乳腺癌術后上肢淋巴水腫的預防和治療進展

●楊麗

乳腺癌術后上肢淋巴水腫的預防和治療進展

●楊麗

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發癥，本文對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的危險因素、預防和治療等幾個方面近年來的研究進展進行分析總結。提出應積極主動的預防乳腺癌術后淋巴水腫的各種危險因素，已發生淋巴水腫的患者，應盡早采取個體化的綜合治療，緩解淋巴水腫對患者身體和心理帶來的不良影響。現針對該并發癥的研究現狀綜述如下。

乳腺癌；淋巴水腫；預防；治療

乳腺癌在女性惡性腫瘤中居首位，占我國各種惡性腫瘤比例的7%～10%，近年來我國乳腺癌的增長速率達3%～4%。上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見并發癥，發生率大約20%～40%。上肢淋巴水腫使乳腺癌患者生活質量下降，可出現患側肢體腫脹、疼痛、麻木、皮膚緊繃、患肢活動受限，有的患者可出現皮膚蜂窩織炎、丹毒、淋巴管反應性炎癥等。患者可出現自我形象紊亂、自理能力受限、心理問題等，嚴重影響患者的身心健康。乳腺癌術后淋巴水腫主要是因為乳腺癌手術損傷淋巴管或阻塞淋巴管而導致淋巴液回流受阻，積聚在組織間隙內引起的上肢和腋窩的腫脹的慢性癥狀。多出現在術后3個月至3年。早期的淋巴水腫通過側支循環代償后多可自行消退，但部分患者可發生緩慢的慢性淋巴水腫。慢性淋巴水腫發展到纖維增生期時，纖維化累及到淋巴管，嚴重影響淋巴管功能，引起淋巴水腫不可逆性改變。

1 危險因素

上肢淋巴水腫的危險因素包括手術方式、放療、術后并發癥、身體質量指數等。（1）手術方式：行改良根治術的患者比局部腫塊切除術的患者發生術后淋巴水腫的機率更高，乳腺癌改良根治術中對腋窩淋巴結的清掃會引起淋巴網的損傷，改變淋巴系統的正常解剖結構。（2）放療：乳腺癌手術后的放療可能損傷淋巴管，使炎性細胞浸潤、淋巴管纖維化、結締組織增生壓迫靜脈與淋巴管，使淋巴回流受阻。（3）術后并發癥：術后的損傷皮瓣壞死、腋窩積液可繼發感染，引起局部抵抗力減低，細菌侵入淋巴管，會使殘留的淋巴管和新建立的側枝循環進一步遭到損傷，進而使上肢淋巴水腫加重。（4）高血壓：據報道有高血壓史的乳腺癌術后患者，發生淋巴水腫的風險可增加5.609倍。高血壓患者出現的水鈉潴留在術前因淋巴回流增強因此可以代償，而在腋窩淋巴結清掃后淋巴回流受到影響，從而出現淋巴水腫。（5）體質指數(body mass index,BMI)：BMI≥25的患者比BMI＜25的患者增加2.01倍發生淋巴水腫的風險。（6）其它：高齡、肥胖、術側為優勢側、術后患側上肢負重等。

2 預防

針對上述危險因素采取主動采取積極的預防措施可有效降低上肢淋巴水腫發生率，如術中在保證治療效果的同時盡可能的減少淋巴系統的損傷，必要時重建淋巴回流途徑；放療后加強皮膚護理，保護皮膚完整性，避免放療部位皮膚破潰繼發感染；術后上肢功能鍛煉是術后淋巴水腫的保護因素，可改善淋巴回流及血液循環，促進上肢功能恢復。要注意避免患肢劇烈鍛煉和過度用力，應有規律地、漸進地進行開展；避免術后患者患側肢體感染、外傷，避免患側上肢長時間處于下垂位置和負重；術前有高血壓或肥胖患者要積極控制體重和血壓；注重對乳腺癌患者進行淋巴水腫健康教育，使患者重視該并發癥，并且具有對淋巴水腫觀察和預防的能力。

3 治療

3.1 非手術治療

(1)藥物治療。藥物治療有一定療效，但確切效果有待進一步探索。黃酮類化合物如地奧司明可促進靜脈和淋巴液回流，改善微循環，修復淋巴循環，抑制體內主要炎癥遞質的釋放，維持毛細血管正常通透性。降纖藥如降纖酶、巴曲酶等，可降纖維蛋白，防止血栓的形成，促進側支循環建立。干擾素聯合基礎治療可以減輕放療所致的皮下組織纖維化。中醫中藥的治療效果也比較顯著。(2)理療。物理療法是臨床主要的非手術療法，包括手法淋巴引流、加壓包扎、微波治療、壓力泵治療、患肢功能鍛煉等。手法淋巴引流是向心性按壓及按摩淺表淋巴管，促使患肢組織間隙的積液流向近端。彈性綁帶包扎能減少患肢水腫積液再聚集在組織中。微波可以擴張局部局部血管,促使組織內的滲液回流到血管腔內,還可以使纖維、瘢痕溶解軟化, 解除纖維條索的壓迫，減輕水腫。壓力泵治療從肢體遠心端氣囊開始，間歇加壓充氣，逐漸加壓按摩至肢體近心端，通過反復膨脹和收縮促使淋巴液回流，清除代謝產物。漸進性功能鍛煉可以改善患肢局部循環，促進側枝循環的建立。聯合應用多種物理療法治療輕、中度淋巴水腫效果較好。

3.2 手術治療

(1)傳統手術切除。常與其他方法聯合用于晚期嚴重病例，手術切除病變組織并植皮覆蓋創面。但此方法存在創傷大、愈合差、易復發等缺點。

負壓抽吸法 采用負壓抽吸法吸脂術，可以清除皮下增生的脂肪組織，吸除滯留的淋巴液，可減輕患肢水腫。但對于已發生皮下纖維化的患者是無效的。(2)重建淋巴管道淋巴結移植術。(3)皮瓣移植。皮瓣移植是將自身結締組織移植到淋巴水腫區。改善淋巴回流的同時，能修復胸壁畸形。(4)顯微淋巴管移植。移植正常淋巴管如下肢淺表淋巴管替換受損淋巴管，移植后的淋巴管仍有收縮功能。(5)淋巴管-靜脈吻合術吻合淋巴管和靜脈，將瘀滯的淋巴液直接流入靜脈，促進淋巴液回流。(6)淋巴結移植。可能機制是淋巴結的節律性收縮類似“泵”的作用，吸收滯留的淋巴液。可以使淋巴系統功能恢復。(7)皮下組織鉤剝松解。鳳茂華等自制了鉤剝器，松解因放療引起的廣泛皮下瘢痕及纖維化組織，促進淋巴液回流。(8)干細胞移植。干細胞移植是在受損淋巴管周圍組織中移植骨髓間充質干細胞，該細胞在微環境的細胞因子誘導下分化成淋巴管內皮細胞，然后再形成淋巴管。該研究在進一步探索中。

綜上所述，首先要針對可能引起乳腺癌術后淋巴水腫的危險因素進行主動預防，加強對乳腺癌患者的健康指導，能夠使上肢水腫的發生率減低。臨床上治療淋巴水腫的原則是早期、長期、綜合、個體化治療。早期聯合治療效果較好，而到了病程進展期各種臨床治療效果常不佳。需要經一步探索新的治療方法。

（作者單位：楚雄醫藥高等專科學校）

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楊麗（1981～），女，彝族，碩士。