一次性使用弧型切割吻合器治療直腸息肉的臨床觀察

林梅，韓旭

（北京市二龍路醫院，北京100120）

一次性使用弧型切割吻合器治療直腸息肉的臨床觀察

林梅，韓旭

（北京市二龍路醫院，北京100120）

目的探討一次性使用弧型切割吻合器在直腸息肉治療中的應用價值。方法將66例患有直腸息肉的患者隨機分為觀察組（34例）與對照組（32例），觀察組采用一次性使用弧型切割吻合器治療，對照組采用局部切除術治療，比較兩組療效、術后疼痛評分、手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間及術后6個月復發情況。結果觀察組和對照組的有效率均為100％。與對照組比較，觀察組術中出血量較少，術后疼痛輕，手術時間及住院時間較短（P＜0.05）。觀察組術后便血、便秘、肛緣水腫、尿潴留、肛門狹窄等并發癥發生率較低（11.8％），與對照組比較（34.4％），差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后隨訪6個月，均未發現復發、轉移。結論一次性使用弧型切割吻合器治療直腸息肉療效滿意，具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優點。

直腸息肉；弧形切割吻合器；臨床觀察

直腸息肉是直腸黏膜上的贅生物，其腺瘤性息肉容易產生惡變，也是轉變為直腸癌的危險因素[1]。直腸息肉癌變率隨息肉增大而增加，一旦發現應立即進行治療，能減少及避免其轉變為直腸癌等嚴重后果[2]。為探討有效的治療方法，近兩年來本院采用一次性使用弧型切割吻合器治療直腸息肉，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月-2015年6月本院收治的66例直腸息肉患者，臨床表現為大便次數增多、便血，部分患者有肛門墜脹感。66例患者隨機分為觀察組（34例）和對照組（32例）。觀察組男性18例，女性16例；年齡20～70歲，平均（50.83±14.93）歲；息肉直徑為0.5～2.7 cm，平均（1.44±0.84）cm。16例患者息肉距肛緣5～6 cm，14例患者息肉距肛緣4～5 cm，4例患者息肉位于齒狀線處；其中8例患者息肉惡變，5例息肉距肛緣5～6 cm，3例息肉距肛緣4～5 cm；惡變息肉患者中4例系有蒂型，4例為廣基型。對照組男性15例，女性17例，年齡22～71歲，平均（46.75±15.83）歲；息肉直徑為0.4～2.6 cm，平均（1.39±0.79）cm。17例患者息肉距肛緣5～6 cm，13例患者息肉距肛緣4～5 cm，2例患者息肉位于齒狀線處；其中5例患者息肉惡變，3例息肉距肛緣5～6 cm，1例息肉距肛緣4～5 cm，1例息肉位于齒狀線處；惡變息肉患者中2例系有蒂型，3例為廣基型。兩組患者性別、年齡、病情，具有可比性。

1.2 納入標準

所有患者術前行常規直腸指檢，并行硬性直乙鏡檢查明確直腸病變距肛緣的距離、大小和以鐘點形式記錄的位置，并取活檢明確病變性質。術前常規行直腸腔內超聲檢查（endorectal ultrasound，ERUS）評估腫瘤浸潤腸壁的深度。納入標準：①距肛緣2.5～6 cm的各種直腸息肉樣腫物；②息肉直徑≤3 cm；③高～中分化，活動度較大，低復發危險的早期直腸癌（T1期）；④腫物基底經ERUS評估局限于直腸黏膜和黏膜下層。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組采用局部切除術。骶管阻滯麻醉成功后，患者確定科學的體位基于術前檢查確定腫瘤位置（息肉位于直腸前、左、后位選擇左側臥位，息肉位于右側位則選擇折刀位）。對患者采用常規擴肛，目視息肉全貌，將息肉及息肉周圍黏膜、黏膜下層，以及部分肌層完整切除，使切緣與息肉的距離≥0.5 cm，使用可吸收縫線縫合腸壁的缺損。

