肝源性糖尿病診治及進展

●王江平 韓兵

肝源性糖尿病診治及進展

●王江平 韓兵

肝臟是重要的能量物質代謝器官，參與并調節糖、脂肪、蛋白質等的代謝。不同于2型糖尿病，其發病機制更為復雜，病情更為隱匿，有資料報道，肝硬化并發糖尿病時，糖尿病可加重肝功能損害，使肝硬化進展，肝性腦病、自發性腹膜炎、肝腎綜合征等并發癥并不少見，因此臨床醫生應根據肝源性糖尿病的特點及發病機制，及早給予個體化綜合治療，改善和保護肝功能，降低高血糖，緩解癥狀，最大限度地減輕由糖尿病所致的肝病進展及糖尿病急、慢性并發癥的發生，提高患者生存質量、延長生存期。

肝源性糖尿病；胰島素抵抗；2型糖尿病；慢性肝炎

1 肝源性糖尿病的臨床特點

近年來多項研究發現，慢性肝病患者，尤其肝硬化時常并發糖代謝紊亂。Kuriyama等發現，約有50%～80%的慢性肝病患者存在糖耐量減退，其中20%～30%最終發展為糖尿病。肝源性糖尿病可見于各種原因所致的慢性肝病，并可發生于慢性肝病的任何階段，朱俊軍等[2]76例伴發肝源性糖尿病病例報道，原發病為急性肝炎6.6%，慢性肝病44.7%，肝硬化40.8%，重肝7.9%；其中乙肝病毒感染44.7%，丙型肝炎病毒感染32.9%，酒精肝15.8%，其他原因肝病6.6%，另原發性肝癌伴發肝源性糖尿病亦不少見。相對于原發性糖尿病，肝源性糖尿病有以下特點：（1）肝源性糖尿病以隱性糖尿病多見，易漏診；（2）男性居多，發病年齡較高，無糖尿病家族史；（3）糖代謝異常發生在慢性肝病數年后或同時發生；（4）臨床多見于各型肝硬化患者，以丙肝肝硬化發病率為高。

2 肝源性糖尿病的治療策略

隨著慢性肝病患者對生命預期值及生存質量要求的不斷提高，肝病科醫生要針對復雜的病情給予細致的分析與判斷，同時制訂出具有個體化特點的治療方案，以達到改善肝臟功能、降低血糖的目的。

2.1 一般治療

臨床上近70%的患者通過飲食治療、運動干預、改善肝臟功能獲得滿意效果，從而減少降糖藥物的濫用。制定合理運動方案2006年美國糖尿病學會（ADA）推薦[7]糖尿病患者至少每周進行150 min中等強度的有氧運動或者至少每周進行90 min劇烈的有氧運動（如行走、騎自行車、慢跑、游泳、水下有氧呼吸及許多其他運動），每周應至少運動3d，不要連續2d不進行體育運動；在沒有禁忌時，應鼓勵2型糖尿病患者每周進行3次阻力運動（舉重或使用重力器材進行鍛煉），使主要的肌肉群都得到鍛煉。但實際上，肝源性糖尿病患者往往存在肝細胞損傷，應根據肝功情況選擇適當的運動方式及運動量，運動強度以患者不感到乏力，稍事休息即可恢復為標準，有報道一般的行走即可使發展為2型糖尿病風險降低0.70%，有些研究對低強度運動（如太極拳和瑜伽）的血糖管理效力進行了調查，但結果好壞參半，患者可自行選擇。嚴格戒酒有資料顯示，慢性酒精性肝損害是肝源性糖尿病主要的危險因素，酒精除直接造成肝組織損傷外，還可損傷胰腺組織，造成內分泌紊亂，使血糖升高，進一步加重肝病。

2.2 保護肝細胞，改善肝功能

慢性肝病患者肝細胞受損后多種酶如CoA、Co I、輔羧酶等在肝臟中合成減慢，活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄積，糖酵解及三羧酸循環的多種酶類活性降低，而引起葡萄糖氧化減弱，從而影響葡萄糖的利用與轉化；同時胰高血糖素、生長激素、皮質醇等在肝臟內滅活減少，致使血糖進一步升高。慢性肝病肝功異常時可給予甘草甜素類、抗氧化劑、膜保護劑及促進肝細胞再生藥物，對于肝硬化及重型肝炎，輔以人血白蛋白、鮮血漿及氨基酸的支持治療，均可獲得滿意療效。

2.3 病毒性肝炎盡早采取抗病毒治療

慢性肝炎病毒除嗜肝外，對胰腺也有親和力，國外有資料報道[10]，肝臟和胰腺有相似的組織結構和胚胎起源，免疫復合物的沉積，使胰島β細胞發生透明變性和纖維化，胰島α、β細胞數量減少，體積變小，分泌胰島素功能降低。國內外多篇文章報道[11-12]，丙型肝炎病毒感染可看做獨立于慢性肝病之外的糖尿病發展的附加危險因素，丙肝后肝硬化發生糖代謝異常遠高于其它類型肝硬化。口服核苷類似物（NA）治療慢性乙型肝炎、肝硬化，能有效降低HBV持續活躍復制，使HBV DNA陰轉，減輕肝臟炎癥壞死，改善肝功能，從而使糖代謝趨于平穩，停用降糖藥后部分可獲得持續控制[13-14]。干擾素有明確的抗HBV、HCV效果，干擾素治療可能引起新發糖代謝紊亂或原有糖尿病的加重，需謹慎使用，但干擾素治療相對禁忌證僅為未控制的糖尿病，對于肝功損害較輕，血糖升高不顯著者，規范的干擾素治療仍可獲得較為理想的持續病毒學應答（SVR）[15]，對于血糖控制不佳、肝功損害明顯者，可給予注射胰島素來控制血糖，以抵抗因糖代謝異常對干擾素抗病毒治療帶來的不利影響。

2.4 藥物降糖治療

肝源性糖尿病雖然大多經保肝、抗病毒、飲食運動療法獲得滿意療效，但持續存在的胰島素抵抗及胰島素分泌與代謝異常，最終可使部分患者因胰島β細胞功能衰竭而成為永久性糖尿病，降糖治療勢在必行。肝源性糖尿病致病機制與原發性糖尿病不同，加之肝臟疾病的影響，降糖治療原則與原發性糖尿病存在較大的差別。

3 結語

肝源性糖尿病的預后涉及多個方面。研究發現，年齡、飲酒、血糖水平、血清總膽紅素水平、并發癥的數目與患者的預后有關。Donadon等研究發現2型糖尿病是原發性肝癌的獨立危險因素，而胰島素的應用又會增加慢性肝病患者發生肝癌的風險。這些還需進一步證實。總之，肝源性糖尿病患者的早期診斷，早期合理治療，增強免疫力，避免各種刺激因素及防治并發癥的發生，均有重要的臨床意義。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫結合醫院）參考文獻

[1]Kuriyama S，Miwa Y， Fukushima H，et al. Prevalence of diabetes and incidence of angiopathy in patients with chronic viral liver disease[J]. J Clin Biochem Nutr，2007，40（2）：116-122.

[2]朱俊軍，潘春華，楊業發，等.原發性肝癌伴發肝源性糖尿病17例臨床分析[J].肝臟，2009，14（4）：347-348.

[3]江水清，胡孝彬，李玉芝，等.76例肝源性糖尿病臨床特點分析[J].實用肝臟病雜志，2009，12（4）：292-293.

[4]張霞，沈鼎明.肝源性糖尿病的研究進展[J].中華肝臟病雜志，2002，10（6）：476-478.