醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎的診治

●張晨露 肖永紅

醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎的診治

●張晨露 肖永紅

醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎是最常見的醫院獲得性感染，且病死率較高，是困擾住院患者尤其是重癥監護室患者的最常見并發癥。因此本文對醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎的定義、診斷、預防及治療進行探討，以供參考。

醫院獲得性肺炎；呼吸機相關性肺炎；診斷；病原菌；治療

醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎是患者住院期間的最常見并發癥，也是最常見的醫院獲得性感染，美國多所醫院調查統計醫院獲得性肺炎占所有的醫院感染占22%[1]。國際上多數報道醫院獲得性肺炎發病率0.5%～1.0%,西方國家居醫院感染的第2～4位，監護室內發病率15%～20%,其中接受機械通氣患者高達18%～60%,病死率超過50%。我國醫院獲得性肺炎發病率1.3%～3.4%,是第一位的醫院內感染(占29.5%)[2]。

1 醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎的定義

2005 年美國胸科學會與感染病學會發布醫院獲得性肺炎定義為入院時不存在肺部感染，入院后48小時或以上發生。呼吸機相關性肺炎定義為氣管插管后48小時出現肺炎[3-4]。在2016年對“醫院獲得性肺炎”一詞新的解釋中，醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎患者屬于2個不同的群體，“醫院獲得性肺炎”一詞將表示與機械通氣無關的肺炎感染。

2 醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎的診斷

醫院獲得性肺炎診治標準為“有新的肺部影像學的浸潤病灶表現，臨床上出現包括發熱、新發膿痰、白細胞增多、氧合下降的表現”。盡管如此，美國胸科學會與感染病學會認為醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎診斷仍無金標準。醫院獲得性肺炎的診斷通常是基于一個新的或漸進的侵潤灶的發現[4]。然而，胸部X光片出現侵潤灶不能單獨用于醫院獲得性肺炎的診斷，有可能是其他原因包括肺不張、肺栓塞、肺水腫、肺泡出血、肺梗死、急性呼吸窘迫綜合征等。如果一個病人出現如發熱、白細胞增多癥、膿痰，并且胸片出現感染灶，醫院獲得性肺炎的可能性會大大增加。無論是侵入性的或非侵入性的方法獲得的痰標本的微生物檢查的結果是不可以當作診斷醫院獲得性肺炎的診斷金標準，但培養和藥敏的結果可以幫助選擇抗生素。

3 醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎病原學的分布

一般認為，入院后4天內發生的醫院獲得性肺炎通常由敏感菌引起，常見于如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)等。遲發性HAP的致病菌多為耐藥致病菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌科細菌、嗜麥芽窄食假單胞菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[5]。醫院獲得性肺炎中流行的菌株大多為耐藥菌株，在美國與呼吸機相關性肺炎最相關的是金黃色葡萄球菌（約20%-30%的菌株）、銅綠假單胞菌（約10%-20%的菌株）、革蘭陰性腸道桿菌（約20%-40%的菌株）和鮑曼不動桿菌（約5%-10%的菌株）[6]。

我國對多家醫院獲得性肺炎的統計中，革蘭陰性桿菌為主，主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌，陽性菌主要為金黃色葡萄球菌[7]。呼吸機相關性肺炎患者的痰培養結果以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌為前三位[8]。

4 醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎的耐藥因素

多重耐藥呼吸機相關性肺炎風險增加相關的因素包括：過去90天使用靜脈抗生素，呼吸機相關性肺炎發生在住院5天以后、呼吸機相關性肺炎伴發感染性休克，伴發急性呼吸窘迫綜合征，和感染前腎臟替代治療4。感染前靜脈使用抗生素一直被認定為是呼吸機相關性肺炎產生多重耐藥病原體的易感因素。與產生多重耐藥菌的醫院獲得性肺炎相關的只有一個危險因素：感染以前靜脈注射抗生素[9]。