1.3.2 觀察組采用一次性使用弧型切割吻合器（常州華森醫療器械有限公司）經肛門行息肉切除術。骶管阻滯麻醉成功后，基于術前檢查確定的腫瘤位置為患者確定科學的體位（息肉位于直腸前、左、后位選擇左側臥位，息肉位于右側位則選擇折刀位）。對患者采用常規擴肛，目視息肉全貌，用組織鉗夾住息肉蒂部向外牽拉，于直腸息肉基底部距息肉邊緣≥0.5 cm八字縫合2～3針，收緊并提起牽拉線，將息肉基底部及周圍組織牽入并擊發吻合器，如有出血則縫合止血。見圖1、2。

圖1 置入擴肛器充分暴露息肉

圖2 置入吻合器牽拉切除息肉

1.3.3 術后處理患者術后不常規使用鎮痛劑，麻醉恢復后即鼓勵其早期下床活動。術后第1天開始進少量流質食物，然后逐漸過渡到正常飲食。如無并發癥，腸道功能恢復后即可出院。出院后定期在專科門診隨診。

1.4 觀察指標及評估方法

療效判定標準參照文獻[3]。患者疼痛減輕，便后無出血，能夠正常進食，排便即可出院。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）對患者術后12、24和48 h肛門疼痛進行評估。比較兩組療效、術后疼痛評分、手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間及術后6個月復發情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組與對照組術后均癥狀減輕或消失，術后病理提示，腫物切緣干凈，腫塊切除完全。兩組治愈率均為100％。

2.2 兩組術后VAS評分比較

比較觀察組與對照組術后12、24和48 h疼痛視覺模擬評分比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組各時段疼痛視覺模擬評分低于對照組，見表1。

2.3 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較

結果顯示，觀察組的手術時間、術中出血量，住院時間與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組手術時間、術中出血量較少，住院時間縮短。見表2。

2.4 兩組術后并發癥比較

觀察組術后便血、便秘、肛緣水腫、尿潴留及肛門狹窄的并發癥例數均少于對照組。觀察組術后并發癥總發生率為11.8％，而對照組為34.4％，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 隨訪結果

兩組全部患者隨訪至術后6個月，未發現息肉復發或轉移，且隨訪中未發現控便和排便功能障礙。

表1 兩組術后VAS評分比較（x±s）

表2 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較（x±s）

表3 兩組術后并發癥情況比較

3 討論

直腸息肉包括炎性息肉、增生性息肉、腺瘤、錯構瘤等多種類型，患者多有便血，可伴有黏液或有肛門墜脹感。大多數直腸癌起源于腺瘤樣息肉，通過腺瘤-腺癌序列發生癌變。直腸息肉的治療有以下幾種方法：①內鏡下黏膜切除術：治療腸道內帶蒂息肉可獲得滿意效果，但對廣基扁平病變，內鏡下黏膜切除術，則難以實現整塊完整切除[3]。②經肛門內鏡下顯微手術：該術式具有損傷小，手術精確，術后并發癥及腫瘤復發率低等優點[4]，但由于經肛門內鏡下顯微手術的有效手術距離為距肛緣4～20 cm[5-6]，所以不能應用于更低位直腸息肉的切除，且該方法手術時間長，設備價格昂貴，技術要求高，尚未廣泛應用于臨床。③經骶尾部途徑（即Kraske手術）：由于該法不切斷肛門外括約肌，術野顯露較差，手術操作較為困難。術后易并發直腸皮膚瘺和傷口感染，目前已很少采用。④經括約肌途徑（即Mason手術）：該手術最早是由BEVAN[7]首創，由于該手術在操作時需要切斷全部肛門內、外括約肌，有術后發生肛門失禁風險。需要在術中正確掌握肛門括約肌的切斷和修復方法，避免傷口感染等，難度相對較高。因此該手術也未能被國內外廣泛應用。⑤經肛門局部切除：特點是損傷小，并發癥發生率低，且可以用于早期低位直腸癌的治療，臨床應用較為廣泛[8-9]。但由于肛區解剖結構的特殊性，局部切除術需手工切除息肉并縫合腸壁切口，難度較大。筆者使用一次性使用弧型切割吻合器治療直腸息肉，療效滿意。與傳統的局部切除術相比，手術時間及住院時間縮短，術中出血量少，患者術后便血、便秘、肛緣水腫、尿潴留、肛門狹窄等并發癥發生率較少。

