內特色和實施需要，已制定多個共識，以規范和促進多學科綜合診療模式下加速康復外科理念的科學推廣與實施。截至目前，在國內許多醫院，已確定很大進展和良好效果。

近幾年，加速康復外科的理念也被逐漸應用于醫院其他非外科領域。在內科領域，通過持續采用一系列經循證醫學依據證實有效的優化處理措施，改進診療理念、技術、藥物和流程，提升患者診療效果、就醫體驗和滿意度，并縮短患者住院時間、降低患者住院費用及節省醫療資源，達到加速患者康復和改進患者近期、遠期生活質量、生存率的目的。不論大外科還是大內科，對于加速康復，核心與理念是一致的，追求的目標和結果也是一致的，只是方法和流程各有不同。所以，加快康復外科（ERAS/FTS）拓展為加速康復醫學（ERAD）是發展趨勢。

實施加速康復醫學（ERAD），符合患者利益，也符合國家相關層面政策趨勢和要求，更是符合醫院和學科長遠發展趨勢。不論內外科，還是醫院管理部門，核心就是不斷優化診療工作和流程，提升診療技術水平與診療效果。

5 中醫適宜技術在ERAD中的應用

ERAD理念要求將有利于病人康復的新技術整合在一起，貫穿于術中、術后的各個環節。中醫學的特點是整體觀念、辨證論治和防重于治，強調治病求本、陰陽平衡、扶正祛邪、因人因時因地制宜的整體治療原則，強調以人為本的辨證論治理念，這正好與現代醫學的發展模式高度一致，充分彌補了西醫注重局部、微觀，忽略整體、宏觀的缺陷[4]。

針灸、埋線（長效針灸）、針刀等中醫適宜技術具有“簡、便、驗、廉”的特點，我們將中醫適宜技術有機整合在ERAD計劃里，進行了成功的嘗試，形成了有中醫藥特色的ERAD。以埋線針刀療法為例：埋線針刀療法是著名埋線針刀專家楊才德副主任醫師整理推出的，以頸肩腰腿痛特色療法為主，兼顧高血壓、高血糖、高血脂等慢性病治療的一系列特色療法。埋線針刀，不僅具有小針刀的特點，還可以同時埋線（長效針灸），實現了穿刺一次可以進行松解、埋線、注射等多種操作的目標，降低了風險，增強了療效，提高了患者依從性等；埋線針刀設計有長短粗細、有刻度，所以，長度可挑、深度可看；埋線針刀是空芯帶刃工具，所以，可以針刀，可以埋線，可以注射、可以刺絡放血；埋線針刀可以注射三種物質：氣態如臭氧，液態如藥物，固態如線體。埋線針刀，在中西醫理論的指導下，整合了針刀和埋線的技術優勢，一氣呵成、一次成功，療效獨特[5]。我科室是以治療頸肩腰腿痛患者為主的中西醫結合科，治療手段以埋線針刀為主并結合其他中醫適宜技術，在ERAD實施過程中，第一是首先采用了“埋線針刀”集成化的中醫微創工具，減少了操作次數和針數，降低了患者的不適感；第二是堅持“少量多次”的原則，改變了以往5~7天治療一次的習慣模式，改為2~3天在不同部位治療的方案，實踐證明大大提高了患者依從性的同時增強了療效，還使患者的總住院時間下降，由原來的15天左右降至7~10天；第三是在明確診斷的前提下術前口服止痛藥，降低術中的不適感；第四是提前完善相關檢查，實現當天住院當天治療，節省患者住院時間；第五是在術中無菌操作，術前術后不使用任何抗生素，節省了費用；第六是術前術后均不輸液，摒棄了傳統陋習，防范了相關風險；第七是術前術后應用牽引等方法配合頸椎病腰椎病的患者治療，大大增強了療效；第八是在術前術后應用蠟療配合治療，促進局部的血液循環和水腫吸收，加快了康復的速度；第九是運用中藥辯證施治，整體調理機體的狀態，起到了協同的作用；第十是針對寒冷性疾患應用了TDP紅外線的照射、灸療等對抗性治療，增加療效；第十一是運用針灸的特長進行補充性治療，在術前術后的間隙每日針灸，尤其在中風后遺癥等疾病的治療中，發揮了較大的作用；第十二是術前術后應用整脊手法和功能手法，糾正“骨錯縫筋出槽”，使之“骨正筋柔”，恢復正常的機能；第十三是將ERAD與臨床路徑相結合，修訂出適合本院本科本專業的臨床路徑并實施，形成了流程和規范；第十四是醫護結合，在患者治療的前后，醫護在患者床前和晨會分別進行查房和討論，確保信息的一致性、治療的協調性；第十五是術前術后即刻評分和溝通，確切的告訴患者療效，增強其治療的信心和認同感；第十六是出院前總結性談話，從診斷、治療、預防等方面讓患者全面了解自己的身體狀況；第十七是電話回訪，提高了滿意度。

