聯(lián)合經(jīng)會陰與經(jīng)直腸腔內(nèi)高頻多普勒超聲診斷肛周感染性病變

黃建，王鋒潤，肖善榕

增城區(qū)荔城街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超聲科，廣東廣州511300

聯(lián)合經(jīng)會陰與經(jīng)直腸腔內(nèi)高頻多普勒超聲診斷肛周感染性病變

黃建，王鋒潤，肖善榕

增城區(qū)荔城街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超聲科，廣東廣州511300

目的探討聯(lián)合經(jīng)會陰及經(jīng)直腸腔內(nèi)高頻多普勒超聲對肛周感染性病變的價值。方法55例肛周感染性病變患者（包括49例肛周膿腫及6例肛瘺患者）先行經(jīng)會陰超聲檢查，后聯(lián)合經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，使用高頻彩色多普勒探頭，觀察病灶位置、毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系及超聲特征，并將超聲檢查結(jié)果與臨床及手術(shù)結(jié)果對照。結(jié)果經(jīng)會陰超聲確診肛周膿腫48例，肛瘺4例，聯(lián)合經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲后檢查可多檢出肛周膿腫4例，肛瘺2例，并可對各病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位、Parks分型，清晰顯示病灶超聲特征。結(jié)論聯(lián)合經(jīng)會陰及經(jīng)直腸腔內(nèi)高頻多普勒超聲可清晰顯示肛周感染性病變的解剖定位及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，有效指導(dǎo)臨床治療。

胰超聲波檢查法；肛周感染；直腸

肛周感染性疾病主要包括肛周膿腫和肛瘺，隨著超聲高頻技術(shù)迅速發(fā)展，超聲診斷逐步應(yīng)用于肛周感染性病變的診斷，并成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)［1］。目前，關(guān)于肛周感染性病變的超聲成像技術(shù)，國內(nèi)報道多基于經(jīng)會陰部成像的研究，該檢查方法雖然可以顯示肛周近體表病灶，但對于高位或者深部膿腫、瘺管等卻顯示不清晰，容易引起誤診或漏診［6］，而聯(lián)合經(jīng)直腸超聲檢查應(yīng)用的報道并不多。本研究擬單用高頻彩超與兩種檢查方法聯(lián)合使用進(jìn)行對比研究，探討不同檢查方法對肛周感染性疾病診斷率的差別，旨在為肛周感染性疾病臨床診斷提供可靠的檢查結(jié)果，為外科手術(shù)提供準(zhǔn)確的術(shù)前定位，為優(yōu)化手術(shù)方案提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2016年5月本院收治55名患者，均經(jīng)手術(shù)或保守治療后隨訪證實為肛周感染性病變，其中男性36名，女性19名，年齡14～64歲，平均為45.4±12.6歲。

1.2 超聲檢查

超聲檢查由1～2名具有豐富臨床經(jīng)驗的中級或以上職稱超聲科醫(yī)師執(zhí)行。采用PHILIPS公司ENVISOR超聲檢查儀或TOSHIBA公司SSA-550A超聲檢查儀檢查，配備高頻彩色多普勒探頭，頻率7～10 MHz，直腸腔內(nèi)端式探頭，頻率4～8 MHz。患者檢查前排空大便，適度充盈膀胱。經(jīng)會陰超聲檢查時取截石位，采用高頻多普勒探頭，將探頭縱行放置于會陰部，向前、后、左、右方向掃描整個會陰及肛周區(qū)域，以盆腔結(jié)構(gòu)如恥骨聯(lián)合、膀胱、前列腺或陰道、直腸等作為病變的定位標(biāo)志。TRUS檢查時取左側(cè)臥位，雙膝彎曲，采用直腸腔內(nèi)端式探頭，探頭上套上安全套，再在其表面涂上耦合劑輕輕放入肛門內(nèi)，緩慢轉(zhuǎn)動探頭，沿肛周進(jìn)行縱向、橫向、斜切面全面探查。超聲檢查時，重點(diǎn)探查病灶的解剖位置、回聲、形態(tài)、大小范圍，測量出病灶與體表及深部邊緣與肛管或直腸的距離，進(jìn)一步了解與肛門括約肌的關(guān)系，應(yīng)用彩色多普勒觀察病灶內(nèi)部及周圍軟組織的血流分布情況。一旦診斷為肛周膿腫，即探查有無瘺管形成及測出瘺道的走行、長度等，還要注意有無副瘺管，并按Parks標(biāo)準(zhǔn)［2］對肛瘺進(jìn)行分型，即括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型。所有患者均進(jìn)行門診隨診或電話追蹤，手術(shù)患者均由本院或掛鉤的上級醫(yī)院治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

