三叉神經(jīng)帶狀皰疹誤診為急性牙髓炎1例

張紹清 賀慧霞

累及三叉神經(jīng)上頜支和下頜支的帶狀皰疹潛伏期會出現(xiàn)受累區(qū)域牙齒的自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間痛，有些會出現(xiàn)耳顳部放散痛，在尚未出現(xiàn)具有診斷價值的皮膚病損之前，累及三叉神經(jīng)的帶狀皰疹引起相應部位的牙痛，易被誤診為急性牙髓炎而進行去髓治療，這樣不僅不能緩解癥狀，而且損傷可能健康的牙體，給患者帶來損害。本文報告1例以牙痛就診的帶狀皰疹病例，雖經(jīng)全身抗病毒治療后痊愈，但造成患者牙髓永久性損傷。同時，希望通過此例加深對三叉神經(jīng)帶狀皰疹的早期診斷提供借鑒意義，減少誤診誤治。

1.典型病例

1.1 患者資料 患者，女性，72歲。主因“左下后牙疼痛三天”就診。患者自述三天前夜間因左下后牙間斷性自發(fā)痛、疼痛呈針扎樣痛、灼痛并伴有耳顳部放射性劇烈疼痛在駐地門診就診，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)左側(cè)上下牙齒病變，既往無全身系統(tǒng)性疾病史及過敏史。未予特殊處理，建議觀察。次日疼痛加劇，夜間疼痛難以入睡，再次就診。追問病史述兩年前丈夫曾患腰部帶狀皰疹，于本院皮膚科住院抗病毒治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后偶發(fā)皰疹后神經(jīng)痛，一年后痊愈。

1.2 臨床檢查 面部兩側(cè)對稱，未見斑、疹，及面色、眼部異常。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無壓痛，張口不受限，開口型無異常，頜下及耳后淋巴結(jié)未觸及腫大，口內(nèi)檢查：口腔衛(wèi)生一般，下頜舌側(cè)少量牙石。35未見齲壞、牙體缺損、過度磨耗及裂紋，探針未見牙周袋及牙齒敏感；35叩痛(++)，不松動，冷診有激發(fā)痛且疼痛持續(xù)時間短，約5-6秒，并伴有耳顳部放射性劇烈疼痛，刺激消失后自行緩解，間隔時間長短不等，再次發(fā)作，發(fā)作頻率逐漸增加，疼痛程度加重。牙頸部頰舌側(cè)探診無痛，未見楔狀缺損、齲洞；牙髓電活力測試與對頜健康同名牙相同，36牙齒牙合面窩溝、頰溝處有黑褐色齲樣病變，探診未見缺損及不適，牙合面沿近遠中發(fā)育溝可見一線形裂紋，過近中邊緣嵴沿至鄰面消失(圖1)。36遠中鄰面探及牙石，探出血。36叩痛(+)，不松動，冷診有激發(fā)痛且疼痛持續(xù)短，情況同35，牙髓電活力測試同對頜同名牙。X線檢查：35牙體牙周未見異常，36遠牙面有不規(guī)則形高密度凸出物，局部牙周膜腔增寬(圖2)。

圖1 35、36口內(nèi)照片

圖2 35、36根尖X線片

1.3 診斷 診斷為36急性牙髓炎、牙隱裂。

1.4 治療 35行碧蘭麻牙周膜注射診斷性麻醉，35牙齒無冷熱刺激痛及叩痛，但仍出現(xiàn)左下頜后牙區(qū)間歇性自發(fā)痛、伴耳顳部放射性劇烈疼痛。遂行左側(cè)下牙槽神經(jīng)干阻滯麻醉后，患側(cè)疼痛消失，予36開髓，未見明顯滲出，去髓，根管測量儀測根管長度，預備至30號，氫氧化鈣糊劑暫封，次日疼痛加重，下唇、鼻翼、眼角等處出現(xiàn)散在或成簇小皰疹，皰疹直徑在針尖到小米粒大小，高出皮膚表面，頂部有光澤半透亮，色略加深，與周圍界限尚清。考慮面部皰疹，請皮膚科會診，診斷為三叉神經(jīng)帶狀皰疹(眼支、上頜支、下頜支)，住院治療。全身抗病毒治療：阿昔洛韋200mg口服，每天5次，5天一療程；局部治療：3%阿昔洛韋軟膏局部涂抹，另外，0.2%洗必泰局部濕敷；對癥和支持治療：患者臥床休息，保證出入量，維持體液平衡。患者癥狀逐漸減輕至住院第6天疼痛消失，同時成蔟皰疹逐漸融合成大泡，泡壁變薄，含水樣液體，泡頂部破潰，有黃色清淡液體流出，創(chuàng)面結(jié)痂一周痂皮部分脫落，病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)完成36根管治療。病變前后變化對比如：圖3-圖6。

