模擬教學在全科醫師培訓中的應用

馮妍 曾汝園 王以新 郭芳 劉新橋

模擬教學在全科醫師培訓中的應用

馮妍1,2曾汝園1,2王以新1,2郭芳1,2劉新橋3

醫學模擬教學是指利用標準化病人或者高仿真技術模擬臨床場景來代替真實病人或醫療環境達到臨床教學目的。如今，醫療環境的變化使臨床醫學教學面臨嚴峻的挑戰，模擬教學應運而生在一定程度上緩解了臨床醫學教學的壓力。模擬教學作為一種新起的教學方法在全科醫師培訓中的扮演著重要角色，現我從培養全科醫師問診及健康咨詢能力、體格檢查能力、急救能力、抗干擾能力及全科醫師綜合考評的方面闡述模擬教學的應用。

醫學模擬教學；培訓；全科醫師

我國人口年齡比例和疾病譜的變化需要大量全科醫師進行基層醫療服務，全科醫師的培養是一個重要命題。醫學“以人為本”的原則與利用患者進行臨床教學之間的矛盾使全科醫師醫學教育面臨挑戰。醫學模擬教學利用標準化病人或者高仿真技術模擬臨床場景來代替真實患者或醫療環境達到臨床教學目的，在一定程度上緩解了臨床教學壓力[1]。本文從培養全科醫師問診及健康咨詢能力、體格檢查能力、急救能力、抗干擾能力及全科醫師綜合考評的方面闡述模擬教學的作用。

1 模擬教學在全科醫師問診及健康咨詢能力培訓中的應用

問診及健康咨詢能力的培養主要是依靠醫學本科階段的課堂講解，教學效果差強人意,全科醫師有更高的需求。該能力培養的核心是醫師的醫患溝通及人際交往能力[2]。模擬教學中角色扮演和標準化病人可以應用到醫患溝通能力的培訓。角色扮演是指在特定的醫療情景中，參加培訓的一部分醫師扮演患者的角色，表演出臨床癥狀，提供有效的臨床信息，另一部分參加培訓的醫師對“患者”進行問診及病史采集。角色扮演成本低又易于實踐，可使醫師更深刻的理解醫患之間的關系。研究結果證明[3]，“角色扮演”教學方法較傳統的授課式教學方法更能提高醫師的醫患溝通能力。標準化病人（Standardized Patient，SP）廣義上包括模仿患者癥狀的正常人和表現自己疾病癥狀的真正患者。SP能提供給受訓者一個高仿真的臨床場景從而培訓全科醫師的醫患溝通能力，也可用于全科醫師的綜合考評中。SP的最大優勢在于其可以提供專業的反饋，且反饋依據的標準是固定的，這有益于全科醫師提高醫患溝通能力，信息收集、信息給予、結束問診等方面的能力[2]。研究顯示[3]，經角色扮演或者“標準化病人”培訓后，醫師面對患者的自信心、調查問卷評分均有明顯的優勢，因為他們能更好的洞察患者的內心，理解患者表面敘述下掩飾的深層含義。

2 模擬教學在全科醫師體格檢查能力培養中的應用

模擬教學以基礎解剖模型、局部功能訓練模型、計算機輔助訓練模型在全科醫師的體格檢查能力培訓中最為重要。基礎解剖模型是讓受訓者從直觀的角度了解人體器官的位置及比鄰關系，內臟器官的數目及形態。近年來出現的3D打印技術可能會變革解剖教學，因其具有廉價、可及、覆蓋各個年齡段、可拆卸、可重新組裝、可大量生產等特點[4]。局部功能訓練模型主要用于訓練受訓者單項技能，如導尿、心肺的叩診等。計算機輔助訓練模型主要應用于心肺聽診[5]。受訓者可以在模擬人身上獲得真實患者的各種陽性體征，有些體征在現實臨床中非常少見[6]。另外，高仿真模擬訓練可應用于一些特殊疾病的教學中，如非典型肺炎的心臟聽診學習。

3 模擬教學在全科醫師急救技能培訓中的應用

全科醫師作為社區衛生服務的主力軍，第一時間接觸患者，必須具備熟練的急救技能，以減少患者的死亡率及致殘率。被搶救的患者病情危重，想從實際患者身上培訓急救技能基本不可能。模擬教學使受訓者在低風險的環境下處理“患者”、訓練急救技能，在急救技能培訓中占絕對優勢。ECS（Emergency Care Simulator）是高級生理驅動模擬系統，除有呼吸、脈搏等基本生命體征外，還能真實模擬患者的病理生理變化，并對藥物及臨床處置作出實時而真實的反應，是急診醫學必不可少的教學工具。受訓者在模擬情景中對ECS完成病情輕重的判斷、分析、診斷、呼救及救治的整個過程。受訓者利用模擬人的高仿真性、可重復性、操作過程可控性、允許犯錯誤等特點反復訓練達到培養敏捷正確的臨床思維、熟練掌握急救技能和體會團隊合作精神的目的[7]。

