后腹腔鏡手術體位導致低氧血癥中止手術一例

●王新波 白玉瑋 陳永學

后腹腔鏡手術體位導致低氧血癥中止手術一例

●王新波 白玉瑋 陳永學

通過一例在靜吸復合全麻下行“后腹腔鏡下右腎根治性切除術”的患者，在變換手術體位后，因通氣血流比例失調而發生低氧血癥暫停手術，探討側臥位+折刀位呈“︿”型的手術體位以及后腹腔鏡手術的人工氣腹對患者呼吸功能的影響。

后腹腔鏡手術；低氧血癥；折刀位

患者，男性，49歲，身高164cm，體重75kg，因“右腎腫瘤”擬行“后腹腔鏡下右腎根治性切除術”。患者有高血壓、糖尿病史，術前血壓、血糖控制良好；日常活動不受限，胸片、心電圖檢查正常， ASAII級，麻醉采用靜吸復合全麻。患者入手術室，BP130/83mmHg、HR69次/分、SPO297%，緊閉面罩吸氧，靜注咪達唑侖2mg、舒芬太尼15ug、順阿曲庫銨10mg、1%丙泊酚15m，快誘導行氣管插管，誘導平穩，插管順利，SPO2始終維持在99%。插管后連接麻醉機IPPV通氣，呼吸參數VT8ml/kg、RR12次/分，Ppeak18cmH2O,監測PETCO236mmHg，聽診器常規聽診雙肺：呼吸音一致。術中靜脈泵注丙泊酚(3～4㎎·㎏-1·h-1)、瑞芬太尼(0.05～0.2μg·㎏-1·min-1)、吸入1%～2%七氟烷維持麻醉。后腹腔鏡手術患者體位由平臥位變換為左側臥位并墊高腰部，升起腰橋，使患者，變換體位后患者SPO2開始逐漸下降最低至91%，Ppeak22cmH2O、PETCO238mmHg、 BP136/97mmHg、HR89次/分，再次聽診雙肺呼吸音明顯、未聞及啰音。調整呼吸參數VT10ml/kg、PEEP4cmH2O，清理呼吸道未吸出分泌物，靜注甲強龍40mg，患者SPO2維持95%左右。手術開始，建立后腹膜人工腔隙，人工氣腹后，患者SPO2再次下降，最低至 82%，Ppeak26cmH2O、PETCO241mmHg、BP107/81mmHg、HR75次 /分，加大通氣量后SPO2維持86-87%左右，反復聽診雙肺呼吸音明顯、未聞及啰音。立即請示上級醫師，考慮：手術體位導致低氧血癥，我院尚無高頻通氣設備，立即中止手術，恢復體位。患者恢復平臥位后3min SPO2升至96%，后逐漸至99%，向家屬充分告知后，決定停止手術。待患者肌松恢復，自主呼吸規律后停麻藥，意識清楚后拔除氣管導管，繼續面罩吸氧，SPO2維持98%左右，將患者送返病房，術中共輸注晶體液500ml。術后三天，患者行肺功能檢查，示：輕度阻塞性通氣功能障礙、MVV輕度下降，請呼吸內科會診，給予抗炎、祛痰、擴張氣管等治療。一周后，患者再次手術，術中變換體位時緩慢進行，并降低腰橋高度、限制氣腹壓力，患者術中SPO2維持良好，生命體征平穩，麻醉、手術順利，術后患者恢復良好，未出現并發癥。

討論：后腹腔鏡手術有創傷、應激反應小、術后恢復快等優點，已成為泌尿外科手術首選術式。在清醒狀態下，成人在側臥位時臥側膈肌頂部較高，在吸氣時可以形成較對側胸膈肌更有力的收縮，使臥側肺的通氣量大于對側肺。由于重力的影響肺血流較多的分布在臥側肺。與仰臥位時相比，側臥位時的肺通氣/血流比值基本上無明顯影響。全麻后，情況有所不同，臥側膈肌不再能因頂部較高而增強收縮和加強臥側肺的通氣；加上臥側膈肌活動較對側膈肌更為受限，縱膈也壓迫臥側肺而減少其通氣，故非臥側肺的通氣量大于臥側肺，而重力作用對肺血流的影響如前，因而造成VA/Q比例失調。即非臥側肺無效腔增大，臥側肺肺內分流增多[1]。

后腹腔鏡手術需側臥位+折刀位，在側臥位基礎上還要大幅度抬高腰部，使身體軀干及雙下肢呈“︿”型，近似120o，這種體位充分暴露術野，便于手術操作，但并非生理體位，對生理的影響也更大。血壓會因血液回流不通暢、外周血管阻力的變化而發生改變。呼吸會因胸廓活動受限、脊柱壓迫、腹式呼吸受限等影響，部分患者會表現出胸肺順應性下降，PEAK、PLAT升高[2]。與傳統開放手術相比，后腹腔鏡手術必需在后腹膜腔建立一個腔隙。后腹膜腔內充滿大量脂肪和結締組織，人為建立一個腔隙會存在一定的創面，CO2較易向周圍組織彌散及吸收入血液中，加上一定的氣腹壓力更易引起高碳酸血癥[3]。

這種特殊體位加上人工氣腹，術中對呼吸、循環等生理功能的影響遠比開腹明顯，麻醉醫師應充分重視，加強圍術期管理，保證病人的安全。

（作者單位：河北省邯鄲市中心醫院麻醉科）

[1]徐啟明.臨床麻醉學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2008：200.

[2]馬增瑞,劉紅. 腎臟部位手術的特殊手術體位對呼吸及血壓的影響[J].吉林醫學,2012,33(10):2026-2027.

[3]王虹,沈書斌,宋鐵鷹等.后腹腔鏡手術體位及氣腹對循環和呼吸的影響[J].河北醫藥,2011,33(1):94-95.