5 醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎的經驗性抗生素治療

醫院獲得性肺炎治療指南推薦抗菌治療原則包括：（1）針對沒有高風險的死亡率和感染金黃色葡萄球菌高危風險可能性的醫院獲得性肺炎患者可選用哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南中的一種抗生素。（2）不存在死亡高風險但有感染金黃色葡萄球菌高風險因素的醫院獲得性肺炎患者可選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、環丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南或氨曲南中的一種抗生素聯合萬古霉素或利奈唑胺[10]。3、有高風險死亡率或90天內靜脈使用抗生素的患者可選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、環丙沙星、沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素或氨曲南中的兩種抗生素聯合萬古霉素或利奈唑胺[4，11]。

指南推薦呼吸機相關性肺炎抗菌治療：（1）針對感染金黃色葡萄球菌的呼吸機相關性肺炎患者可選用萬古霉素或利奈唑安中的一種抗生素。（2）針對感染銅綠假單胞菌菌的呼吸機相關性肺炎患者可選用抗生素（具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類藥）包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、亞胺培南、美羅培南或氨曲南中的一種抗生素。（3）針對感染革蘭陰性菌的呼吸機相關性肺炎患者可選用抗生素（具有抗假單胞菌活性的非β-內酰胺類藥）包括環丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素或克林霉素中的一種抗生素[4，12]。

（作者單位：浙江大學第一附屬醫院）

[1]Magill SS, Edwards JR, Beldavs ZG, et al. Prevalence of antim icrobial use in US acute care hospitals, May-Sep tem ber 2011. JAMA 2014; 312(14):1438-46.

[2]吳國明,王興勝.醫院獲得性肺炎診斷及治療現狀[J].中國處方藥2004;(12):20-3.

[3]Guidelines for the M anagem en t o f Adu lts w ith Hosp ital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.Am erican Jou rnal o f Resp iratory and Critical Care M edicine 2005;171(4): 388-416.

[4]Munro N, Ruggiero M. Ventilator-associated pneum onia bund le: reconstruction for best care. AACN Adv Crit Care 2014; 25(2):163-75; 76-8.

[5]Weiner LM, Webb AK, Lim bago B, et al. Antim icrobial-Resistant Pathogens Associated W ith Healthcare-Associated In fections: Summ ary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011-2014. In fect Control Hosp Epidem io l 2016; 37(11): 1288-301.

[6]胡必杰,何禮賢,張杏怡,董偉賢,李錫瑩.我國醫院內肺炎流行病學現狀:20世紀90年代發表論文的薈萃分析[J].中華醫院感染學雜志2001;(03):24-7.

[7]劉又寧,曹彬,王輝, et al.中國九城市成人醫院獲得性肺炎微生物學與臨床特點調查[J].中華結核和呼吸雜志2012;35(10):739-46.

[8]李茉莉,潘頻華,胡成平.呼吸ICU醫院獲得性肺炎的病原學分布與致病菌耐藥性的變遷[J].中南大學學報（醫學版）2013;38(3):251-7.

[9]Wunderink RG. Therapy for nosocom ial pneum onia. Curr Opin Pu lm Med 1997;3(2):120-4.

[10]Beaucaire G. Evaluation of the efficacy and safety of isepam icin com pared w ith am ikacin in the treatm ent o f nosocom ial pneum onia and sep ticaem ia. J Chem other 1995; 7 Supp l 2:165-73.

[11]Brun-Buisson C, Sollet JP, Schweich H, Briere S, Petit C. Treatm en t o f ven tilator-associated pneum onia w ith p iperacillin-tazobactam/am ikacin versus ceftazidim e/am ikacin: a m u lticen ter, random ized controlled trial. VAP Study Group. Clin Infect Dis 1998;26(2):346-54.

[12]Gottesm an T, Yossepow itch O, Lerner E, et al. The accuracy of Gram stain of respiratory specim ens in excluding Staphylococcus aureus in ventilator-associated pneum onia. J Crit Care 2014;29(5):739-42.

張晨露(1989～)，女，浙江大學感染科碩士，研究方向為細菌感染與耐藥。

肖永紅(1965～)，男，浙江大學博士生導師，研究方向為細菌感染與耐藥。