小視野T2WI直腸癌T分期臨床應(yīng)用研究

管樞，朱紹成，張單霞，李超

直腸癌是常見的惡性腫瘤，隨著生活水平提高、飲食和生活方式改變，我國(guó)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。MRI由于其良好的軟組織分辨率及多方位、多序列成像等優(yōu)勢(shì)而廣泛用于直腸癌術(shù)前分期的診斷。而高分辨磁共振采用小視野、薄層的技術(shù)，能更好地顯示腫瘤的范圍和深度[2]，準(zhǔn)確評(píng)估直腸系膜筋膜及其與鄰近組織器官的解剖關(guān)系，提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。本研究旨在討論小視野T2WI對(duì)直腸癌術(shù)前分期的臨床價(jià)值，并進(jìn)一步探討小視野T2WI測(cè)量直腸癌體積與其T分期的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入河南省人民醫(yī)院2016年1月至2017年4月經(jīng)腸鏡證實(shí)為直腸癌的患者90例，并于磁共振檢查后兩周內(nèi)行手術(shù)治療。其中男性患者50例，女性患者40例，年齡23～86歲，中位年齡62歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未接受放化療等抗腫瘤治療；(2)能耐受磁共振檢查；(3)磁共振圖像質(zhì)量符合診斷要求；(4)有完整的術(shù)后病理學(xué)分期資料，證實(shí)為直腸癌。MRI檢查前所有患者或家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 掃描方法與掃描設(shè)備

檢查前準(zhǔn)備：囑患者檢查前一天進(jìn)食清淡、少渣飲食，檢查前5 min排空膀胱，采用美國(guó)GE Discovery 750 3.0 T磁共振掃描儀，8通道相控陣心臟線圈作為接收線圈，患者仰臥位，足先進(jìn)，平靜呼吸。掃描序列：常規(guī)掃描序列及垂直腸管小視野、薄層T2WI序列。

常規(guī)掃描序列參數(shù)：冠狀位T2WI：TR 3634 ms，TE 68 ms，NEX為4，層厚5 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，矩陣352×256；軸位T1FSE TR 711 ms，TE min full，NEX為1，層厚5 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，矩陣288×256；軸位壓脂T2WI： TR 8526 ms，TE 74，NEX為2，層厚5 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，矩陣288×256。

小視野T2FSE序列：TR 8654 ms，TE 85 ms，NEX為4，層厚3.5 mm，間距0 mm，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，矩陣288×256。

1.3 圖像分析與測(cè)量

掃描結(jié)束后將所有序列傳至ADW 4.5工作站，由2名高年資腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，通過對(duì)小視野T2WI分析，對(duì)直腸癌進(jìn)行T分期診斷。MRI分期結(jié)束后，在垂直腸管的斜軸位小視野T2WI圖像上進(jìn)行感興趣區(qū)的勾畫，通過分析每一個(gè)斷層層面，勾畫腫瘤邊界，獲得不規(guī)則圖形，軟件自動(dòng)計(jì)算出面積，然后，記錄每層面病變的面積，求和，并乘以層厚即得出原發(fā)腫瘤體積，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 MRI診斷T分期的標(biāo)準(zhǔn)

采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)發(fā)布的第七版TNM分期。T1期：腫瘤侵犯黏膜下層；T2期：腫瘤侵犯固有肌層；T3期：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織；T4a期：腫瘤穿透腹膜臟層。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示。采用Kappa分析比較小視野T2WI和病理分期的一致性，Kappa≤0.20，一致性很差；0.20＜Kappa≤0.40，一致性較差；0.40＜Kappa≤0.60，一致性一般；0.60＜Kappa≤0.80，一致性良好；Kappa＞0.80，一致性極好。對(duì)T分期之間腫瘤的體積采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，并用Spearman秩相關(guān)評(píng)估磁共振測(cè)量的直腸癌體積與T分期的相關(guān)性，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI-T分期與病理T分期的比較

病理結(jié)果顯示：T1期5例，T2期25例，T3期39例，T4a期21例。MRI分期中正確分期共76例，錯(cuò)誤分期共14例，準(zhǔn)確率為84.44%，其一致性好，Kappa=0.771。其中7例分期過高，7例分期過低，分期錯(cuò)誤主要分布在T2和T3期(表1，2；圖1～4)。

