機械通氣患者脫機的護理進展研究

沈正華 劉亞萍

機械通氣患者脫機的護理進展研究

沈正華 劉亞萍

機械通氣是一種比較常用的呼吸支持方式，在搶救工作中發揮了十分重要的作用，同時呼吸機撤離也是體現搶救成功的一項重要指標。如果呼吸機撤離過早，會導致患者呼吸肌負擔加重，進而出現呼吸肌疲勞，再次誘發呼吸衰竭，影響患者預后；如果呼吸機撤離太晚，就會使患者對呼吸機產生依賴，并增加并發癥發生率與住院費用。所以，在臨床中，一定要做好機械通氣患者的脫機護理，以此保證治療效果，改善預后。

機械通氣；脫機；護理

機械通氣是通過增加氧輸送、改善內環境、保護肺臟等方式救治多器官功能不全綜合征患者的重要手段[1]。脫機指的就是致使呼吸衰竭的基礎病因得到緩解或者改善之后，自主呼吸功能恢復，突然或者逐步撤離通氣支持的過程[2]。通常情況下，多數患者均無法一次性脫機成功，并且部分患者盡管脫機成功，也會對其生理、心理產生很大的影響。為此，本文從護理角度出發，探討機械通氣患者脫機前后的生理、心理支持，以此減輕患者痛苦，提高脫機成功率。

1 機械通氣患者脫機指征

對機械通氣患者予以評估，如果滿足以下標準，可準備脫機：（1）致使呼吸衰竭的基礎病因好轉；（2）氧合情況適合，即肺泡氧分壓（PaO2）＞200 mmHg，呼氣末正壓（PEEP）≤5 cmH2O，吸氧分數（FiO2）≤0.4，pH≥7.5；（3）血流動力學穩定；（4）患者可以吸氣用力。若患者脫機24～48 h內未出現呼吸窘迫，主觀感受舒適，呼吸、心率無明顯增加，血氣分析無低氧血癥、酸中毒，那么就表示脫機成功。

2 機械通氣患者脫機護理

2.1 生理支持

2.1.1 呼吸肌準備 呼吸肌是肺臟通氣的動力源泉，而膈肌作為主要的呼吸肌，擔負著人體60%～75%的通氣需求[3]。對患者實施機械通氣后，可使呼吸肌進入休息狀態，但也容易對呼吸機產生依賴，增大了脫機難度。所以，為了能夠成功脫機，應指導患者進行呼吸肌鍛煉。針對意識清醒的患者而言，在其病情穩定后，給予健康教育，在有自主呼吸后，叮囑患者予以緩慢的深呼吸，并指導其進行呼吸鍛煉。比如，指導患者進行腹式呼吸，強化自主呼吸功能，削弱對呼吸機的依賴。腹式呼吸的重點是協調呼吸運動中膈肌與腹肌的活動，即吸氣時，收縮膈肌，放松腹肌，隆起腹壁；呼氣時，放松膈肌，收縮腹肌，腹部凹下[4]。一般而言，膈肌每提升1 cm，就可增加250～300 ml的肺通氣量[5]。針對意識不清楚的患者而言，應對其呼吸肌疲勞狀態予以詳細觀察。呼吸肌疲勞指的就是呼吸肌收縮無法持續產生肺泡通氣所需的驅動壓。通常情況下，呼吸肌疲勞表現為：呼吸困難，且伴有呼吸淺促費力、節律不均勻的現象；動態血氣分析顯示動脈血二氧化碳分壓升高；自主潮氣量低于250 ml；呼吸指數超過130；同脫機前比較，心率、呼吸頻率增加10～20次/min，且產生胸腹呼吸矛盾現象[6]。如果患者產生呼吸肌疲勞，應馬上調節呼吸機模式與參數，降低呼吸肌能耗。

2.1.2 氣道準備 氣管插管內徑過小、插管過深、插管彎度過大、插管內分泌物堵塞等均會增大氣道阻力，導致呼吸肌要額外做功，以此克服此部分阻力[7]。此外，心力衰竭患者呼吸道分泌物較多；有機磷中毒患者需使用大劑量利尿劑與阿托品，導致痰液粘稠，加之患者咳嗽無力或者無效咳嗽，致使氣道分泌物易堵塞氣道，造成氣道內徑減小，在一定程度上增大了氣道阻力，需呼吸肌額外做功克服阻力。所以，在氣管插管操作中，應選擇管徑恰當的導管，并密切觀察插管深度，確保氣管插管順暢；同時，對肺部感染情況予以積極治療與控制，強化呼吸道清潔與濕化，以免發生堵塞；此外，對患者痰液性狀及粘稠度予以準確評估，并對呼吸機管道予以加濕加溫，盡量取患者半臥位，促使患者有效咳嗽，對于無法有效咳嗽的患者，應給予拍背排痰。針對長期臥床患者而言，應抬高床頭約30°，以免胃內容物反流，加重感染[8]。