4 模擬教學在全科醫師抗干擾能力培訓中的應用

分心和干擾問題困擾著許多臨床醫師，實際工作中他們16%～24%的臨床工作時間是被打擾的[8]。分心和干擾產生的不良后果是多種多樣的，包括臨床推理錯誤、手術差錯以及急救措施差錯等。這也是年青醫師在緊張臨床環境中易于出現錯誤的原因[9]。心理學研究顯示，訓練可以降低分心和干擾帶來的不良后果。人在反復暴露于壓力環境后，錯誤率降低。模擬病房是實現這一目標的潛在教學工具，WHO和全科醫學委員會呼吁更多利用模擬環境實現此類培訓[10]。實踐證明，青年醫師沒有與生俱來的抗干擾能力，但是模擬病房的強化培訓可以授予受訓者抗臨床干擾的能力，最大限度地降低臨床差錯。

5 標準化病人在全科醫師綜合考評中的應用

標準化病人具有系統性好、標準化程度高、評判作用多樣化、可操作性強等特點[11]，在全科醫師綜合考評中彰顯出其優勢。有了標準化病人，全科醫師能力的考核可增加醫患溝通能力，知識應用能力，以及人文關懷等醫師必備的能力考核。組織考試者通過考核過程的錄像及標準化病人的專業反饋對全科醫師進行綜合評價[4]。同時標準化病人也可以用于評估在崗全科醫師的業務能力。標準化病人經過一定時期的培訓后隱藏于患者中，向在崗全科醫師尋求醫療服務，服務完成后，標準化病人按照標準進行專業反饋。根據標準化病人的專業反饋評估在崗全科醫師的業務能力。

6 小結及展望

隨著高仿真技術的發展，醫學模擬教學以其對患者無傷害、方便、操作可重復、省時等優點成為一種常用的醫學教學方法，滲透到全科醫師培訓中的方方面面，不僅可以鞏固全科醫師的醫學理論知識，強化醫患溝通能力，洞察力，體格檢查能力，急救技能，臨床工作抗干擾能力等，也為新晉全科醫生的理論知識和臨床實踐搭建橋梁，同時模擬教學為全科醫師綜合考評提供一種行之有效的方法。模擬教學較傳統授課方法教學效果好，受訓者滿意度高。但是醫學教育者必須充分認識到，模擬教學只是一種教學手段，其局限性不能完全代替床旁教學。受訓者不僅需要在醫學人文、職業素養、醫學倫理、教育患者等方面的學習，還需要在臨床工作中嚴格培訓，模擬教學只是床旁教學的一種補充。模擬教學和傳統教學方法的聯合可全方位地培訓全科醫師，提高全科醫師的綜合素質。

目前我們面臨的問題是需要培養一批多功能人才：既要熟練各項臨床技能，又要精通于計算機軟件。為了更好的利用模擬教學設備，醫院或者學校的技能實驗室可以全天開放，就如圖書館醫院[12]，學生或者年輕醫師可以自由在實驗室進行臨床技能練習。應我國醫學教育的發展，此類圖書館在我國誕生指日可待。

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[12]Gordon J A． As accessible as a book on a library shelf： the imperative of routine simulation in modern health care[J]． Chest Journal， 2012，141（1）：12-16．

如何撰寫論文的“結果”

把全部原始資料集中起來，在處理這些原始資料時，應是隨機，客觀地加以分析，不應有意無意地加以挑選。對于一些陰性結果，不必一一列出。盡量組織嚴密，符合邏輯、進行對比觀察。

The Role of Medical Simulation-based Teaching in Training for General Practitioners

FENG Yan1,2ZENG Ruyuan1,2WANG Yixin1,2GUO Fang1,2LIU Xinqiao31 Department of General Practice, Beijing Anzhen Hospital Affiliated Capital Medical University, Beijing 100029, China; 2 School of General Practice and Continuing Education, Capital Medical University, Beijing 100029, China; 3 Department of TCM Physiotherapy, Beijing Anzhen Hospital Affiliated Capital Medical University, Beijing 100029, China

Medical simulation-based teaching is a prominent teaching mode that it simulates clinical scenes with standardized patient to get the goals,including clinical making, improving technical skills and knowledge retention. In the environment of current medicine, medical education face to a great challenge. Nevertheless, medical simulation-based teaching may will be the best approach to solve it. Medical simulation-based teaching, as a new teaching mode, plays an important role in training general practitioners. This article will discuss the problem about training general practitioners in history-taking, health care consultation, physical examination skills, the skills deal with emergency patient and assessment for general practitioners.

medical simulation-based teaching; training; general practitioners

G642

A

1674-9308（2017）02-0005-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．003

首都醫科大學校長基金（14JYY156）

基金項目：中華醫學會醫學教育研究課題（2012-ZYY-21）

1 首都醫科大學附屬北京安貞醫院全科醫療科，北京100029；2 首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院，北京 100029；3首都醫科大學附屬北京安貞醫院中醫理療科，北京 100029

劉新橋，E-mail：fengyan_zidanna@163．com