中醫適宜技術是我國傳統醫學的傳承和創新，千百年來保障了中華民族的繁衍和健康[6]，中醫適宜技術技術在ERAD中，可以聯合應用[2]，也可以單獨使用。大量的實踐早已證明針刺穴位可激發經氣、運行氣血、疏通百脈，使氣血暢而肢體用[7]；尤其在中風后遺癥的治療中，針灸可改善微循環，并及時有效地促進大腦表面的側支代償功能；還可提高超氧化物歧化酶的活性，減輕腦組織的氧化損傷，還能良性調節中樞神經遞質的異常代謝，從而減輕腦細胞的壞死[8]；早期中醫適宜技術的介入，能明顯提高患者的近期和遠期療效，但關于這方面的研究和應用還較少，缺少規范化的治療方案，有待于進一步增加病例數，運用更多的中醫技術，提出更規范、更實用的指南[9]。

6 關于FTS/ERAS到ERAD思考

醫學科學發展到今天，真正突破性的進展已十分困難[3]。細節決定品質，在FTS/ERAS的實施過程中，考慮到了圍手術期處理的每一細節，而通過細節的挖掘和改變，而使患者切實受益，應該是大部分醫師更現實的努力方向，從FTS/ERAS到ERAD，要獲得更多醫師的共識雖然只是“時間問題”，但仍然需要一定的時間。

轉變觀念、改變理念、改變習慣是做好ERAD的前提，ERAD不是只針對一些特殊疾病和手術病人，而是適用于所有手術、所有的病人。每一個病人的手術、非手術治療，均可以采用ERAD的理念，越是嚴重的病人，越需要ERAD，應該說是ERAD和最好的治療，也越能從我們優化的工作中受益。

病人住院縮短天數不是ERAD一味追求的目標，不是最重要的；ERAD的根本，是病人得到了最好的治療和護理。天數減少，只是附帶結果。內科系統病人，要不斷選擇、擴展內科疾病的種類，不斷觀察和收集數據、比較數據，不斷改進、討論和優化流程。建立規范和持續改進的臨床路徑非常重要，并不斷擴展到其他病種。不論是大內科還是大外科，相關所有學科、科室、所有人的參與和一致認同ERAD并一致努力是非常重要的。

數據庫的建立和數據的使用比較重要，通過真實數據的收集匯總分析，可以不斷指導我們的工作，發現問題不斷改進，也能總結成績，鼓勵前行。ERAD起步階段，不建議收集太多太詳細數據，但是對病人最重要和非常關鍵的一些數據，一定要建立數據庫進行收集。重視數據收集和匯總分析的重要性，也必須重視數據的真實性、準確性、及時性和收集數據的可行性，例如滿意度要病人自己打分等。只有獲取可靠的數據，才可以進行前后對比，才可以發現問題，并有針對性的改進。

醫院管理層面應建立數據管理、統籌、協調、指導和服務制度，應定期匯總、統計、分析數據，相關科室和團隊成員有組織地、定期地召集到一起，看數據的變化并進行先后、橫向、縱向比較，只有準確的數據采集錄入數據、分析數據，才可以指導全院如何改進工作，也只有根據數據變化和比較，才能使各級人員進一步懂得ERAD對改進醫院工作的意義和價值。收集數據，比較數據，指導改進，再收集數據，再比較，再改進，不斷循環。其中要注意的一個重要環節是，通過對數據進行比較和討論后，一定要就一些共同工作，達成認可和一致意見，進行記錄并進行實施，下次會議前再根據數據進行比較，體現效果，共同進步。