55名患者確診為肛周感染性疾病，包括49例單純性肛周膿腫，即肛旁膿腫28例，坐骨肛管間隙膿腫12例，骨盆直腸間隙膿腫4例，高位肌間膿腫5例，膿腫合并肛瘺6例；肛瘺按Parks分型，肛管括約肌間型4例，經(jīng)肛管括約肌型2例，其中復(fù)雜性肛瘺2例。

2.2 肛周膿腫結(jié)果

由經(jīng)會陰高頻超聲診斷病灶44例，檢出率為87.3％，其中4例膿腫因膿腫較小，位置較深而無法獲得清晰超聲圖像，但周圍血流信號明顯增多提示了診斷。未能明確診斷的病灶5例，分別為骨盆直腸間隙膿腫3例，高位肌間膿腫2例。聯(lián)合直腸腔內(nèi)超聲檢查后，確定病灶為48例，檢出率為98.2％，比單一由經(jīng)會陰超聲確定病灶多4例，即骨盆直腸間隙膿腫2例，與高位肌間膿腫2例，1例骨盆直腸間隙膿腫在聯(lián)合經(jīng)會陰高頻彩超及直腸腔內(nèi)超聲仍無法診斷，最后經(jīng)手術(shù)病理確診。

2.3 肛瘺情況

由經(jīng)會陰高頻超聲確定瘺管及內(nèi)口者3例，僅見瘺管而內(nèi)口顯示不清者1例，檢出率為66.7％；聯(lián)合經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查后可檢查出所有肛瘺病灶，比單一由經(jīng)會陰超聲檢查多2例，均可清晰顯示瘺管內(nèi)口及走行，其中1例復(fù)雜性肛瘺術(shù)前超聲檢查無法顯示副管。與手術(shù)結(jié)果對照，其Parks分型符合率為100％。

2.4 超聲表現(xiàn)

肛周膿腫在不同時期有不同的超聲表現(xiàn)，膿腫未液化患者3例，表現(xiàn)為肛周皮下組織層次不清，可見不規(guī)則低回聲區(qū)，回聲信號不均勻，形態(tài)不規(guī)則，未見明顯包膜，多普勒顯像可見病灶血流信號增多；急性膿腫患者39例，呈低-無回聲改變，可見囊性液化壞死區(qū)，暗區(qū)內(nèi)可見密集光點(diǎn)及絮狀斑塊回聲，包膜較完整，囊壁厚薄不均，內(nèi)壁光滑，外壁與周圍組織邊界不清，彩色多普勒顯像可見膿腫中央壞死部分無血流信號顯示，外周部分可見較多血流信號（圖1）；慢性膿腫患者7例，膿腫內(nèi)部呈混合性回聲改變，形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚薄不均，部分可見高回聲鈣化斑，其中1例病灶內(nèi)可見氣體強(qiáng)回聲；肛瘺表現(xiàn)為開口于肛管變，1例患者瘺管內(nèi)可見氣體，肛管內(nèi)外括約完整性中斷（圖2）。