2.1.3 營養補充 對于機械通氣患者而言，因為原發病、并發癥、應激反應的影響，導致其機體一直處在高代謝狀態，能量消耗會增加20%～30%，相應的尿氮排出量也會增加，痰液中蛋白質含量約為4 g/d[9]；同時，正壓通氣會影響患者的胃腸道功能與肝功能，導致患者消化吸收不佳，并降低了合成代謝效率。相較于其他骨骼肌而言，呼吸肌需要的能量更多，如果營養不良，就會導致其耐力、收縮力降低，進而導致呼吸肌疲勞加重，在脫機后出現呼吸肌無力做功的現象[10]。為此，一定要注重機械通氣患者的營養支持。在營養攝入中，應適當增加脂肪，減少碳水化合物[11]。相關醫務人員要準備計算患者每日所需熱量，進而給予相應的供給，以免出現營養不良[12]。

2.1.4 呼吸機使用 在使用呼吸機對患者進行治療的時候，應隨著病情的好轉，逐步調整呼吸機模式與參數，之后準備脫機。通常情況下，脫機標準為：電解質與酸堿平衡，肺部感染得以有效控制，各重要臟器功能穩定，體溫正常，心理及營養狀態良好，自主呼吸較強[13]。在使用呼吸機的時候，一定要根據患者的實際情況，選擇恰當的使用模式及撤離方式，以此降低對患者生理、心理的影響[14]。

2.2 心理支持

2.2.1 脫機時間選擇 當患者對呼吸機產生依賴的時候，就會喪失自主呼吸信心，擔心呼吸機撤離后無法呼吸，所以，經常不敢睡覺[15]。針對此種情況下而言，最好選擇在早晨8：00—10：00進行脫機，此時，患者精力比較旺盛，具有較好的耐受應激能力，脫機成功率較高[16]。在脫機當日早晨，應停止使用鎮靜劑及其他抑制呼吸肌的藥物[17]。在脫機的時候，應協助患者取坐位或者半坐臥位，以此降低腹腔臟器對膈肌的壓迫，促進膈肌運動，確保脫機成功。

2.2.2 心理護理 在使用呼吸機的時候，患者一直處在應激狀態，再加上交流不便、環境改變等因素的影響，導致患者易產生緊張、恐懼等不良情緒[18]。在知道要脫機時，經常會產生興奮情緒，然而興奮會馬上被疲勞及對醫務人員的不信任感所取代，使患者因為懼怕死亡而對呼吸機產生依賴，致使脫機失敗。有關文獻報道，呼吸機依賴患者中，約有90%的患者均會對脫機產生恐懼感，認為只有呼吸機才可以保持呼吸平穩[19]。通過臨床調查顯示，在脫機時，患者均希望得到醫務人員的指導與幫助，并希望醫務人員在床旁守候，同時了解脫機目的、注意事項等。針對意識清楚的患者來說，應在使用呼吸機的時候，向患者介紹呼吸機使用情況及后續脫機準備，讓患者有所了解，以此提高脫機成功率[20]。針對精神比較緊張的患者而言，可模擬呼吸機使用情況，讓患者聽到聲音，以此緩解患者情緒，保證脫機成功。針對多次脫機失敗的患者來說，經常會產生緊張、恐懼等負性情緒，并且會做出一些過激行為，此時，醫務人員應予以理解，并且聯合其家屬開展思想工作，逐漸穩定患者情緒，讓患者接受再次脫機。

3 小結

綜上所述，對于機械通氣患者而言，給予及時、有效的脫機，不僅可以減少并發癥的發生，還可以改善預后。所以，針對使用機械通氣的患者來說，一定要在積極治療的同時，給予恰當的生理支持與心理支持，讓患者充分了解機械通氣治療的目的及脫機的必要性，從而做好脫機準備，保證脫機成功。

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Study on Nursing Progress of Weaning Patients With Mechanical Ventilation

SHEN Zhenghua LIU Yaping Respiratory Monitoring, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002, China

Mechanical ventilation is a kind of commonly used respiratory support, it plays a very important role in the rescue work, at the same time, ventilator evacuation is an important indicator of success. Ⅰf the ventilator is premature, which will lead to increased respiratory muscle burden, respiratory muscle fatigue, induced respiratory failure, influence patient prognosis. Ⅰf the ventilator is too late, patients will be dependent on the ventilator, and increase the incidence of complications and hospitalization costs. Therefore, in clinical practice, we must do a good job in patients with mechanical ventilation offline care.

mechanical ventilation; weaning; nursing

R473

A

1674-9308（2017）03-0194-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.03.110

南京軍區南京總醫院呼吸監護，江蘇 南京 210002