2.2 MRI測(cè)量直腸癌體積與病理T分期的比較

小視野T2WI測(cè)量直腸癌腫瘤的體積與相應(yīng)病理T分期呈中度相關(guān)(r=0.657，P＜0.05)，二者之間的關(guān)系如表3所示，體積隨分期的增高而增大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

圖1 直腸癌T1期，小視野T2WI顯示腫塊呈稍低信號(hào)(長(zhǎng)箭)，可見高信號(hào)的黏膜下層(短箭) 圖2 直腸癌T2期，小視野T2WI可見腫塊位于直腸右壁，侵犯肌層(長(zhǎng)箭)，但肌層低信號(hào)帶連續(xù)性尚存(短箭) 圖3 直腸癌T3期，小視野T2WI可見腫塊突破固有肌層(長(zhǎng)箭)，周圍模糊，伴壁外結(jié)節(jié)影(短箭) 圖4 直腸癌T4a期，小視野T2WI可見腫塊侵犯直腸系膜筋膜(短箭)Fig.1 T1 stage rectal carcinoma. Small field-of-view T2WI showed a low signal lump (long arrow) and a high signal intensity which is the submucosa (short arrow). Fig. 2 T2 stage rectal carcinoma. Small field-of-view T2WI showed a lump invades the muscular layer (long arrow), but however, the low signal band of muscular layer continuity remains (short arrow). Fig. 3 T3 stage rectal carcinoma. Small field-of-view T2WI showed the lump break through the muscularis propria (long arrow), with blurred surrounding and nodules (short arrow). Fig. 4 T4a stage rectal carcinoma. Small field-of-view T2WI showed the lump involved the mesorectal fascia (short arrow).

表1 小視野T2WI序列T分期與病理T分期對(duì)照(例，n=90)Tab. 1 The comparison between small field-of-view T2WI and pathologic T staging (n=90)

表2 小視野T2WI對(duì)直腸癌T分期的診斷效能[% (例)，n=90]Tab. 2 The diagnostic effect of small field-of-view T2WI on rectal carcinoma [% (n), n=90]

表3 小視野T2WI對(duì)腫瘤體積的測(cè)量與病理T分期的比較(mm3)Tab. 3 The comparison between small field-of-view T2WI tumor volumetry and pathologic T staging (mm3)

磁共振由于其良好的軟組織分辨率、多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)勢(shì)，已成為直腸癌早期檢出的最有效手段之一，目前，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南(national comprehensive cancer network，NCCN)已將磁共振檢查推薦為直腸癌術(shù)前分期的首選[3]，而小視野在其良好分辨率的優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上，能進(jìn)一步提高空間分辨率，可清晰地顯示直腸壁解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤的浸潤(rùn)深度，可明確腫瘤與鄰近組織器官之間的關(guān)系及直腸系膜環(huán)周切緣的累及情況，可以檢出常規(guī)檢查容易漏診的征象，可提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性[4]。而直腸由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，筆者采用垂直腫瘤所在的腸管的方位，避免由于腸管走形迂曲而引起的假象，可以清晰顯示直腸系膜。因此本研究旨在討論小視野T2WI對(duì)直腸癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示小視野T2WI對(duì)直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確度為84.44%，共76例與病理學(xué)分期一致，7例分期過高，7例分期過低。與Yao等[5]的研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果[6-8]顯示常規(guī)T2WI對(duì)直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性為56.8%～79.2%，明顯低于本研究中小視野T2WI對(duì)直腸癌分期的準(zhǔn)確性，小視野由于其高空間分辨率，可清晰地顯示直腸的解剖結(jié)構(gòu)及腫塊浸潤(rùn)程度，提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究中過度分期可能是由于腫塊周圍炎性改變、局部纖維化或血管病變等改變誤認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)征象，而磁共振對(duì)腫塊周圍反應(yīng)性炎性病灶及局部纖維化改變和腫瘤實(shí)質(zhì)病灶的信號(hào)區(qū)分存在困難。過低分期可能是由于磁共振不能發(fā)現(xiàn)顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)的少許腫瘤浸潤(rùn)征象，只有當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到更深分層時(shí)，常規(guī)MRI才能發(fā)現(xiàn)并做出診斷。在本研究中，高分辨率MRI對(duì)T1和T4a期診斷的準(zhǔn)確率較高，對(duì)T2和T3期診斷的準(zhǔn)確率相對(duì)較低，有文獻(xiàn)研究顯示[9]，鑒別T2期和臨界T3期是MRl分期面臨的難題。本研究中將肌層信號(hào)中斷及壁外條索影作為鑒別T2與T3期的主要征象，但孫應(yīng)實(shí)等[10]認(rèn)為病變腸管周圍針刺狀或細(xì)條狀異常條索狀信號(hào)影不能作為腫瘤腸外侵犯的依據(jù)，而比較可靠的征象是腫瘤結(jié)節(jié)狀突破肌層。但劉芳等[11]的研究結(jié)果顯示，腸周結(jié)節(jié)征的敏感性較低，朱娟等[12]認(rèn)為與腫瘤明顯相連的毛刺作為浸潤(rùn)征象較為可靠，而與腸壁走形一致的線樣影則可能是由纖維化或炎癥等引起的。因此，直腸癌T2期與T3期在小視野T2WI上依舊存在一定的誤診率，對(duì)其術(shù)前準(zhǔn)確的分期還有一定的難度，需結(jié)合其他序列以提高診斷準(zhǔn)確率。