圖3 頦部病變前后對照

圖4 皰疹累及鼻翼治療前后對照

圖5 皰疹眼部病變治療前后對照

圖6 治療后面部皰疹愈合照

2.討論

三叉神經(jīng)分布區(qū)的帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的病變，多發(fā)生在嬰幼兒[1]。其病理基礎是病毒侵犯皮膚的上皮細胞，出現(xiàn)丘疹、水泡、膿皰等，也叫水痘。皮膚感染水痘-帶狀皰疹病毒后并不馬上出現(xiàn)水痘，而是通過浸入皮膚感覺神經(jīng)末梢后沿神經(jīng)到達脊髓后根神經(jīng)節(jié)中潛伏，當宿主細胞免疫功能下降時激活病毒，導致病毒大量復制再次引發(fā)神經(jīng)節(jié)炎，沿神經(jīng)纖維軸突下行至所支配區(qū)域的皮膚區(qū)，到達皮膚的上皮細胞，發(fā)作出現(xiàn)[2]。

三叉神經(jīng)帶狀皰疹累及上頜支或下頜支可出現(xiàn)牙痛，發(fā)病前常有1-4天潛伏期，臨床上以急性牙痛為主訴，本例先出現(xiàn)左下頜區(qū)牙齒冷熱刺激痛、自發(fā)痛、叩痛并向耳顳部放散痛等下牙槽神經(jīng)受病毒侵犯的癥狀，這時尚未出現(xiàn)皮膚病損，臨床表現(xiàn)和急性牙髓炎極為相似，易誤診為急性牙髓炎[3,4]，當給予35局部診斷性浸潤麻醉后，疼痛癥狀并未緩解，這是對患牙進行定位的鑒別診斷方法之一。排除35后，由于36牙齒頜面窩溝齲及線狀裂紋，不能排除36牙髓炎而患者疼痛加重，癥狀不能緩解，遂給予下頜神經(jīng)阻滯麻醉后，疼痛消失，以36牙髓炎給予去髓術(shù)治療后，下頜牙區(qū)疼痛未明顯緩解，這提示并非36或35牙髓炎所致，出現(xiàn)皮膚和眼部病損結(jié)合皰疹表現(xiàn)形態(tài)及部位特點，較為典型，可以確診為帶狀皰疹病毒感染并發(fā)的神經(jīng)疼。因帶狀皰疹累及神經(jīng)病損多出現(xiàn)在皮膚病損之前，誤診、誤治多發(fā)生在帶狀皰疹發(fā)病前期，具有診斷價值的皮膚病損出現(xiàn)之前。如本例誤診為牙髓炎，雖有牙髓炎典型癥狀，但尚未找到明顯病因，且36行根管治療后癥狀仍無緩解，可排除急性牙髓炎之診斷，而確診為三叉神經(jīng)帶狀皰疹。

本病例三叉神經(jīng)的三支(眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng))均受累，而從發(fā)病率來講，三叉神經(jīng)的第一支最易好發(fā)帶狀皰疹，第二、第三支受累者僅占病例報道的1.7%[5]，三叉神經(jīng)三支同時受累的病例報道較少。一般認為，水痘-帶狀皰疹病毒累及三叉神經(jīng)引起的牙痛是侵犯神經(jīng)牽涉牙痛，水痘-帶狀皰疹病毒能否引起牙髓炎，相關(guān)研究并未有明確結(jié)論。Li H等[6]在40例不可逆性牙髓病變病人當中，通過逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測有無水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus VZV)的存在，僅一例病人VZV病毒檢出陽性。上述研究結(jié)果，并不能證明VZV病毒可以導致不可逆性的牙髓病變，因此，帶狀皰疹引起的牙痛仍是該病毒具有嗜神經(jīng)特性所致，而且靶細胞為皮膚的上皮細胞。

三叉神經(jīng)帶狀皰疹漏診誤診原因分析[7]如下：早期帶狀皰疹臨床癥狀不典型是造成誤診的最主要原因；早期疼痛定位不準確,皮疹出現(xiàn)晚;醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足,先人為主,僅憑某些癥狀、體征與本科疾病相吻合,不做綜合分析便考慮本科疾病加以診治；由于現(xiàn)在各醫(yī)院分科比較細,不同專業(yè)的醫(yī)生對疾病的診斷較為局限,加之詢問病史不詳細,查體不認真導致誤診的發(fā)生；部分病人或其家屬曾有患水痘或帶狀皰疹病史，也是使臨床醫(yī)師忽略本病的一個因素；另外，口腔科醫(yī)生缺乏對本病的認識、對牙痛相關(guān)疾病的鑒別診斷也是導致對本病誤診的原因之一。由于三叉神經(jīng)分布于頭面部，三叉神經(jīng)帶狀皰疹具有嗜神經(jīng)的特性，累及相鄰重要器官較多，常可導致一些嚴重的并發(fā)癥如結(jié)膜炎、角膜炎甚至腦炎發(fā)生，臨床醫(yī)生除了需要加深對此病的認識和警惕外，更重要的是要盡早確診和及時給予正確治療，避免延誤病情。本例在排除急性牙髓炎，懷疑帶狀皰疹時及時請皮膚科會診，并及時給予全身及局部抗病毒、神經(jīng)營養(yǎng)對癥支持治療，取得了較好療效。

[1] 陸德源.醫(yī)學微生物學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001，226-239

[2] 陳謙明.口腔黏膜病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，23-29

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[7] 楊愛琴.32例帶狀皰診臨床誤診分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(16):33-36