一次性使用弧型切割吻合器，是一種能夠多次擊發，單個患者使用的器械，其弧形吻切組件有3排交叉的鈦釘，在第1排與第2排鈦釘之間有弧形手術刀，能在組織上釘入3排互相交錯排列的縫釘，并同時以弧形手術刀將縫釘線之間的組織進行離斷的器械，即是一種同時進行縫合和切割的器械。一次性使用弧型切割吻合器的設計符合人體的解剖特點，其抵釘座的直徑為3.0 cm，能夠伸入肛門直腸腔內操作。國外學者應用弧形吻合器進行經肛吻合器直腸切除術治療出口梗阻性便秘，認為弧形吻合器較使用兩把痔上黏膜環切術吻合器，更易調整組織位置，更易調節冗長直腸的切除長度和深度[10-12]。并認為該方法安全、有效，患者的術后生存質量和排便功能均有效改善和提高。有國內學者應用弧形吻合器治療直腸內套疊、孤立性直腸黏膜脫垂、環狀痔等疾病，感覺手術操作較使用雙管型吻合器更為簡便，術野暴露更好[13]。筆者認為，采用一次性弧型切割吻合器治療直腸息肉，能夠同時進行切割和縫合，所以縮短手術時間，有效的控制術中的出血。而手術時間的縮短，則減少手術器械對肛門組織的牽拉及損傷，所以觀察組患者術后并發癥發生率低，恢復快，住院時間較短。

筆者體會，一次性弧型切割吻合器切除直腸息肉需注意以下幾點：①息肉距肛緣的距離為2.5～6.0 cm為宜，位置過高會導致術野不清，難于操作，息肉切除不完全。②一次性弧型切割吻合器切除的有效深度可達直腸肌層，所以術前需做直腸腔內彩超檢查，明確息肉侵犯深度，局限在直腸黏膜層或黏膜下層為宜。③息肉的直徑應≤3.0cm，否則息肉完全帶入釘倉難度大，不能完全切除。④術者應為高年資手術醫師，經過嚴格的肛腸科手術訓練。綜上所述，筆者認為采用一次性弧型切割吻合器治療直腸息肉安全、有效、創傷小、恢復快、并發癥發生率低，值得臨床推廣。

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（童穎丹 編輯）

Clinical observation of disposable curved cutter stapler in treatment of rectal polyps

Mei Lin,Xu Han
(Beijing Erlonglu Hospital,Beijing 100120,China)

ObjectiveTo investigate the application value of disposable curved cutter stapler in the treatment of rectal polyps.MethodsSixty-six patients with rectal polyps were randomly divided into experimental group and control group.The 32 cases in the experimental group were treated with disposable curved cutter stapler,while the 34 cases in the control group were treated with local excision.The two groups were compared in efficacy,postoperative pain score,operative time,intraoperative blood loss,postoperative complications,hospitalization time and recurrence 6 months after surgery.ResultsThe effective rate of the observation group and the control group was 100％.Compared with the control group,the observation group had less bleeding,milder postoperative pain,shorter operative time and hospital stay(P＜0.01).The incidences of postoperative hematochezia,constipation,anal edema,urinary retention,anal stenosis and other complications in the observation group were lower than those in the control group(11.8％vs 34.4％,P＜0.05).After 6-month follow-up,there was no recurrence or metastasis in either group.ConclusionsDisposable arc cutting stapler has satisfactory curative effect in the treatment of rectal polyps with little trauma,quick recovery,low complication rate.

rectal polyps;curved cutter stapler;clinical observation

R657.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.023

1005-8982（2017）01-0111-04

2016-01-25