3 討論

肛周感染性疾病是臨床上的常見病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肛周紅腫、疼痛或流膿等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，膿腫難以自愈，反復(fù)發(fā)作可遷延為慢性膿腫，大部分病灶需要切開引流或瘺管修補(bǔ)手術(shù)，因其病理形態(tài)多樣性及肛周解剖的復(fù)雜性［2］需要可靠的術(shù)前影像檢查輔助制訂合理的治療方案。本研究先使用經(jīng)會陰高頻彩超聲進(jìn)行檢查，該檢查對淺表病變敏感度高，28例肛旁膿腫均能確診并清晰顯示，但漏診骨盆直腸間隙膿腫3例，高位肌間膿腫2例，說明其對位置較高的膿腫觀察欠佳，需要聯(lián)合經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查確診。另外，在瘺管的診斷方面，經(jīng)會陰超聲漏診2例，對1例肛瘺內(nèi)口的顯示較差，難以確定解剖位置。聯(lián)合使用兩種技術(shù)后，所有6例肛瘺病灶都能清晰顯示其內(nèi)口、走行、括約肌受累程度。由于超聲對氣體和液體敏感，微量游離氣體及少量積液即可以靈敏地顯示，用于探查感染性病變的液性壞死區(qū)，膿腔或瘺管內(nèi)氣體，其檢出率也非常高［3-4］。膿腫與肛門括約肌的關(guān)系是肛瘺Parks分型的主要依據(jù)，超聲檢查可清晰顯示肛門括約肌，準(zhǔn)確進(jìn)行Parks分型，并評估肌肉受累的程度［5］。內(nèi)口的位置也是術(shù)前評估的重要內(nèi)容，需要根據(jù)內(nèi)口位置選擇合適的手術(shù)方式，超聲顯示內(nèi)口的敏感度為83.9％［6］，其位置的準(zhǔn)確率達(dá)96％左右［7］。

既往臨床醫(yī)生多采用經(jīng)會陰高頻彩超檢查肛周感染性病變，因其對淺表的膿腫或瘺管敏感性高，其大視野有利于觀察病灶與周圍的毗鄰器官關(guān)系，且該檢查方法是一種非介入性操作，患者不適的程度較輕、耐受性也好，但缺點(diǎn)是深部膿腫或復(fù)雜的瘺管顯示效果不佳，逐步成為其它影像檢查（如經(jīng)直腸MR）的一種補(bǔ)充手段［8］。近年來，腔內(nèi)超聲技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域由上消化道、胰膽系統(tǒng)，逐漸向下消化道推進(jìn)，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲能避開骨骼、腸管氣體等的干擾，使超聲換能器更接近檢查目標(biāo)，圖像分辨率更高，可以清晰顯示深部及高位感染性病灶的邊界范圍及與前列腺、陰道、子宮等的比鄰關(guān)系。超聲診斷是在病理解剖的基礎(chǔ)上，結(jié)合各組織臟器的聲學(xué)物理性，對聲像圖進(jìn)行綜合分析，彌補(bǔ)了腸鏡及淺表高頻超聲對直腸壁深層及高位病變觀察的局限，可以取得與直腸內(nèi)線圖MR成像類似的效果，無論是端掃式凸陣腔內(nèi)探頭還是旋轉(zhuǎn)式腔內(nèi)探頭均可明確括約肌受累的情況［7,9］。瘺管造影是最早用于檢查肛瘺的方法，診斷肛瘺瘺管的陽性率較高，但難以顯示瘺管與括約肌的關(guān)系，現(xiàn)多作為其它影像學(xué)方法的輔助檢查手段。實際工作中，由于肛周膿腫及肛瘺的分型較為繁雜，肛門直腸周圍膿腫的位置較深，癥狀與肛瘺相似或與肛瘺同時存在，有些瘺管又較為隱蔽，在癥狀或體征不典型的情況下，其它臨床檢查有一定的局限性，特別是在肛瘺急性炎癥期，在無外口的情況下，由于粘膜的炎性反應(yīng)，腸道氣體較多，干擾超聲探查，尤其是瘺管走行迂曲，探頭壓迫瘺管造成假性閉合等使某些病灶遺漏，要多方位探查，確定瘺管的走向及內(nèi)口位置。部分瘺管較復(fù)雜，還需排除有無合并副竇管的可能。如膿腫累及范圍較廣或瘺管位置延伸的深度較大，采用的高頻探頭相對較薄，范圍的測量與病灶的實際大小有一些差距時，本研究會切換低頻探頭對會陰區(qū)所有器官進(jìn)一步觀察，多個角度，多個方向全面篩查，充分顯示深部高位肌間、直腸間隙的病灶，減低漏診率，這對手術(shù)方案的制定尤為關(guān)鍵。而現(xiàn)很多國內(nèi)機(jī)構(gòu)配置高頻三維探頭，不需頻繁轉(zhuǎn)動探頭觀察，運(yùn)動偽影較少，視野角度更全面［10-11］，但需要另外配置新的探頭，價格昂貴，不適合基層醫(yī)院開展。