小視野MRI具有較高的空間分辨率，能夠運(yùn)用于臨床作為一種可靠的測(cè)量腫瘤的方法。羅錦文[13]認(rèn)為術(shù)前CT檢查提供的腫瘤厚度可以為臨床手術(shù)方案的選擇提供重要的參考依據(jù)，但是Wong等[14]研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)單純一個(gè)層面徑線的測(cè)量進(jìn)行分期可能并不適用于全部的直腸癌患者，特別是直腸前壁腫瘤的患者。腫瘤的厚度僅是一個(gè)二維的測(cè)量值，不能準(zhǔn)確地反映腫瘤的生長(zhǎng)情況，而腫瘤體積的測(cè)量不僅能更好地評(píng)價(jià)腫瘤的生長(zhǎng)情況，還能反映腫瘤的預(yù)后[15]。體積已被作為一種研究的方法，用于對(duì)腫瘤的體積與分期及預(yù)后等的相關(guān)性的研究，Nougaret等[16]通過對(duì)58例直腸癌病例研究發(fā)現(xiàn)腫瘤體積減小為一獨(dú)立的預(yù)后參數(shù)，直腸癌體積的測(cè)量為直腸癌預(yù)后提供一項(xiàng)可靠的指標(biāo)，可預(yù)測(cè)腫瘤病人無瘤存活情況和腫瘤消退分級(jí)。Guo等[17]對(duì)腫瘤體積與鼻咽癌T分期的相關(guān)性進(jìn)行研究，認(rèn)為鼻咽癌體積的測(cè)量能顯著提高T分期預(yù)測(cè)預(yù)后的能力。但直腸癌腫瘤體積與T分期之間的相關(guān)性研究較少，本研究通過對(duì)90例直腸癌患者腫瘤體積與其T分期的相關(guān)性進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤的體積與T分期之間具有良好的相關(guān)性(r=0.657)，可以認(rèn)為腫瘤體積可以作為判斷直腸癌T分期的一項(xiàng)指標(biāo)。腫瘤體積越大，分期越高，且不同分期之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與胡有強(qiáng)等[18]的研究結(jié)果一致，但相鄰T分期之間有重疊，提示單純依靠腫瘤體積作為診斷T分期的標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)造成一定的偏差。

本研究存在的不足：首先，本研究T1期較少，可能對(duì)結(jié)果造成偏倚；其次，本次研究未納入對(duì)淋巴結(jié)的研究；最后，直腸內(nèi)的氣體可能會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，可能會(huì)影響診斷的結(jié)果。

綜上所述，小視野T2WI能在術(shù)前進(jìn)行較準(zhǔn)確的分期，對(duì)直腸癌術(shù)前腫瘤T分期的評(píng)估及治療方案的制訂具有一定的潛在的應(yīng)用價(jià)值，腫瘤體積的測(cè)量也可以作為直腸癌術(shù)前T分期的一項(xiàng)指標(biāo)，能為直腸癌患者個(gè)體化治療方案的選擇提供更多的信息支持。

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