硬化性膽管炎的治療進展

●史朝浩 劉海濤

硬化性膽管炎的治療進展

●史朝浩 劉海濤

硬化性膽管炎是一種原因不明的慢性膽汁淤積性自身免疫性肝病，其確切的發病機制尚未明確，可能與遺傳、免疫、損傷等多種因素有關，診斷及治療均較為困難。本文就硬化性膽管炎的治療作一綜述，以期加深對該病的了解，為進一步的臨床治療提供依據。

膽管炎；硬化性

硬化性膽管炎是一種病因未明的慢性膽汁淤積性肝病，其主要特征表現為肝內和肝外膽管的炎癥，膽管破壞，最終發展為終末期肝病。該病可見于任何年齡，發病中位年齡為40歲，以男性多見，男女比例為2∶1，80%以上的硬化性膽管炎患者伴發炎癥性腸病，主要為潰瘍性結腸炎[1]。目前尚無治療硬化性膽管炎的特效藥物，內鏡下治療和手術治療可以在一定程度上緩解患者的梗阻癥狀，但均不能逆轉硬化性膽管炎的自然病程，其唯一可行的遠期治療選擇是肝移植。本文就硬化性膽管炎的臨床治療作一簡單的綜述。

1 藥物治療

1.1 保肝藥物

S-腺苷L-蛋氨酸 是一種存在于人體的天然生理活性分子，是體內唯一的甲基供體，是由SAMe合成酶催化蛋氨酸和ATP合成而成。SAMe在肝臟內通過轉甲基作用增加膜磷脂的生物合成，有利于滅活兒茶酚胺和雌激素，從而減輕雌激素對膽汁、膽鹽成分的不良影響，增加膜流動性并增加Na＋-K＋- ATP酶活性，加快膽酸轉運；同時通過轉巰基作用，使細胞內主要解毒劑谷胱甘肽、半胱氨酸、胱氨酸、牛磺酸等含硫化合物生成增加，提高肝細胞的解毒作用和對自由基的保護作用，生成的牛磺酸可與膽酸結合，增加其可溶性，可顯著改善慢性肝病患者的膽汁淤積。

1.2 抗炎藥

糖皮質激素是一類甾體激素，具有抑制免疫反應、非特異性抗炎作用，能使膽管炎癥減輕、血清膽紅素降低，理論上可以減輕和延緩硬化性膽管炎的膽管纖維化及肝硬化進程，減輕黃疸，改善肝功能，緩解硬化性膽管炎的癥狀，阻止疾病進展。Maggs JR等[2]報道，糖皮質激素對硬化性膽管炎有一定作用，能改善血清膽紅素、堿性磷酸酶等指標，但瘙癢、疲勞、生活質量并無顯著改善。目前對硬化性膽管炎患者應用糖皮質激素尚有爭議，盡管一些無對照的激素治療試驗報道可以改善生化指標，但很少有人支持常規應用激素治療。

1.3 免疫抑制劑

硬化性膽管炎是一種自身免疫性疾病，自身免疫機制作用于基因易感個體誘發硬化性膽管炎發病的觀點已被廣泛接受，因此，按照邏輯應該選擇免疫抑制劑治療。

環孢素A：環孢素A是一種T淋巴細胞功能調節藥物，能特異性的抑制輔助性T淋巴細胞的活性，選擇性的抑制T淋巴細胞所分泌的白細胞介素-2，亦能抑制單核巨噬細胞所分泌的白細胞介素-1。Rost D等[3]應用環孢素A治療34例硬化性膽管炎患者的隨機臨床研究(其中多數患者合并潰瘍性結腸炎)結果顯示，經過兩年的治療，潰瘍性結腸炎得到了改善，但無肝臟血清生化方面的改善，疲勞、瘙癢癥狀也無顯著改善。

1.4 抗生素

由于硬化性膽管炎與UC密切相關，因此有學者認為門靜脈感染可能是發病的一個重要因素。門靜脈反復感染可導致膽道慢性感染、炎癥、繼發纖維化和狹窄形成。因此，使用抗生素抑制膽系中細菌活性可能是一種治療方法。有一項UDCA和甲硝唑聯合治療80例硬化性膽管炎患者的隨機樣本結果顯示，經過3年的研究，此兩種藥物聯合治療對患者的肝臟組織學有改善。其原因可能是抗生素對厭氧菌有殺傷作用，使膽系中細菌含量降低。

2 內鏡下治療

內鏡下治療硬化性膽管炎的方法有：探條或球囊擴張術，支架植入術、內鏡下鼻膽管引流及灌洗術等。有報道認為內鏡治療能有效改善硬化性膽管炎患者臨床癥狀和生化指標，可延長患者的生存期。但是絕大多數接受內鏡治療的硬化性膽管炎患者，并沒有延長生存期或者延緩接受肝移植的時間。且ERC檢查有一定的風險和并發癥發生，因此對于何種硬化性膽管炎患者適合接受ERC治療是需要進行篩選的。對于有進行性加重的黃疸、皮膚瘙癢或復發性膽管炎，且經證實有明顯的肝外膽管狹窄的硬化性膽管炎患者，內鏡下擴張支架置入術是有效和安全的，可顯著改善硬化性膽管炎患者的臨床表現和生活質量，不會增加惡性變或肝移植術后并發癥的風險[4]。

3 肝移植術

肝移植術是目前治療硬化性膽管炎最有效的方法，也是終末期患者的唯一治療方法，術后可延長患者的生存期和生活質量。目前硬化性膽管炎患者行肝移植的指征包括：肝功能衰竭、頑固性腹水、反復發作的食道靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等。而且在有膽管細胞不典型增生證據的患者或嚴重復發性細菌性膽管炎時都應考慮，但是懷疑有惡性肝膽系疾病的患者不進行肝移植，移植后的預后也非常差，常死于腫瘤轉移。

4 結語

硬化性膽管炎是目前肝膽病學上最具有挑戰性的疾病之一，該病在臨床上比較少見，預后差，10年生存率約65%，無肝移植的中位存活年限為9到12年。由于病因不明、發病機制不清，所以目前尚無針對病因及發病機制的特效治療方法。目前硬化性膽管炎的治療目的主要是以減輕癥狀、早期發現并發癥和延長生存期為主，有效治療方法的發現還有待于其發病機制的闡明。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫結合醫院）

[1]膽汁淤積性肝病診斷治療專家委員會.膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2009,3(4):60-61.

[2]Maggs JR, Chapman RW. An update on primary sclerosingcholangitis[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2008, 24(3): 377-383.

[3]Rost D, Rudolph G, Kloeters-plachky P, et al. Effect of high-dose ursodeoxycholic acid on its biliary enrichment in primary sclerosing cholangitis[J]. Hepatology,2004,40(3):693-698.

[4]陸倫根,田麗艷,徐銘益,等.歐洲肝病學會臨床實踐指南:膽汁淤積性肝病的治療(3)[J].肝臟,2010,15(1):44-48.