圖1 經(jīng)會陰及經(jīng)直腸超聲成像可見肛周膿腫

圖2 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲成像可見肛周膿腫并瘺管形成

對盆底病灶的檢查中，可用低頻探頭經(jīng)會陰部進(jìn)行初步探查，因低頻探頭有較強(qiáng)的穿透力及較大的顯示范圍，能在短時間內(nèi)掃查整個盆腔，了解盆腔內(nèi)各臟器的情況，容易顯示病灶與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖，但由于其分辨率低，容易受到脂肪及氣體的影響，在肛周病變的診斷領(lǐng)域，逐漸被高頻探頭所代替；高頻探頭具有分辨率高、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，對膿腫的液化區(qū)域及瘺管的氣體有更高的敏感性，經(jīng)會陰探查時，方便根據(jù)病變部位移動探頭全面觀察病變范圍、深度等，可作為檢查肛周感染性病變的表面及較小膿腫的首選檢查方法，其經(jīng)濟(jì)性、便利性尤其適合于肛周病變的復(fù)查［12］。腔內(nèi)探頭檢查時貼近直腸肛門壁，距離短，不受腸氣、脂肪等影響，對病灶的細(xì)微觀察更具優(yōu)勢［13］。由于肛周感染性病變伴隨著血管增生，利用彩色多普勒血流成像或彩色超聲能量圖顯像技術(shù)，可實時直觀顯示血流分布狀態(tài)，適當(dāng)調(diào)整血流量程和壁濾波，可顯示異常回聲區(qū)的血流信號，間接判斷異常回聲區(qū)的物理性質(zhì)，評估膿腔和瘺管的范圍和炎癥蔓延的途徑、肉芽組織增生的存在與否。在本研究中，其中4例肛周膿腫病灶顯示模糊，行彩色多普勒超聲檢查時可見局部血流增多而診斷病灶。

綜上所述，超聲檢查具有成像清晰、無痛苦、無創(chuàng)傷性，且有診斷迅速、無需增強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合經(jīng)會陰與經(jīng)直腸腔內(nèi)高頻彩超診斷肛周感染性疾病，解剖定位準(zhǔn)確，能清晰顯示直腸肛管周圍炎性病變，有利于病變早期診斷和手術(shù)方案的制定，有效減少肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)，提高病人的生活質(zhì)量，可以作為首選檢查方法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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［5］Subasinghe D,Samarasekera N.Comparison of preoperative

Combination of transperineal with endoanal high-frequency doppler ultrasonography in the diagnosis of perianal infection disease

HUANG Jian,WANG Fengrun,XIAO Shanrong
Department of ultrasound,Zengcheng District Licheng Street Community Health Service Center,Guangzhou 511300,China

Objective To To evaluate the combination of transperineal with endoanal high-frequency doppler ultrasonography for detecting the lesions of perianal infection disease.Methods Fifty-five patients who suffered from perianal infection disease were enrolled in the study,of which includes 49 cases were perianal abscess and 6 cases,fistula-in-ano.The patients underwent transperineal ultrasound examinations with high frequency and doppler probe and,sequentially via endoanal ultrasound.The anatomic location,the adajacent soft-tissue and the ultrasound features of the lesions were evaluated.The efficiency of ultrasound was analyzed according to the operation and clinical diagnosis.Results Forty-eight cases of perianal abscess and 4 cases of fistula-in-ano were detected via the transperineal ultrasonography.Combined the endoanal ultrasonography, additional 4 cases of perianal abscess and 2 cases of fistula-in-ano could be revealed clearly.The combined ultrasonography could show the anatomic locations,classification of Parks,and the relationship with the adjacent soft tissues,as well as its ultrasonography features.Conclusion Combination of transperineal with endoanal ultrasonography with high frequency and doppler technique could well document the perianal infection disease,providing clearly lesion anatomic location and its adjacent soft tissues relationship,which plays an vital role for the treatment of the disease.

ultrasonography;perianal infection;rectum

2016-09-21

縣級市及鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位新技術(shù)新項目推廣應(yīng)用項目

黃建，主治醫(yī)師，E-mail:404343678@qq.com