學習、宣傳、教育，是啟動ERAD和認同ERAD理念的必要途徑，醫務人員、管理人員應該持續不斷的學習ERAD相關理念和知識，在一定區域內，集中進行ERAD的相關學習交流會議，對于推動ERAD理念的傳播非常重要。例如，病區護理人員一定要認識到，在病情允許的情況下，使手術后病人盡早離開病床，下地活動，非常重要。護士一定要認識到早下地的重要性，要幫助病人下地。手術后病人病情許可，一定不要總是讓病人躺著，要下地，要半臥位，要盡早開始適當的和病人需要的功能主被動功能鍛煉。其他類似。對病人和家屬的宣傳教育非常同等重要，要讓病人和家屬知道相關信息并參與到我們的工作中來。對病人、家屬宣教和溝通，一定要加強，可以各種形式，包括集中座談，視頻宣教，或是邀請恢復良好的病人和家屬對其他病人和家屬進行宣教等。要讓他們認識的實施ERAD的價值和意義，對病人的益處。ERAD一個非常重要的環節就是對病人和家屬還包括醫務人員的教育和指導，要讓他們參與到疾病快速恢復的過程中。病人的知情權和對于自身接受治療和護理的知曉度、參與度，對于病人的快速康復和病人的滿意度提升非常重要。只有持續、反復的學習、宣傳、教育，ERAD才能持續改進，才能真正落到實處。

加強團隊合作與多學科配合，是ERAD的最高境界。隔行如隔山，現代醫學分科越來越細，專業與專業之間、學科與學科之間的了解越來越弱，互相會診、互相配合、協同作戰越來越緊迫，ERAD必然要求各專業和學科共同討論、治療和配合患者的康復全過程。傳統醫學與現代醫學的結合更為重要，任何單打獨斗或者排斥其他醫學的思維與做法，都是與ERAD格格不入的行為。院級層面應建立現代醫學與傳統醫學、專業與學科、臨床與醫技、醫藥與職能科室之間合作的機制，除了培訓、融合、分析、提高、改進等程序，還要在經濟效益和社會效益進行調節。團隊合作和學科配合，是ERAD的工作基石，以病人為中心的理念與ERAD是一致的。

7 結語

如何改善患者的治療效果，提高患者的滿意度，縮短住院時間，減少并發癥，降低醫療成本，加快床位周轉，提高醫療服務質量，是醫療管理部門必須重視和思考的一個重大問題。目前，我國正在大力開展臨床路徑的推廣應用，而ERAD就是一種優化的臨床路徑，ERAD理應受到醫院管理部門的重視和推廣，中醫適宜技術必將在我國的ERAD中發揮不可或缺的作用。

[1]江志偉，易學明，黎介壽，等.快速康復外科應受到醫院管理部門的重視和推廣[J].實用醫學雜志，2012，28(1):5-7.

[2]黃敬東，李詠梅，盧思冀，等.快速康復外科策略聯合中醫適宜技術在自發性腦出血患者治療康復中的運用[J].四川中醫，2016，34(12):168-170.

[3]程黎陽.快速康復外科的現狀分析與前景展望[J].實用醫學雜志，2012，28 (1):1-3.

[4]陳志強.圍手術期快速康復的研究進展與展望[J].中國中西醫結合外科雜志，2012，18(6)：547-552.

[5]楊才德.埋線針刀百問百答[M].北京：中醫古籍出版社，2016：9.

[6]楊才德，雒成林.穴位埋線治百病[M].北京：中國中醫藥出版社，2015:9.

[7]張博，張春紅.石學敏院士“醒腦開竅”針刺法臨床實踐[J].中華針灸電子雜志，2012，1(2):1-5.

[8]趙淑慧，李玉娟.綜合康復訓練對腦卒中、偏癱患者生活質量的影響[J].護理管理雜志，2005，5(11):67.

[9]劉利娟，周德生.腦出血中醫藥臨床研究的困境與對策[J].醫學與哲學，2014，35(9):84-86.

Series Primary Lecture about Acupoint Embedding Thread Therapy(53) The Role of Catgut Embedding and Acupotomy Traditional Chinese Medicine Technology in ERAD from Fast Track Surgery to Fast Track Medicine

YANG Caide,YU Lingzhi
(Integrated TCM&Western Medicine Department,Donggang Branch of the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730020,China)

Fast track surgery is applied in our country less than 20 years from Europe,but it is accepted widely because of the benefit to the patient.Now it is changing gradually from fast track surgery to fast track medicine,which was applied to the surgery, internal medicine,medical technology and even the administrative department.The traditional Chinese medicine technology accords with fast track medicine.The writers explored some experience and methods through combining fast track medicine concept with the traditional Chinese technology.It aims to make more people know and apply widely.

fast track surgery;fast track medicine;traditional Chinese medicine technology;catgut embedding;acupotomy

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.052

1672-2779（2017）-12-0116-04

：李海燕本文校對：何天有

2017-04-11）

甘肅省中醫藥管理局科研立項課題【No. GZK-2015-58】